巴正武,栗海龍
目前,臨床評(píng)估肝硬化程度的方法一般采用Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1,2],但研究發(fā)現(xiàn)該評(píng)估方法涉及多項(xiàng)不同的指標(biāo),影響因素多,臨床應(yīng)用較不方便[3,4]。多層螺旋CT門(mén)靜脈成像(multi-slice spiral CT portography,MSCTP)是目前頗受認(rèn)可的能顯示門(mén)靜脈系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的檢查方法,具有定位準(zhǔn)確、成像清晰、直觀逼真等優(yōu)點(diǎn)。相關(guān)研究表明,應(yīng)用MSCTP技術(shù)對(duì)肝硬化病情進(jìn)行評(píng)估可能具有重要的臨床意義[5]。本研究檢測(cè)了163例肝硬化患者M(jìn)SCTP的變化,旨在進(jìn)一步探討其對(duì)肝硬化患者肝功能分級(jí)和預(yù)后評(píng)價(jià)的價(jià)值,以期為臨床應(yīng)用提供參考?,F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。
1.1 一般資料 2015年8月~2017年9月本院收治的肝硬化患者62例,男39例,女23例;年齡31~77歲,平均年齡為(58.6±9.4)歲。經(jīng)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查等符合肝硬化的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),其中乙型肝炎肝硬化32例,丙型肝炎肝硬化15例,酒精性肝硬化10例,原發(fā)性膽汁性肝硬化2例,自身免疫性肝炎肝硬化3例;Child-Pugh A級(jí)28例,B級(jí)22例,C級(jí)12例。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)血液系統(tǒng)疾?。唬?)心、腎功能障礙;(3)合并惡性腫瘤;(4)有肝硬化手術(shù)治療史;(5)碘劑過(guò)敏;(6)近1個(gè)月有應(yīng)用降門(mén)靜脈壓藥物或利尿劑史。另選擇同期行MSCTP檢查的62例健康者作為對(duì)照組,男37例,女25例;年齡30~75歲,平均年齡(57.7±9.1)歲。兩組性別和年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 檢查方法 使用德國(guó)西門(mén)子Somatom Sensation 64層螺旋CT掃描儀。設(shè)定參數(shù):管電流250 mA,管電壓120 kV,層厚5 mm,螺距0.983。掃描范圍為自膈頂至肝臟和胰腺下緣,實(shí)施屏氣掃描。檢查前,患者禁食6~8 h。掃描前0.5 h,給予溫開(kāi)水300~500 ml口服,充盈胃腸道。行常規(guī)平掃后,實(shí)施增強(qiáng)掃描。給予造影劑碘海醇(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20103635,批號(hào):14062061)80~100 ml,以3.0 ml/s流速靜脈注射,行三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描:即肝動(dòng)脈期(20~30 s)、門(mén)靜脈期(50~60 s,肝硬化患者延遲 5~8 s)、平衡期(120~180 s)。采集門(mén)靜脈期原始圖像行后處理,由兩名放射科醫(yī)師觀察圖像并測(cè)量,取結(jié)果之均值。測(cè)量指標(biāo)包括:(1)脾靜脈(splenic vein,SPV)、肝內(nèi)門(mén)靜脈左支(intra-hepatic left portal vein,IHLPV)、門(mén)靜脈主干(main portal vein,MPV)、肝內(nèi)門(mén)靜脈右支(in-tra-hepatic right portal vein,IHRPV)直徑。在顯示門(mén)脈高壓導(dǎo)致的側(cè)支循環(huán)方面,測(cè)量胃左靜脈(left gastric vein,LGV)直徑,計(jì)數(shù)食管下段靜脈曲張斷面數(shù)。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以(%)表示,采用x2檢驗(yàn);計(jì)量資料以(±s)表示,采用 t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 典型病例MSCTP表現(xiàn) 見(jiàn)圖1。
