金庸 勵(lì)麗

（1 寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院 浙江 寧波 315211）

（2 寧波市第一醫(yī)院 浙江 寧波 315010）

Kartagener綜合征（kartagener syndrome，KS）是一種罕見病的常染色隱性遺傳病，具有遺傳傾向，近親結(jié)婚可增加發(fā)病率。我國僅有個(gè)例報(bào)道，國外流行病學(xué)資料顯示其發(fā)病率為1 ：32000[1]，合并肺源性心臟病的病例更為少見。本文作者分析1例KS合并肺源性心臟病患者的臨床特點(diǎn)，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，報(bào)道如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

患者，男性，56歲。因反復(fù)咳嗽咳痰30余年，再發(fā)伴胸悶氣促9月入院。患者30余年前出現(xiàn)反復(fù)陣發(fā)性咳嗽，咳黃膿痰，診斷為支氣管擴(kuò)張伴感染。期間上述癥狀反復(fù)發(fā)作，予抗感染、解痙祛痰等治療后好轉(zhuǎn)。9月前患者咳嗽咳痰癥狀加重，伴胸悶氣促，夜間大汗。查體：雙肺呼吸音粗糙，可聞及哮鳴音及濕啰音，心尖搏動點(diǎn)位于右側(cè)，叩診心濁音界為右位心?；橛罚阂鸦槲从?，父母無近親結(jié)婚史。

1.2 輔助檢查

肺部CT：（1）全臟器換位。（2）兩肺支擴(kuò)伴感染。（圖1），全臟器轉(zhuǎn)位（圖2）。鼻竇CT：（1）兩側(cè)上頜竇及兩側(cè)篩竇炎性病變。（2）右側(cè)咽隱窩顯示欠清。（3）雙側(cè)慢性中耳乳突炎可能。（圖3）。心臟彩超：（1）鏡面右位心。右室飽滿，右室壁收縮活動減弱（LVEF∶48%）。（2）肺動脈高壓。Pro-BNP：1502pg/ml。動脈血?dú)夥治鲅醴謮海?7mmHg。

（圖2）肝臟等腹腔臟器轉(zhuǎn)位；

（圖3）1.兩側(cè)上頜竇及兩側(cè)篩竇炎性病變 2.右側(cè)咽隱窩顯示欠清 3.雙側(cè)慢性中耳乳突炎可能。

1.3 診治經(jīng)過

結(jié)合患者既往病史、癥狀和檢查結(jié)果，診斷為：（1）Kartagener，（2）肺源性心臟病。予激素、敏感抗生素、利尿、化痰和解痙等對癥治療，患者上述癥狀好轉(zhuǎn)后出院。

2.討論

KS屬于原發(fā)性纖毛運(yùn)動障礙（primary ciliary dyskinesia，PCD）中的一個(gè)亞型。動物實(shí)驗(yàn)表明，由于某些突變基因在發(fā)育過程中的異常表達(dá)，造成胚胎時(shí)期的纖毛運(yùn)動障礙，使機(jī)體的生理性轉(zhuǎn)位變成隨機(jī)轉(zhuǎn)位。因此有大約50%的PCD可發(fā)生內(nèi)臟轉(zhuǎn)位，合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)位的PCD則稱為KS[2]。纖毛分布于人體的多處組織中，包括呼吸道、副鼻竇、咽鼓管、精子、輸卵管等。不同組織的纖毛結(jié)構(gòu)和功能障礙，使黏膜清除功能下降，可引起相應(yīng)的癥狀，常見的有支氣管擴(kuò)張、慢性鼻竇炎、中耳炎、不孕癥、不育癥[3]。典型的三聯(lián)征為支氣管擴(kuò)張，內(nèi)臟轉(zhuǎn)位和鼻竇炎，稱為完全型KS，如只包含前兩個(gè)癥狀，則稱為不完全型KS。本例患者有30余年的咳嗽咳痰病史，存在支氣管擴(kuò)張、鼻竇炎和內(nèi)臟轉(zhuǎn)位，且存在不孕癥。

