龍茜 林玫 藍如束 崔哲哲 梁大斌 林定文 羅丹 葉婧 覃慧芳 黃莉雯 黃敏瑩

結核病已經存在了幾千年，仍然是一個重大的全球健康問題，而耐藥結核病的出現與流行，使結核病的防控工作更加艱難。廣西壯族自治區(qū)(簡稱“廣西”)地處我國西南部，屬經濟欠發(fā)達地區(qū)，近幾年結核病報告發(fā)病率均位于全國各省市前列，且耐藥結核病疫情形勢嚴峻。而廣西與越南接壤的邊境地區(qū)地處我國西南邊陲，集邊境、山區(qū)、欠發(fā)達、人口多樣等特點為一體，其結核病耐藥情況與非邊境地區(qū)相比較是否存在差異尚無相關研究。本研究對2016—2017年廣西境內與越南接壤地區(qū)和非接壤地區(qū)的結核分枝桿菌耐藥情況及其影響因素進行比較，旨在發(fā)現兩地區(qū)耐藥結核病的差異，并分析產生差異的影響因素，以利于更有效地控制耐藥結核病的產生和流行。

材料與方法

一、研究對象

1.樣本量估算：采用整群抽樣，樣本量=Zα2×P×(1-P)/d2。式中Z為標準正態(tài)分布界值，按α=0.05估算，Zα取1.96；P為預期耐藥率，邊境和非邊境兩地區(qū)均按廣西平均耐藥率取整值估算，P取18.0%[1]；d為容許誤差，按0.2P估算；考慮整群抽樣誤差較大，在估算結果的基礎上增加50%，算出邊境和非邊境各需納入樣本657例。

2.調查點選擇：選取廣西境內東、西、南、北、中5個地區(qū)的桂林、貴港、崇左、百色和防城港5個市作為研究點。其中，與越南接壤的崇左、百色、防城港3個市作為邊境組，未與越南接壤的桂林、貴港2個市作為非邊境組，根據各組所需樣本量及各研究點往年的活動性肺結核報告發(fā)病例數，對5個研究點的各縣(區(qū))進行單純整群抽樣，抽樣過程中根據當地結核病防治(簡稱“結防”)機構是否有能力承擔該項工作，決定是否需要選擇下一個備選點，抽樣過程均采用隨機數字表法進行。本次研究共選取21個縣(區(qū))為調查點，包括邊境組14個、非邊境組7個。

3.患者納入：將2016年2月至2017年6月在調查點登記治療、痰涂片陽性且分離培養(yǎng)出結核分枝桿菌的1306例肺結核患者納入研究。分為邊境組631例，男509例，女122例；患者平均年齡(49.9±16.1)歲；初治患者530例，復治患者101例。非邊境組675例，男525例，女150例；患者平均年齡(51.7±17.8)歲；初治患者619例，復治患者56例。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

二、研究方法

由調查點結防醫(yī)生釆用國際通用螺旋蓋痰杯，采集每例患者的即時痰、夜間痰和晨痰共3份痰標本。采用改良羅氏(L-J)培養(yǎng)基對采集到的痰標本進行分離培養(yǎng)。利用對硝基苯甲酸(PNB)生長實驗和噻吩-2-羧酸肼(TCH)生長實驗對培養(yǎng)所得菌株進行菌種鑒定。對鑒定結果為結核分枝桿菌復合群的菌株，采用比例法進行藥物敏感試驗，具體操作按照《結核病實驗室檢驗規(guī)程》[2]中的要求進行。檢測藥物包括：異煙肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、鏈霉素(S)、氧氟沙星(Ofx)、卡那霉素(Km)。

三、試劑與儀器

萋-尼氏染色液、酸性改良羅氏培養(yǎng)基、中性改良羅氏培養(yǎng)基、含PNB改良羅氏培養(yǎng)基、含TCH改良羅氏培養(yǎng)基和藥敏培養(yǎng)基，均購自珠海貝索生物技術有限公司。Ⅱ級生物安全柜(美國熱電公司)、恒溫培養(yǎng)箱(上海博訊實業(yè)有限公司)、渦旋振蕩器(美國Scientific Industries 公司)、1/10 000電子天平(德國賽多利斯公司)和高壓蒸氣滅菌器(日本三洋公司)。

