艾雅娟 畢娜 余興艷 張穎 張亞茹 王樂樂 羅小波

脊柱結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌侵犯椎體所致的疾??；可破壞椎體，引起脊髓神經(jīng)損傷，嚴重者出現(xiàn)癱瘓；病程長，致殘率高，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。而脊柱結(jié)核病灶清除植骨固定術的目的是徹底清除病灶，解除神經(jīng)的壓迫，恢復脊柱穩(wěn)定性，提高患者治愈率[2]。進行早期、規(guī)律抗結(jié)核藥物治療對于手術成敗有著非常重要的意義[3]。然而抗結(jié)核藥物治療促使血清維生素D降低，而且肺結(jié)核患者治療前鈣代謝與調(diào)節(jié)已發(fā)生障礙，25-羥基維生素D顯著降低，因此肺結(jié)核患者較同齡正常人更易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松[4]。同時隨著人口的老齡化，老年人的骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率出現(xiàn)日益增長的速度，尤其出現(xiàn)在絕經(jīng)后婦女，不僅影響人體健康，更加劇了家庭和社會的經(jīng)濟負擔[5]。而骨質(zhì)疏松癥并發(fā)脊柱結(jié)核患者易發(fā)生椎體內(nèi)固定螺釘松動、脫出風險[6]，導致延長疾病愈合時間。本研究對中老年脊柱結(jié)核患者術后進行倒退抗阻力運動干預，證明可促進患者康復，降低患者的醫(yī)療費用。

資料和方法

一、一般資料

從2014年5月至2016年9月入住解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心(原解放軍第三○九醫(yī)院)脊柱微創(chuàng)科的中老年脊柱結(jié)核并發(fā)骨質(zhì)疏松患者共108例中，采用抽簽法隨機選取中老年脊柱結(jié)核并發(fā)骨質(zhì)疏松患者40例納入對照組；從2016年10月至2018年5月入住解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心(原解放軍第三○九醫(yī)院)脊柱微創(chuàng)科的中老年脊柱結(jié)核并發(fā)骨質(zhì)疏松患者共92例中，采用抽簽法隨機選取中老年脊柱結(jié)核并發(fā)骨質(zhì)疏松患者40例納入觀察組。對兩組患者的年齡、性別、患病部位、病灶節(jié)段數(shù)、身高、術中出血量、術中時間(術中麻醉用藥至出手術室)、出院時血紅蛋白、出院時體質(zhì)量指數(shù)、出院時功能障礙指數(shù)(ODI)、出院時椎間植骨融合Ⅱ級程度、出院時功能恢復Ⅰ級程度、出院時右股骨頸骨密度、出院后遵醫(yī)囑行為(按時服藥、功能鍛煉、定期復查、合理飲食)、出院后復發(fā)情況進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性(表1)。

選例標準：①臨床診斷確診為脊柱結(jié)核；②采取三藥聯(lián)合(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺)治療2周以上；并在血紅蛋白>100 g/L、紅細胞沉降率(ESR)<60 mm/1 h時進行病灶清除植骨固定手術；③骨質(zhì)疏松診斷標準采用美國Hologic公司W(wǎng)1型雙能X線吸收骨密度儀檢測右股骨頸，以T值(指被測的骨密度與正常同性別年輕人骨密度峰值的差)<-2.5 g/cm2；④年齡48～58歲；⑤術后返回病房均無并發(fā)癥；⑥出院時患者可自行佩戴合適支具行正步行走訓練。

表1 各類臨床資料在兩組患者中的比較

排除標準：①術后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護治療；②入院前診斷為骨質(zhì)疏松并已經(jīng)進行抗骨質(zhì)疏松治療；③入院時并發(fā)其他疾病(精神疾病、心血管系統(tǒng)疾病、嚴重肝腎功能異常、凝血功能障礙)；④入院時并發(fā)脊髓功能損傷。

本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心倫理委員會批準?；颊咦栽负炇鹬橥鈺?/p>

二、研究方法

1.對照組:采取常規(guī)訓練方法。脊柱結(jié)核病灶清除植骨固定術后1～12 d內(nèi)，由主治醫(yī)師指導患者進行低強度的運動訓練，包括術后當天踝關節(jié)運動(屈伸、內(nèi)翻、外翻、背伸)4個動作、術后第1天雙下肢直腿抬高運動、術后第2天雙下肢對抗性直腿抬高運動。術后第4天以上3個運動每天早、中、晚進行各訓練3次，10 min/次，以避免下肢深靜脈血栓形成，增強股四頭肌力量；術后第13天患者生命體征平穩(wěn)、CT檢查顯示鋼板固定良好，則由主管醫(yī)生指導進行“五點支撐”運動(五點：頭部、雙肘、雙足底)，運動時由主管醫(yī)師和家屬協(xié)助患者完成此動作，給予患者臀部輔助支撐，每天早、中、晚進行平臥、“五點支撐”來回循環(huán)訓練3次，每次3～4個循環(huán)。術后第14天佩戴合適支具協(xié)助進行負重站立訓練，如下蹲運動、正步行走訓練。以上每個階段運動訓練時要注意觀察患者生命體征變化，患者出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛時停止訓練。每天訓練強度根據(jù)患者術后康復情況和耐受能力，以患者不感到疲勞為宜，并且應循序漸進、持之以恒[7]。出院后由患者通過視頻和截屏發(fā)送微信運動計步數(shù)。監(jiān)督患者每天負重訓練(正步行走訓練、斜坡行走訓練)。