纖毛的結(jié)構(gòu)或功能障礙被認(rèn)為是由基因突變引起，目前已發(fā)現(xiàn)了DNAI1、DNAI2、DNAH5、DNAH11、CCDC103、DNAAF2、DNAAF1、ZMYND10、CCDC39、CCDC40等基因與KS有關(guān)[4]。KS/PCD患者先天性的纖毛結(jié)構(gòu)或功能障礙包含中央微管缺陷、中央微管解體、內(nèi)外動力蛋白壁缺失、輻射臂缺失、纖毛過長或過短、纖毛無序排列等類型。動力壁的缺失是PCD/KS患者最主要的類型[5]。患者肺部疾病的進(jìn)展程度可能與潛在的超微結(jié)構(gòu)或遺傳缺陷有關(guān)。在1項(xiàng)持續(xù)5年的前瞻性、觀察性研究中，隨訪了137名診斷為PCD的患者，其中發(fā)現(xiàn)：與外動力臂缺乏和DNAH5突變的患者相比，內(nèi)動力臂、中央微管缺陷和微管解體和CCDC39、CCDC40突變的患者肺功能和生長狀況更差。對于內(nèi)動力臂、中央微管缺陷和微管解體的患者，他們的肺功能隨著時(shí)間變化顯著下降[6]。

KS的診斷有以下幾種方法：一氧化氮呼出實(shí)驗(yàn)、胸部高分辨率CT(HRCT)、黏膜活檢、基因檢測[7]。過去的40年內(nèi)，PCD/KS的確診通?；谕干潆婄R下發(fā)現(xiàn)纖毛軸突的超微結(jié)構(gòu)缺陷。但研究發(fā)現(xiàn)，在電鏡觀察下，環(huán)境污染造成的纖毛結(jié)構(gòu)損害與PCD患者的纖毛損害形態(tài)也可相似；而30%的PCD/KS患者的纖毛的軸突并未存在結(jié)構(gòu)的缺陷[8]。2018年的美國胸科協(xié)會頒布了最新的PCD/KS臨床實(shí)踐指南[9]，指南認(rèn)為，對于PCD/KS而言，沒有公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)生需要根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合癥狀、檢查等作出綜合判斷。指南還歸納了PCD/KS患者的4個(gè)主要臨床特征：（1）咳嗽咳痰癥狀。（2）出生后6個(gè)月內(nèi)存在的鼻竇炎。（甚至在規(guī)范的抗生素治療后，仍然存在上述1、2的呼吸道癥狀）。（3）大約80%的PCD/KS患兒有新生兒呼吸窘迫綜合征的病史。（4）大約50%的PCD患者有完全性內(nèi)臟轉(zhuǎn)位，稱為KS。如果存在上述兩種特征，PCD/KS的敏感性和特異性分別為80%和72%。如果四種情況都存在，敏感性和特異性分別為21%和99%。在國內(nèi)，HRCT是早期識別支氣管擴(kuò)張的重要方法，表現(xiàn)為支氣管壁呈柱狀、囊狀擴(kuò)張，可見“印戒征”、“軌道征”等征象。本例患者呈兩肺多發(fā)囊狀擴(kuò)張，且局部肺組織纖維化，從而造成肺通氣功能障礙，氧分壓下降。

由于KS的病因特點(diǎn)，臨床上尚無有效的治愈方法，對癥治療為主要措施。對于KS伴急性感染的患者，敏感抗生素的選用尤為重要。肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌和銅綠假單胞菌是最常培養(yǎng)到的細(xì)菌，其中銅綠假單胞菌主要見于成人[10]。對頻繁的支氣管擴(kuò)張癥患者(≥3次/年)而言，可以長期給予小劑量的預(yù)防性抗生素，接種肺炎鏈球菌疫苗和流感疫苗也可預(yù)防感染發(fā)生[11]。對于反復(fù)發(fā)生支氣管擴(kuò)張伴感染的KS患者，缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒可造成肺動脈高壓，繼而形成右心室擴(kuò)大，發(fā)展為肺源性心臟病。

3.結(jié)論

本文通過報(bào)道1例完全性Kartagener綜合征合并肺源性心臟病，以加深臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識，遠(yuǎn)期的Kartagener綜合征在反復(fù)支氣管擴(kuò)張的基礎(chǔ)上可造成肺功能下降、肺源性心臟病。在激素、敏感抗生素等治療下，胸悶氣促仍無法緩解的患者，需警惕合并肺源性心臟病。上述并發(fā)癥是KS患者愈后不佳的重要原因，需注意對癥處理，從而改善患者愈后。