四、相關定義[3]

初治患者：從未用過抗結核藥物或用藥時間少于1個月的涂陽患者。復治患者：復發(fā)、返回、初治失敗或使用抗結核藥物≥1個月的涂陽患者。耐藥結核?。簩z測藥物中的任一抗結核藥物耐藥。單耐藥結核?。簝H對檢測藥物中的1種抗結核藥物耐藥。多耐藥結核?。和瑫r耐2種及以上抗結核藥物，但不包括同時耐H和R。耐多藥結核病(MDR-TB)：至少同時耐H和R。廣泛耐藥結核病(XDR-TB)：在耐多藥的基礎上，還對任意一種氟喹諾酮類藥物和3種注射劑(卷曲霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素)中任意一種耐藥。

五、統(tǒng)計學處理

表1 logistic回歸分析變量賦值表

結 果

一、耐藥情況

1306株結核分枝桿菌中共發(fā)現189株耐藥菌，其中邊境組114株，非邊境組75株。邊境組和非邊境組各耐藥率見表2。比較發(fā)現，邊境組各耐藥率均高于非邊境組，且總耐藥率和耐多藥率在兩組間的差異有統(tǒng)計學意義。

檢測的6種抗結核藥物中，邊境組的耐藥順位依次為：H>R>S>Ofx>E>Km；非邊境組為：H>S>E>Ofx>R>Km。邊境組菌株對6種藥物的耐藥率均高于非邊境組，其中對H和R的耐藥率在兩地區(qū)間差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)(表3)。

二、耐藥影響因素分析

1.單因素分析:邊境組和非邊境組患者耐藥情況在初、復治患者間差異均有統(tǒng)計學意義，兩組復治患者耐藥率均高于初治患者；在患者性別、年齡、現住址、民族、職業(yè)、家庭年收入、文化水平、本次就診時病灶累及的肺野數和發(fā)生肺部空洞等影響因素的分布差異均無統(tǒng)計學意義(表4)。

2.多因素logistic回歸分析：以是否耐藥為因變量，以患者性別、年齡、現住址、民族、職業(yè)、家庭年收入、文化水平、類型、本次就診時病灶累及的肺野數和肺部有無空洞共10個因素為自變量進行多因素logistic回歸分析，結果顯示僅患者類型對兩組結核分枝桿菌耐藥性的產生有影響,復治是兩地結核分枝桿菌耐藥的危險因素(表5)。

討 論

我國結核病發(fā)病率雖然已從1990年的134/10 萬下降至2017年的64/10 萬，但仍為世界高負擔國家之一，2017年新發(fā)患者例數為88.9萬例，排名僅次于印度[4]，且耐多藥率偏高，有些地區(qū)近幾年的總耐藥率和一線抗結核藥物耐藥率甚至有所回升[5]。廣西壯族自治區(qū)的肺結核報告發(fā)病率一直位居全國前列，本次研究納入患者的總耐藥率和耐多藥率低于廣西2010—2011年第一次耐藥監(jiān)測結果[總耐藥率(17.2%)和耐多藥率(6.3%)][1]，原因可能是隨著督導短程化療(DOTS)策略的實施，加強了結核病患者治療的規(guī)范化督導管理，從而使得廣西耐藥結核病疫情較2010年有所下降。

表2 不同耐藥類型在邊境、非邊境地區(qū)中的情況比較

表3 6種藥物藥敏試驗結果在邊境、非邊境組中的耐藥情況比較

表4 各影響因素在邊境、非邊境組患者耐藥性檢測結果中的統(tǒng)計學分析

注a：“其他”包括回族、苗族和朝鮮族；b：“其他”包括企業(yè)職工、商業(yè)服務人員、醫(yī)療衛(wèi)生人員、教育工作者、國家機關及事業(yè)單位工作人員、交通運輸業(yè)人員、待業(yè)及下崗人員、離退休人員和學生