圖1～4 倒退抗阻運動分解動作圖。圖1顯示保持身體直立，兩眼平視，抬頭挺胸；圖2顯示左大腿盡量后抬，左腳前掌者著地，雙手用力向后伸展； 圖3顯示身體重心后移，左腳全腳掌著地，雙手用力向后伸展；圖4顯示身體重心移至左腿，雙手用力向后伸展

2. 觀察組：住院期間在進行對照組的運動訓練基礎上，術后第14天在患者CT檢查顯示鋼板固定良好時，協(xié)助患者進行倒退抗阻力運動。運動方法：保持身體直立，抬頭挺胸，兩目平視，退步走時，先從左腿開始，左大腿盡量后抬，向后邁出，身體重心后移，以左前掌著地過渡到全腳掌著地，將身體重心移至左腿，再換右腿，如此再左右交換退步。退步走時雙手握住啞鈴(2.5 kg)用力向后伸展及雙腿輪流屈膝上抬。倒退抗阻力運動中每天雙手后伸展的角度遞增，大腿抬高的高度遞增。倒退抗阻力運動第1天 200步(微信運動應用程序計步數(shù)為準)，每天根據(jù)難受程度遞增步數(shù)。倒退抗阻力運動過程中注意時刻詢問患者有無不適，觀察患者生命體征變化，佩戴合適支具保持脊柱穩(wěn)定性，同時做好各種管道(深靜脈置管、引流管)防脫保護措施、防高危風險(跌倒)發(fā)生。出院后通過患者發(fā)送視頻和截屏微信運動計步數(shù)，監(jiān)督每天患者倒退抗阻力運動訓練情況，持續(xù)時間6個月。倒退抗阻運動分解動作見圖1～4。

三、評價指標

1. 功能障礙指數(shù)(ODI)評分[8]：兩組患者在出院1個月、3個月和6個月由?？谱o士(獲得北京市護理協(xié)會骨科?？谱C)進行。ODI量表總分50分，包括疼痛程度5分，個人生活自理能力5分，提物5分，步行5分，坐位5分，站位5分，睡眠5分，性生活5分，社會生活5分及旅步行5分，坐位5分，站位5分，睡眠5分，性生活5分，社會生活5分和旅行5分檢查項目。以上每個項目里包含6個選擇答案，根據(jù)障礙程度每個項目內(nèi)容分值分為0分、1分、2分、3分、4分和5分。每個項目中根據(jù)患者實際情況填寫相應的分值，將每個項目所得的分值進行疊加總分值后，與ODI量表總分50分相比，數(shù)值大小說明功能障礙嚴重性。

2. 椎間植骨融合情況[9]：兩組患者在出院1個月、3個月和6個月由本科室主治醫(yī)生通過CT掃描圖像鑒定評價。Ⅰ級為植骨塊(異體或自身)融合完全重塑，骨小梁存在；Ⅱ級為植骨塊(異體或自身)完整，假體不完全重塑，無透亮區(qū)；Ⅲ級為植骨塊(異體或自身)完整，骨塊上下邊緣出現(xiàn)透亮區(qū)；Ⅳ級為植骨塊(異體或自身)塌陷或吸收。

3. Kirkaldy-Willis功能評分標準[10]：用于術后功能恢復情況的評定。Ⅰ級，患者恢復正常工作；Ⅱ級，可恢復工作，受某些活動限制；Ⅲ級，可以恢復輕度工作，工作間隔時需要休息；Ⅳ級，無法恢復正常工作。

4. 骨密度值測量：兩組患者在出院1個月、3個月和6個月由本科主治醫(yī)生測量右股骨頸的骨密度值，儀器采用美國Hologic公司W(wǎng)1型雙能X線吸收骨密度儀。

四、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、兩組ODI評分比較

兩組患者在出院1、3和6個月進行ODI評分評估，出院1、3、6個月觀察組與對照組在ODI中的比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)(表2)。

表2 兩組患者出院1、3和6個月ODI得分情況比較

二、兩組椎間植融合情況比較

兩組患者在出院1、3和6個月進行椎間植骨融合達Ⅱ級程度評估，出院1、3和6個月后觀察組與對照組在椎間植骨融合情況達Ⅱ級程度的比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)(表3)。

表3 兩組患者出院1、3和6個月椎間植骨融合達Ⅱ級程度的比較

注表中括號外數(shù)值為“術后植骨融合達Ⅱ級程度的患者例數(shù)”，括號內(nèi)數(shù)值為“比率(%)”

