林詩彬，鄭恩海，楊克豐，王 燕，陳 蝶，吳晶晶，潘相靜

肝硬化是一種常見的慢性肝臟疾病，由不同病因引起，肝臟呈進行性彌漫性改變，病理學(xué)變化表現(xiàn)為肝組織廣泛纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成[1]。代償期肝硬化患者臨床無癥狀或僅有輕微癥狀，但失代償期肝硬化患者臨床表現(xiàn)為肝功能減退和門靜脈高壓癥[2]。在門靜脈高壓的發(fā)展過程中常會導(dǎo)致食管靜脈曲張，在壓力逐漸升高的情況下會使靜脈壁發(fā)生損傷，從而出現(xiàn)破裂出血，具有較高的致死率。如何正確預(yù)防和檢測肝硬化食管靜脈曲張是降低其致死率的研究重點之一。目前，監(jiān)測食管靜脈曲張的主要方法為消化內(nèi)鏡檢查，可對食管靜脈曲張程度進行直接的觀察，但消化內(nèi)鏡檢查屬于侵入性檢查，患者的依從性差，臨床反復(fù)使用的局限性較大[3]。隨著超聲影像學(xué)技術(shù)的逐漸成熟，其可用于預(yù)測各種疾病的發(fā)生和發(fā)展，其中彩色多普勒超聲檢查因其具有無創(chuàng)、操作性強和可提供豐富的血流動力學(xué)信息等優(yōu)點，已逐漸被用于預(yù)測肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險。近年來，國內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)可使用彩色多普勒超聲測量相關(guān)靜脈系統(tǒng)血管內(nèi)徑、血流速度和血流量等預(yù)測食管靜脈曲張程度[4，5]。本研究使用彩色多普勒超聲檢查預(yù)測了肝硬化患者靜脈曲張的發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年7月～2018年5月我院診治的乙型肝炎肝硬化患者75例，男40例，女35例；平均年齡（44.1±3.5）歲。符合慢性乙型肝炎防治指南的診斷標準，排除其他病毒性、脂肪性、酒精性肝炎導(dǎo)致的肝硬化，排除合并嚴重的心肺功能不全、一周內(nèi)使用過影響血流動力學(xué)指標的藥物者、合并血液系統(tǒng)疾患、肝癌、肝性腦病或肝腎綜合癥患者。另選擇同期健康體檢者25例作為對照組，男14例，女11例；年齡35～50歲，平均年齡為（43.6±2.3）歲。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 超聲檢查方法 患者禁食10 h以上，使用武漢醫(yī)捷迅安商貿(mào)有限公司生產(chǎn)的ZONCARE-Q6型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位，常規(guī)掃查肝臟、脾臟二維圖像。經(jīng)右肋緣下縱斜切掃查門靜脈，在劍突下縱斜切掃查胃左靜脈。測量3次，取平均值。

1.3 胃鏡檢查下食管靜脈曲張分級[6]輕度：曲張靜脈呈直線形或略有迂曲，無紅色征；中度：呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，但無紅色征；重度：食管靜脈呈蛇形曲張，有紅色征或食管靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理和分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，率的比較采用x2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組門靜脈血流動力學(xué)指標比較 經(jīng)胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)存在靜脈曲張56例和無靜脈曲張19例。肝硬化患者門經(jīng)血管內(nèi)徑顯著大于，血流速度顯著慢于和血流量顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；靜脈曲張組患者門靜脈血管內(nèi)徑顯著大于和血流速度顯著慢于無靜脈曲張組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.2 不同程度食管靜脈曲張患者門靜脈血流動力學(xué)指標比較 重度靜脈曲張患者門靜脈血管內(nèi)徑、血流量和血流速度與輕度組比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

