張勝康 唐寒梅 周桂芝 李慧珍 易恒仲 顏覓 吳苒澈 唐細(xì)良

耐多藥肺結(jié)核(MDR-PTB)是一種慢性消耗性傳染病，與營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下有關(guān)，其發(fā)生、發(fā)展、治療及預(yù)后均與營(yíng)養(yǎng)有著密切的關(guān)系[1]。MDR-PTB患者常存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[2]。2013年，世界衛(wèi)生組織(WHO)首次提出，結(jié)核病并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)積極給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持是結(jié)核病治療的關(guān)鍵因素[3]。因此，為MDR-PTB患者提供合適的營(yíng)養(yǎng)支持也是治療的關(guān)鍵。筆者報(bào)告2016年11月至2018年11月在湖南省結(jié)核病防治所耐藥?？剖罩蔚?28例MDR-PTB并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良患者，對(duì)患者在進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)予以營(yíng)養(yǎng)支持治療的效果進(jìn)行分析。

對(duì)象和方法

1.研究對(duì)象：收集2016年11月到2018年11月在湖南省結(jié)核病防治所耐藥專科收治的128例MDR-PTB并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良患者作為研究對(duì)象，其中，男103例(80.5%)，女25例(19.5%)；年齡范圍21～72歲，平均年齡(48.48±13.10)歲。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組(64例)和對(duì)照組(64例)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過，并獲得患者及家屬知情同意。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)MDR-PTB：診斷參照《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2015)》[1]，排除嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝腎功能衰竭、并發(fā)腸梗阻等其他影響營(yíng)養(yǎng)支持治療效果的患者。(2)營(yíng)養(yǎng)不良：診斷參照文獻(xiàn)[4]，指因能量和(或)蛋白質(zhì)不足所致的營(yíng)養(yǎng)缺乏，主要根據(jù)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<18.5和(或)血清白蛋白(ALB)<35 g/L進(jìn)行判斷。(3)肺部感染：參照《內(nèi)科學(xué)(第八版)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.研究方法：(1)對(duì)照組：給予常規(guī)治療，包括抗感染、抗結(jié)核、對(duì)癥等臨床治療，指導(dǎo)其進(jìn)食高熱量、高蛋白食物，以提高患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，同時(shí)避免進(jìn)食油膩、辛辣等刺激性食物，患者常規(guī)飲食選擇我院營(yíng)養(yǎng)食堂提供的營(yíng)養(yǎng)餐。(2)觀察組：在常規(guī)飲食及治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑配制標(biāo)準(zhǔn)：粉劑[常規(guī)型勻漿膳(包括麥芽糊精、全脂乳粉、豆粉、番茄粉、蛋黃粉、西藍(lán)花粉、復(fù)合維生素等天然食物營(yíng)養(yǎng)素)80 g、乳清蛋白粉30 g、谷氨酰胺5 g、水溶性維生素1 g、脂溶性維生素1 g、微量元素3 g、不飽和脂肪酸5 g、佳膳全營(yíng)養(yǎng)配方粉(包括乳清蛋白、酪蛋白、可溶性膳食纖維)20 g]加適量溫開水配制成600 ml乳劑，分別于每日10時(shí)、15時(shí)、19時(shí)服用，每次200 ml，總能量為2566.3 kJ，其中，碳水化合物56.1 g，蛋白質(zhì)44.0 g，脂肪18.0 g。開始1～3 d讓患者胃腸道有一個(gè)逐漸適應(yīng)、耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的過程，先采用低濃度、低劑量、低速度，隨后逐漸增加濃度、劑量至目標(biāo)量。

4.觀察指標(biāo)：測(cè)量研究對(duì)象治療前和治療2周后體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)量變化百分比，即：體質(zhì)量變化百分比=(治療后體質(zhì)量-治療前體質(zhì)量)/治療前體質(zhì)量×100%；檢測(cè)研究對(duì)象治療前和治療2周后血清總蛋白(TP)、ALB、血紅蛋白(Hb)；記錄研究對(duì)象住院時(shí)間、住院費(fèi)用、感染療效評(píng)價(jià)等。肺部感染療效評(píng)價(jià)：根據(jù)患者兩周內(nèi)咳嗽、咳痰、發(fā)熱等感染臨床癥狀，胸部感染病灶吸收及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原、中性粒細(xì)胞比率)綜合分析肺部感染療效，將抗感染治療2周內(nèi)臨床癥狀改善、感染指標(biāo)改善，復(fù)查胸部X線攝片肺部病灶吸收作為好轉(zhuǎn)，否則無好轉(zhuǎn)。