三、兩組術后功能恢復程度比較

兩組患者在出院1、3和6個月進行術后功能恢復評估，對兩組患者術后功能恢復達Ⅰ級的比率進行比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)(表4)。

表4 兩組患者出院1、3和6個月功能恢復達Ⅰ級的情況比較

注表中括號外數(shù)值為“術后功能恢復達Ⅰ級的患者例數(shù)”，括號內(nèi)數(shù)值為“比率(%)”

四、兩組術后右股骨頸骨密度檢測結(jié)果的比較

兩組患者在出院1、3和6個月進行右股骨頸骨密度檢測結(jié)果評估，出院3個月后觀察組與對照組在右股骨頸骨密度差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)(表5)。

表5 兩組患者出院1、3和6個月右股骨頸骨密度檢測結(jié)果比較

討 論

脊柱結(jié)核是一種消耗性疾病，會引起患者諸多不適癥狀。如乏力、納差和低熱等，并且長期服用抗結(jié)核藥物可引起胃腸道不適，導致患者的食欲下降，影響食物維生素D及鈣元素的攝入，同時中老年患者隨著年齡增加機體骨-礦物質(zhì)呈現(xiàn)進行性減少，使機體骨密度不斷降低，從而導致中老年脊柱結(jié)核并發(fā)骨質(zhì)疏松的患者逐漸增多[11-12]。因此，中老年脊柱結(jié)核并發(fā)骨質(zhì)疏松患者治療除了抗結(jié)核藥物和外科手術治療外，還需要加強抗骨質(zhì)疏松治療。在臨床中抗骨質(zhì)疏松治療包括藥物治療來促進骨密度增加，還要通過鍛煉增強肌力和平衡能力，預防骨質(zhì)疏松并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量[13]。

脊柱結(jié)核可以引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、神經(jīng)功能缺損，表現(xiàn)為肢體疼痛并無力感和麻木，嚴重會導致癱瘓[14]。文獻報道抗阻力運動通過增加Ⅱ型肌纖維的數(shù)量、激活肌衛(wèi)星細胞、增加肌肉蛋白合成等方式增加肌肉的質(zhì)量和力量[15]。同時倒走訓練中可增強腹直肌、腹外斜肌、豎脊肌及臀大肌的肌力，增加腰背肌的活動,促進脊柱及周圍核心肌群的協(xié)調(diào)平衡、增強下肢運動肌力[16]。因此，倒退抗阻力運動在脊柱結(jié)核并發(fā)骨質(zhì)疏松患者術后功能恢復起到積極作用。本研究結(jié)果顯示，出院1、3、6個月后觀察組在功能恢復程度上優(yōu)于對照組?？梢姡雇丝棺枇\動有利于功能恢復，促進患者康復。

由于骨質(zhì)疏松造成骨骼的脆性和空隙增加，機械能下降，延長脊柱結(jié)核并發(fā)骨質(zhì)疏松術后植骨融合[17]。而術后保持有效的脊柱穩(wěn)定有利于結(jié)核靜止和治愈，促進植骨融合，縮短脊柱結(jié)核治療時間，促進患者康復[18]。倒走時由于重心向后移動，更符合脊柱的生理彎曲度，增加了軀干穩(wěn)定性[19]。同時倒走可鍛煉脊柱周圍核心肌群的力量，改善腰部血液循環(huán)及脊柱周圍核心肌群的協(xié)調(diào)模式[20]?？朔亓团e重物抗阻力運動對成年人骨質(zhì)是最好的刺激，促進骨骼生長[21]。因此，倒退抗阻力運動在脊柱融合術后起到積極作用。本研究結(jié)果顯示，出院1、3、6個月后觀察組在椎間植骨塊融合程度優(yōu)于對照組?？梢?，倒退抗阻力運動有利于椎間植骨塊融合恢復，可促進患者康復。

運動負荷的刺激是促進骨鈣鹽量增加的必要條件，倒退抗阻力運動時肌肉收縮及舒展運動的機械負荷會促使骨鈣鹽量的增加，同時肌肉收縮對機體產(chǎn)生骨骼應力，而骨骼應力增加使骨產(chǎn)生負壓電位，大量的與鈣離子結(jié)合，從而促進骨細胞增生分化[22]。吳運明等[23]研究倒退抗阻組合式運動，認為該運動能促進機體的肌肉力量、平衡能力和協(xié)調(diào)能力等身體機能指標，提高人體的運動能力，最大化的產(chǎn)生成骨效應，對骨質(zhì)疏松患者治療起到積極作用。因此，倒退抗阻力運動可對骨密度生長起到積極作用。本研究結(jié)果顯示，出院3個月后觀察組右股骨頸骨密度增長速度優(yōu)于對照組。可見，倒退抗阻力運動有利于右股骨頸骨密度增長，促進患者康復。

綜上所述，中老年脊柱結(jié)核并發(fā)骨質(zhì)疏松患者術后通過倒退抗阻力運動可促進患者康復，降低患者的醫(yī)療費用，加快回歸工作中。但本研究不足之處只追蹤到患者出院后6個月，對于遠期康復效果還有待于進一步探討。