圖1 肝硬化患者M(jìn)SCTP成像表現(xiàn)
2.2 兩組門(mén)、脾靜脈直徑比較 肝硬化患者SPV、IHLPV、MPV和IHRPV直徑均顯著大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表1)。
2.3 不同肝功能分級(jí)患者門(mén)脾靜脈直徑比較 隨著Child-Pugh分級(jí)變差,SPV、IHLPV、MPV 和 IHRPV直徑逐漸增大,各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。
2.4 不同肝功能分級(jí)患者側(cè)支循環(huán)指標(biāo)比較 Child-Pugh B級(jí)和C級(jí)患者LGV直徑和食管下段靜脈曲張斷面數(shù)顯著大于或多于Child-Pugh A級(jí)患者(P<0.05,表3)。
表1 兩組門(mén)脾靜脈直徑(mm,±s)比較
表1 兩組門(mén)脾靜脈直徑(mm,±s)比較
例數(shù) SPV IHLPV MPV IHRPV對(duì)照組 62 8.9±1.7 9.7±2.3 11.2±2.9 9.5±2.5肝硬化 62 14.4±3.6 13.5±3.1 17.9±4.2 13.8±3.9 t值 - 10.878 7.752 10.336 7.309 P 值 - <0.001 <0.001 <0.001 <0.001
表2 不同肝功能分級(jí)患者門(mén)脾靜脈直徑(mm,±s)比較
與 A 級(jí)比,①P<0.05;與 B 級(jí)比,②P<0.05
Child-Pugh分級(jí) 例數(shù) SPV IHLPV MPV IHRPV A 級(jí) 28 13.2±2.7 12.1±3.2 16.4±4.6 12.3±3.3 B級(jí) 22 15.1±3.5① 14.3±3.7① 18.5±4.8① 14.7±3.6①C級(jí) 12 16.3±4.1①② 15.8±4.3①② 20.8±5.1①② 16.1±4.7①②
表3 不同肝功能分級(jí)患者側(cè)支循環(huán)指標(biāo)(±s)比較
表3 不同肝功能分級(jí)患者側(cè)支循環(huán)指標(biāo)(±s)比較
與A級(jí)比,①P<0.05
Child-Pugh分級(jí) 例數(shù) LGV(mm) 食管靜脈曲張斷面數(shù)(個(gè))A級(jí) 28 6.4±1.5 3.8±1.1 B級(jí) 22 9.1±2.2① 7.4±1.6①C級(jí) 12 9.7±2.6① 7.7±1.8①
MSCTP具有無(wú)創(chuàng)、操作便捷等特點(diǎn),且成像速度快、分具有辨率高等優(yōu)勢(shì),可準(zhǔn)確地顯示門(mén)靜脈系統(tǒng)及其側(cè)支循環(huán)情況[6-9]。已有研究表明,應(yīng)用MSCTP可完整、清晰地顯示門(mén)靜脈全貌,對(duì)肝硬化及其門(mén)靜脈高壓程度的評(píng)價(jià)意義重大[10,11]。本研究發(fā)現(xiàn) 肝硬化患者SPV、IHLPV、MPV和 IHRPV直徑均顯著大于健康人,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與有關(guān)研究結(jié)果[12,13]相似,提示MSCTP檢查可顯著區(qū)分肝硬化患者與健康人門(mén)靜脈系統(tǒng)的變化。