結(jié) 果

1. 基本情況：觀察組包括男51例(79.7%)，女13例(20.3%)；年齡范圍21～72歲，平均年齡(48.1±13.0)歲；平均BMI為16.9±2.3；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS 2002)評(píng)分為(4.7±0.6)分。對(duì)照組男52例(81.2%)，女12例(18.8%)；年齡范圍21～72歲，平均年齡(48.9±13.3)歲；平均BMI為17.5±1.9；NRS 2002評(píng)分為(4.7±0.8)分。兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.05，t=0.37，t=1.67，t=1.72，P值均>0.05)，具有可比性。

2. 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較：對(duì)照組和觀察組治療前Hb、ALB、TP及BMI水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為1.15、1.51、0.39、-1.67，P值分別為0.250、0.130、0.700、0.100)。觀察組治療2周后Hb、ALB、TP、BMI水平均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組治療2周后BMI明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療2周后，觀察組Hb、ALB、TP水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為5.43、4.12、4.74，P值均<0.01)；兩組BMI水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.76，P=0.447)。觀察組體質(zhì)量變化百分比明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=1092.50，P<0.01)，見表1。

3. 兩組并發(fā)肺部感染治療療效及患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用的比較：對(duì)照組并發(fā)肺部感染者43例，觀察組并發(fā)肺部感染者46例；治療2周后，對(duì)照組并發(fā)肺部感染好轉(zhuǎn)15例(34.9%)，觀察組好轉(zhuǎn)26例(56.5%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.12，P=0.041)。觀察組住院時(shí)間[M(Q1,Q3)]為34.00(28.25,38.00) d，低于對(duì)照組的37.00(29.25,45.00) d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=1601.00，P=0.033)。觀察組住院費(fèi)用[M(Q1,Q3)]為2.41(2.06，2.66)萬元，少于對(duì)照組的2.52(2.28，3.34)萬元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=1416.00，P=0.003)。

討 論

MDR-PTB患者是營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群，由于評(píng)估方法、時(shí)間不同，報(bào)道的肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率不同。國(guó)內(nèi)報(bào)道顯示，肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為38.5%～70.9%[5-7]，MDR-PTB患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為39%[8]。MDR-TB患者的治療周期較非耐藥結(jié)核病患者要長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)更大，患者代謝水平較高，損失的蛋白質(zhì)較多；又由于抗結(jié)核藥物引起的一系列胃腸道反應(yīng)、肝功能受損等不良反應(yīng)，進(jìn)一步削弱了患者的營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入水平及其吸收利用，從而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良；而營(yíng)養(yǎng)不良又是影響疾病治療康復(fù)效果的重要不利因素[9]。因此，對(duì)MDR-PTB患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，以及對(duì)NRS 2002≥3分者進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療，對(duì)患者疾病的康復(fù)十分重要。

表1 兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

本次研究結(jié)果顯示，對(duì)MDR-PTB并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，能有效改善其營(yíng)養(yǎng)狀況及感染癥狀，明顯降低了患者的住院時(shí)間及住院費(fèi)用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是供給患者特殊營(yíng)養(yǎng)需求、促進(jìn)其身體康復(fù)的重要手段之一。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)直接經(jīng)腸吸收和利用，具有符合人體生理狀況、費(fèi)用低廉、有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性等優(yōu)點(diǎn)[10]。另外，加入特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可以對(duì)患者的免疫功能和代謝功能進(jìn)行調(diào)理，降低患者體內(nèi)的蛋白分解代謝，提供適宜的營(yíng)養(yǎng)底物，促進(jìn)正氮平衡的恢復(fù)。研究表明，針對(duì)已有營(yíng)養(yǎng)不良或者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者予以全面、合理的臨床營(yíng)養(yǎng)支持，可以改善大部分患者的臨床結(jié)局，降低并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率、縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用[9,11-13]。

因此，在對(duì)MDR-PTB治療的過程中，應(yīng)相應(yīng)地開展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，并盡早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫力，減少并發(fā)癥。