表5 邊境和非邊境地區(qū)耐藥影響因素logistic回歸分析

對本次研究檢測的6種藥物，邊境組和非邊境組的耐藥順位雖然不同，但只有H和R在兩組間的差異有統(tǒng)計學意義，H和R作為目前最常用的抗結核藥物，對其較高耐藥無疑加大了邊境地區(qū)結核病防治工作的難度；因此，邊境地區(qū)應加強聯合用藥，減少對該兩種藥的耐藥率。邊境組和與其接壤的越南相比，其耐藥率和耐多藥率均低于2015年越南第四次全國結核病耐藥性調查結果(總耐藥率36.2%、耐多藥率7.0%)[6]，但耐多藥率高于廣東省2014年的調查結果(4.1%)[7]；而非邊境組總耐藥率和耐多藥率均低于相鄰省份的相關報道[7-10]。邊境組總耐藥率和耐多藥率均高于非邊境組，且差異有統(tǒng)計學意義；提示邊境地區(qū)耐多藥結核病(MDR-TB)疫情較非邊境地區(qū)嚴峻。有研究發(fā)現，復治、不規(guī)律用藥是MDR-TB產生的主要危險因素[11]，而患者收入低、治療依從性差和用藥督導不到位等都易造成不規(guī)律用藥[12]；還有研究表明，耐藥結核分枝桿菌傳播是造成MDR-TB流行的主要因素[13]。在本次研究中，邊境組復治患者和家庭年收入≤20 000元的患者所占比例均較非邊境組高，且在兩地區(qū)間差異有統(tǒng)計學意義；加上邊境地區(qū)和與之相鄰的越南氣候炎熱潮濕，利于病原微生物的繁殖和傳染病的蔓延；并且邊境地區(qū)社會經濟發(fā)展欠發(fā)達、公共衛(wèi)生設施建設落后，對結核病的預防、控制能力較弱，隨著邊境口岸開放流通加強、流動人口增加等，都使得邊境地區(qū)更容易產生和流行MDR-TB，從而導致耐多藥率高于非邊境地區(qū)。

本次研究納入了性別、年齡等共10個因素，通過因素分析發(fā)現邊境地區(qū)和非邊境地區(qū)耐藥影響因素均為患者類型，復治是產生耐藥的危險因素，這一結果與國內外眾多研究結果一致[14-15]。雖然本研究分析的其余9個因素不是兩地區(qū)的耐藥影響因素，但多數研究表明，年輕人由于工作生活環(huán)境更容易接觸耐藥菌株，且日常工作學習繁忙、治療依從性相對較差，故耐多藥率與年齡呈負相關[16]；也有相關報道認為，家庭收入少、文化水平低、肺內病變范圍廣、發(fā)生空洞的患者更容易發(fā)生耐藥[17]。因此，對于那些年輕、經濟貧困、受教育程度較低和肺部病變嚴重的初治患者仍需引起重視，及時監(jiān)測其耐藥情況，按照藥敏試驗結果隨時調整化療方案。

MDR-TB具有排菌時間長、痰菌陰轉慢、治療療程長、治療費用高、藥物不良反應嚴重等特點，且全國平均治療成功率為56%[18]，病死率卻高達52%[19]，因此邊境地區(qū)MDR-TB的預防控制刻不容緩。針對邊境地區(qū)特殊的地理人文環(huán)境，應加強對流動人口的督導管理，提高患者對合理規(guī)范治療的依從性，從而提高初次治療質量和治愈率；加強傳染源控制，尤其是對流動人口中的耐藥結核病患者，加強規(guī)范化管理，同時加大對邊境居民結核病防控知識的教育力度，減少結核病、尤其是耐藥結核病的傳播；進一步研究復治患者高耐藥率原因，爭取從根源上控制耐藥結核病疫情。