肝硬化患者的肝臟正常結(jié)構(gòu)被破壞,門(mén)靜脈系統(tǒng)受壓,進(jìn)而造成門(mén)靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)的異常改變,而血流回流受阻可減慢其流速,促使血管擴(kuò)張,造成脾和門(mén)靜脈血流增大,導(dǎo)致門(mén)靜脈系統(tǒng)血管直徑顯著增寬,并可增加血管壓力,促進(jìn)門(mén)體側(cè)支循環(huán)的形成。門(mén)體側(cè)支循環(huán)形成后又可增加門(mén)靜脈血流量,不一定能減輕門(mén)靜脈高壓,反而促進(jìn)食管胃底靜脈曲張的形成[14-16],曲張靜脈壓力超過(guò)血管管壁彈性限度時(shí),即可造成食管胃底靜脈曲張破裂出血。LGV是食管靜脈曲張供血的主要血管,通過(guò)MSCTP檢查,不僅可清晰地顯現(xiàn)增寬的MPV、SPV等,而且能夠顯現(xiàn)增寬的LGV和食管旁靜脈。
有關(guān)研究認(rèn)為,采用MSCTP檢查測(cè)量門(mén)靜脈直徑對(duì)肝硬化患者肝臟功能受損的嚴(yán)重程度及其門(mén)靜脈高壓情況可能具有預(yù)測(cè)價(jià)值[17,18]。另有資料顯示,觀察肝硬化患者SPV、IHLPV等門(mén)靜脈直徑可能有利于直觀地評(píng)估肝硬化程度[19]。本研究數(shù)據(jù)顯示,Child-Pugh C 級(jí)患者 SPV、IHLPV、MPV 和IHRPV直徑顯著大于Child-Pugh B級(jí)或A級(jí)患者,Child-Pugh B級(jí)患者上述指標(biāo)亦顯著大于Child-Pugh A級(jí),且隨著Child-Pugh分級(jí)變差,患者LGV直徑和食管下段靜脈曲張斷面數(shù)也增大或增多,進(jìn)一步驗(yàn)證了上述研究結(jié)果的結(jié)論,提示門(mén)靜脈直徑、LGV和食管下段靜脈曲張斷面數(shù)具有判斷肝硬化程度的價(jià)值。Child-Pugh C級(jí)患者LGV直徑和食管下段靜脈曲張斷面數(shù)與Child-Pugh A級(jí)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而與Child-Pugh B級(jí)患者比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,我們分析其原因可能在于,由于嚴(yán)重肝硬化可促使腸系膜上靜脈和門(mén)靜脈血液流速顯著變緩,出現(xiàn)血流嚴(yán)重瘀滯的情況[20]。脾靜脈和門(mén)靜脈血流增速增加了血管壓力,進(jìn)而導(dǎo)致LGV和門(mén)靜脈直徑顯著增寬,促成食管靜脈曲張的形成[21]。但是,Child-Pugh C級(jí)患者均存在食管靜脈曲張破裂出血的可能,出血可減輕食管靜脈曲張程度,降低LGV壓力,進(jìn)而縮小了與Child-Pugh B級(jí)患者LGV直徑和食管下段靜脈曲張斷面數(shù)的差異。有關(guān)研究表明,隨著肝硬化患者肝功能分級(jí)加重,患者IHLPV、LGV、SPV直徑逐漸增大,而MPV直徑未明顯增大,這些表現(xiàn)與肝硬化早期存在代償機(jī)制有關(guān)。當(dāng)肝組織病變進(jìn)展至代償機(jī)制被打破時(shí),則可出現(xiàn)MPV的顯著增粗[22]。這些不同的發(fā)現(xiàn)可能與研究間存在的樣本量或個(gè)體差異等有關(guān)。有關(guān)研究表明,MSCTP檢查發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈直徑增大的肝硬化患者預(yù)后差于門(mén)靜脈直徑不增大的患者,肝臟體積縮小的患者差于體積相對(duì)正常的患者。因此,門(mén)靜脈直徑和肝臟體積可作為肝硬化患者預(yù)后的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[23,24]。本研究未長(zhǎng)期隨訪(fǎng)本組肝硬化患者的最終結(jié)局,下一步將隨訪(fǎng)觀察出現(xiàn)并發(fā)癥死亡患者門(mén)脈系統(tǒng)SPV、IHLPV、MPV和IHRPV直徑對(duì)死亡的影響,以證明MSCTP檢查測(cè)量門(mén)靜脈直徑等指標(biāo)對(duì)患者預(yù)后預(yù)測(cè)的臨床價(jià)值。