劉曉芬， 翁立軍， 胡憲文， 張野

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科(安徽合肥 230601)

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和社會老齡化的加劇，在全身麻醉下接受手術(shù)治療的老年患者數(shù)量日益增多，其中包括大量需行髖關(guān)節(jié)置換的患者[1-2]。老年患者除了自身可能合并嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病、肺部疾病等，由于其自然生理的退行性改變，往往還伴隨復(fù)雜的口腔狀況[3]。老年患者會出現(xiàn)咽旁脂肪沉積增加，導(dǎo)致咽部塌陷，很多患者還會伴隨牙齒部分或全部缺如[4-6]，給氣管插管和術(shù)中通氣管理帶來困難。作為最常用的通氣裝置，氣管導(dǎo)管可以維持良好的通氣，但插管及拔管時(shí)易引起應(yīng)激反應(yīng)，老年患者更易誘發(fā)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)[7]。近年來，喉罩通氣因操作簡單、應(yīng)激反應(yīng)輕而廣泛應(yīng)用于臨床。目前臨床上關(guān)于老年患者喉罩通氣麻醉的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道并不少見[8-9]，但在側(cè)臥位髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用報(bào)道十分有限[10-11]，且未結(jié)合患者的牙齒狀況對通氣效果進(jìn)行評價(jià)。本研究擬通過與牙齒正常組患者的比較，觀察I-gel喉罩在老年無牙齒患者側(cè)臥位髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用，評價(jià)其安全性和可行性，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲我院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者及其家屬簽署知情同意書。選擇我院2017年6月至2018年3月?lián)衿谛畜y關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者56例，性別不限，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡65～83歲，體重45～71 kg，體質(zhì)指數(shù)(BMI)≤30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病、胃食管反流病史者、術(shù)前評估為困難氣道(Mallampati分級評定3級及以上)者、氣道高反應(yīng)性疾病者及術(shù)后需要呼吸機(jī)輔助通氣的患者。按照患者是否存留牙齒分為無牙齒組(NT組，n=28)和牙齒正常組(T組，n=28)。兩組患者一般資料的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 麻醉方案 患者入室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)、心電圖(EKG)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)及腦電雙頻指數(shù)(BIS)，平穩(wěn)后記錄基礎(chǔ)值。麻醉方式為B超引導(dǎo)下的腰骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻。所有患者均靜脈給予咪達(dá)唑侖1 mg、舒芬太尼5 μg鎮(zhèn)靜，采取側(cè)臥位，穿刺區(qū)域常規(guī)消毒鋪無菌巾，使用超聲定位腰叢及骶叢明確后，分別注射0.375%羅哌卡因20 mL后改平臥位。采取七氟烷吸入誘導(dǎo)麻醉，并靜脈給予順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/kg。根據(jù)體重選擇I-gel喉罩(河南省健琪醫(yī)療器械有限公司)型號，30 kg≤體重<50 kg選用3號，50 kg≤體重<70 kg選用4號，70 kg≤體重<100 kg選用5號。兩組患者均由一名熟練的麻醉醫(yī)生采用相同的喉罩置入方法：喉罩背側(cè)面均勻涂抹水溶性潤滑劑，待BIS值60～70、下頜松弛后將頭輕度后仰，左手拇指和食指將下頜向外上方提起，右手以持筆式手持喉罩遠(yuǎn)端，將喉罩沿腭咽曲線置入直至遇到阻力。喉罩置入成功的標(biāo)準(zhǔn)[12]：雙側(cè)胸廓起伏良好，通氣阻力小，PETCO2波形正常，Ppeak<20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，無漏氣現(xiàn)象(頸部聽診喉罩周圍溢氣聲或麻醉機(jī)氣囊漸行下滑)。如果嘗試置入3次均未成功則改氣管插管并退出本研究。麻醉維持：采用七氟烷吸入維持麻醉，術(shù)中調(diào)節(jié)七氟烷濃度維持BIS值60～80。設(shè)置機(jī)械通氣潮氣量8～10 mL/kg，通氣頻率10～12次/min。喉罩置入完成后改側(cè)臥位，并再次判斷是否置入成功。術(shù)畢恢復(fù)平臥位，待患者清醒，符合拔管指征后拔除喉罩。

表1 兩組患者一般資料的比較 例

1.3 觀察指標(biāo) 記錄喉罩置入時(shí)間(從開始置入至置入成功的時(shí)間)、首次置入成功情況、置入前后的SBP、DBP、MAP、HR值，氣道峰壓，置入難易程度評分[13]：1分，容易第一次置入，無阻力；2分，容易第一次置入，有阻力，需技巧動作；3分，有困難，但第二次置入成功；4分，使用喉鏡引導(dǎo)置入。置入成功并改側(cè)臥位后進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查評分(1分：未見聲帶；2分：看見聲帶和會厭前部；3分：看見聲帶和會厭后部；4分：只見聲帶)。測定喉罩密封壓(OLP)：關(guān)閉麻醉機(jī)氣道泄壓閥門，將新鮮氣體流量調(diào)至3 L/min，停止機(jī)械通氣，以口咽部出現(xiàn)漏氣時(shí)的氣道壓力為喉罩密封壓，當(dāng)氣道壓力超過40 cmH2O時(shí)停止測試，記錄喉罩密封壓為40 cmH2O。記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、24 h內(nèi)的咽部不良反應(yīng)，包括咽痛、聲音嘶啞、吞咽困難等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)麻醉相關(guān)時(shí)間的比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及側(cè)臥位時(shí)間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

組別手術(shù)時(shí)間麻醉時(shí)間側(cè)臥位時(shí)間NT組47±1658±2255±23T組54±2356±2953±18

2.2 兩組患者喉罩置入、氣道峰壓及喉罩漏氣情況的比較 與T組比較，NT組喉罩置入時(shí)間較長，首次置入成功率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，喉罩漏氣情況的比較兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