2.3 不同食管靜脈曲張程度患者胃左靜脈血流方向比較 無靜脈曲張患者均為向肝型血流，而重度靜脈曲張患者均為離肝血流（表3）。

2.4 以門靜脈血流量診斷肝硬化患者食管靜脈曲張的價值 以門靜脈血流量為1000 ml/min為截斷點，其判斷食管靜脈曲張的敏感性為78.6%，特異性為79.0%，陽性預(yù)測值為91.7%，陰性預(yù)測值為55.6%（表4）。

表1 各組人群門靜脈血流動力學(xué)指標（±s）比較

表1 各組人群門靜脈血流動力學(xué)指標（±s）比較

與對照組比，①P＜0.05；與無靜脈曲張組比，②P＜0.05

例數(shù) 血管內(nèi)徑（mm） 血流速度（cm/s） 血流量（mL/min）靜脈曲張 56 14.7±3.2①② 9.3±2.1①② 1054.3±336.8①②無靜脈曲張 19 12.1±3.2① 13.6±2.7① 921.6±327.5①對照組 25 10.9±3.0 17.7±2.4 832.5±234.1

表2 不同程度食管靜脈曲張患者門靜脈血流動力學(xué)指標（±s）比較

表2 不同程度食管靜脈曲張患者門靜脈血流動力學(xué)指標（±s）比較

與輕度組比，①P＜0.05

例數(shù) 血管內(nèi)徑（mm） 血流速度（cm/s） 血流量（mL/min）輕度 19 14.1±2.3 10.3±2.6 903.7±326.8中度 20 14.3±2.4 9.1±2.2 937.6±324.9重度 17 14.9±2.6① 8.7±2.0① 1113.5±314.2①

表3 不同人群胃左靜脈血流方向（%）比較

表4 門靜脈血流動力學(xué)指標診斷食管靜脈曲張（n）的價值

3 討論

肝硬化是一種可由一種或多種原因引起的肝臟彌漫性、慢性進行性疾病，可累及全身多個臟器[7]。全世界每年約有200萬人死于肝病，其中100萬人死于肝硬化并發(fā)癥，100萬人死于病毒性肝炎和肝細胞癌。目前，肝硬化是全球第11大最常見的死亡原因，是導(dǎo)致殘疾和死亡的前20位原因之一[8，9]。引起肝硬化的因素有許多，例如病毒感染、慢性酒精中毒、脂肪性肝炎、膽汁淤積等。在西方國家肝硬化患者中，大部分以酒精性為主，而在我國引起肝硬化的主要原因多為病毒性肝炎為主。HBV感染后，使大量的肝細胞受損，產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)，活化肝星狀細胞，致使細胞外基質(zhì)逐漸積累，最后形成肝纖維化，導(dǎo)致病理性改變。在肝硬化發(fā)展后期，常存在的主要并發(fā)癥為門靜脈高壓癥，其主要表現(xiàn)為靜脈曲張、脾腫大和腹水[10，11]。食管靜脈曲張在肝硬化患者中的發(fā)生率較高。若不及時進行治療，食管靜脈曲張程度會逐漸加重，最終發(fā)展成為嚴重的食管靜脈曲張并有破裂出血的風(fēng)險[12]。食管靜脈曲張是由于各種原因所導(dǎo)致的門靜脈壓力上升、門靜脈的血液流動阻力增大而形成的門體側(cè)支循環(huán)，門脈高壓是食管靜脈曲張發(fā)展的主要決定因素，門靜脈內(nèi)血管阻力的增加和高動力循環(huán)導(dǎo)致門靜脈血流增加，從而促進門靜脈高壓癥的發(fā)生和發(fā)展[13]。目前，消化內(nèi)鏡檢查依然是消化道檢查最為直接和準確的方法，可有效觀察器官組織病變，但其作為侵入性檢查的一種，患者對其依從性較低[14]。

早有研究證實，彩色多普勒超聲評價食管靜脈曲張是一種有效、迅速和廉價的方法，其所檢出的相關(guān)指標對預(yù)測食管靜脈曲張具有一定的價值，但肝靜脈波形壓力變化、肝靜脈減震指數(shù)和脾門指數(shù)等對預(yù)測食管靜脈曲張的發(fā)生并無價值[15，16]。門靜脈血流動力學(xué)指標可用于預(yù)測肝硬化的發(fā)生[17]。以食管胃十二指腸鏡檢查為金標準，使用彩色多普勒超聲檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)彩色多普勒超聲檢查預(yù)測肝硬化患者食管靜脈曲張具有高度的敏感性，可避免上消化道鏡檢查，成為有價值的無創(chuàng)性檢查方法[18]。研究者最后補充說明，仍需要更多的彩色多普勒超聲檢查參數(shù)作為診斷指標，以建立具有更好預(yù)測價值的診斷體系。

在本研究中，我們通過對食管靜脈曲張患者進行彩色多普勒超聲檢查，對超聲所得門靜脈血流動力學(xué)指標進行對比分析發(fā)現(xiàn)，靜脈曲張組門靜脈血管內(nèi)徑和血流量大于無靜脈曲張組，血流速度慢于無靜脈曲張組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。重度食管靜脈曲張組患者血管內(nèi)徑和血流量大于輕度組，血流速度低于輕度組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。胃左靜脈在肝硬化的發(fā)生過程中，其血流方向可受門靜脈壓和食管靜脈曲張的影響而演變成離肝血流。本研究中無靜脈曲張組患者胃左靜脈血流方向均為向肝性，而靜脈曲張組患者離肝血流發(fā)生率為80.4%，提示應(yīng)用超聲檢測胃左靜脈血流方向有助于預(yù)測肝硬化患者食管靜脈曲張的發(fā)生情況。

有研究[19]采用彩色多普勒超聲檢查指標計算相關(guān)門靜脈指數(shù)，包括肝充血指數(shù)、門靜脈直徑和門靜脈流速。以食管胃十二指腸鏡檢查為金標準，計算其敏感性、特異性和預(yù)測值，結(jié)果得出肝充血指數(shù)、門靜脈直徑和門靜脈流速三項指標與食管靜脈曲張具有相關(guān)性且有統(tǒng)計學(xué)意義，門靜脈流速檢測判斷食管靜脈曲張的靈敏度為84%，陽性預(yù)測值為76%。本研究以門靜脈血流量等于1000 ml/min為截斷點，其預(yù)測肝硬化患者存在食管靜脈曲張發(fā)生的靈敏度為78.6%，特異度為79.0%，陽性預(yù)測值為91.7%，陰性預(yù)測值為55.6%，與上述研究結(jié)果相類似，提示著在沒有食管胃十二指腸鏡檢查或者存在禁忌證而未行檢查的情況下，使用彩色多普勒超聲檢測門靜脈血流動力學(xué)指標可作為一項無創(chuàng)參數(shù)來預(yù)測食管靜脈曲張情況的發(fā)生。

食管胃十二指腸鏡仍然是診斷和評估食管靜脈曲張的金標準。本研究所使用的彩色多普勒超聲檢查所得出的非侵入性指標均未達到與食管胃十二指腸鏡檢查相同的診斷水平，某些參數(shù)，例如門靜脈血流動力學(xué)指標似乎可提示食管靜脈曲張的存在，但結(jié)果依舊需要進一步證實。在以后的研究中，可選取其他標志物進行評估，未來的研究方向可能是對復(fù)雜預(yù)測法的開發(fā)和實施，其中包括更多標記物的使用等[20]。

綜上所述，彩色多普勒超聲檢測門靜脈血流動力學(xué)指標對肝硬化患者是否存在食管靜脈曲張具有一定的預(yù)測價值，以門靜脈血流量為1000 ml/min為截斷點，對于預(yù)測食管靜脈曲張的敏感性和特異性均較高，而檢測胃左靜脈血流方向也能提示肝硬化患者存在食管靜脈曲張風(fēng)險的程度。