組別置入時(shí)間(s)首次置入成功率[例(%)]Ppeak(cmH2O)OLP(cmH2O)喉罩漏氣(%)NT組11±5?20(71.4)?14.4±4.325.4±4.817.8T組6±324(85.7)15.6±4.526.2±5.214.3

*與T組比較P<0.05

2.3 兩組患者喉罩置入評分的比較 與T組比較，NT組喉罩置入評分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者置入評分的比較

*與T組比較P<0.05

2.4 兩組患者纖維支氣管鏡檢查評分的比較 兩組患者纖維支氣管鏡檢查評分的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者24 h內(nèi)的咽部不適發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者纖維支氣管鏡檢查評分及咽部不適發(fā)生情況的比較 例

3 討論

隨著我國人口老齡化的發(fā)展，在全身麻醉下接受手術(shù)的老年患者日益增多。年齡的增加使老年患者機(jī)體各系統(tǒng)的生理解剖結(jié)構(gòu)和功能均發(fā)生改變，其中中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)緊張性增加，圍術(shù)期更容易出現(xiàn)血流動力學(xué)波動[14]，而循環(huán)的劇烈波動可能造成心血管等不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加。因此重視老年患者的病理生理特點(diǎn)、合理選擇麻醉方法十分重要，如何減少麻醉藥物用量、取得更加平穩(wěn)的血流動力學(xué)具有重要的臨床意義。近年來隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯技術(shù)已被越來越多的麻醉醫(yī)生所掌握并取得了良好的應(yīng)用效果[15]。對擬行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者，采用超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯復(fù)合淺全麻，能最大程度地減少全麻藥用量，減輕對患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響，且術(shù)后蘇醒快，鎮(zhèn)痛效果好，已成為近年來臨床廣泛使用的麻醉方式[16]。既有文獻(xiàn)表明，在全身麻醉過程中，插管器具對咽喉壁及氣管黏膜的刺激會使交感-腎上腺系統(tǒng)活性增強(qiáng)，引起兒茶酚胺的大量釋放[17]，進(jìn)而使心率加快、血壓升高、心肌耗氧量增加，增加了圍麻醉期風(fēng)險(xiǎn)。喉罩通氣作為聲門上氣道管理技術(shù)，與氣管插管相比，能避免對會厭、咽喉和氣管內(nèi)膜感受器的刺激而引發(fā)的強(qiáng)烈心血管反應(yīng)[18-19],有利于控制老年患者的循環(huán)穩(wěn)定，其安全性已得到充分證明。但老年患者固有的生理機(jī)能退化，特別是呼吸生理的變化會出現(xiàn)咽腔變寬大[20]，牙齒松動脫落等，尤其在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)需采取側(cè)臥位，更給喉罩通氣帶來一定困難，增加了喉罩漏氣、對位不良的風(fēng)險(xiǎn)。有個(gè)案報(bào)道顯示，老年無牙患者因口腔失去了牙齒對舌體的阻擋作用，平臥位時(shí)喉罩將舌根向上頂出，無阻擋的舌體前部突出口外，舌根與喉罩后部不能嚴(yán)密結(jié)合，正壓通氣時(shí)會造成漏氣，因此喉罩通氣的安全性仍有待臨床驗(yàn)證。

本研究所選用的I-gel喉罩由聚苯乙烯材料制成，是特殊的溫度熱塑性彈性體，置入后與喉周組織契合度高，罩體柔軟且不需充氣，刺激更小，密封壓更高，雙通道設(shè)計(jì)同時(shí)具有通氣和胃食管引流功能[21]。本研究中喉罩置入過程均由一名熟練的高年資麻醉醫(yī)生采用相同的方法置入，最大程度上避免了技術(shù)因素對研究結(jié)果的干擾。結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、側(cè)臥位時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，平均喉罩通氣時(shí)間約1 h，避免了長時(shí)間側(cè)臥位通氣可能導(dǎo)致的喉罩對位不良及喉部壓迫。NT組患者喉罩置入時(shí)間明顯延長，首次置入成功率明顯降低，與T組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明牙齒缺如對喉罩的放置過程存在不良影響，置入后可能需反復(fù)調(diào)整才能達(dá)到最佳位置。與T組比較，NT組喉罩置入難易程度評分較低，說明牙齒缺如使得喉罩的置入變得相對困難，本研究中部分患者需要助手協(xié)助托下頜及固定舌體才能完成喉罩置入過程。因此，與牙齒正常的患者比較，牙齒缺如患者使用I-gel喉罩存在一定的操作難度，置入時(shí)間延長會增加老年患者非通氣時(shí)間，有造成缺氧的風(fēng)險(xiǎn)，反復(fù)調(diào)整喉罩位置則可能造成口腔軟組織損傷，因此不熟練的插管人員應(yīng)避免操作，防止喉罩置入失敗及帶來的并發(fā)癥。本研究中兩組患者喉罩置入前后的血流動力學(xué)穩(wěn)定，SpO2、Ppeak和PETCO2術(shù)中均在正常范圍之內(nèi)，OLP約25～26 cmH2O且高于Ppeak，氣道密封效果理想，纖維支氣管鏡檢查評價(jià)喉罩位置滿意，可有效保證側(cè)臥位髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的通氣效果。此外兩組患者各有1例咽部不適主訴，可能與體位及喉罩?jǐn)[放時(shí)間較長相關(guān)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，對于老年無牙齒患者，I-gel喉罩置入時(shí)存在一定操作難度，需要麻醉醫(yī)生具備熟練的操作技術(shù)，順利置入后可安全用于側(cè)臥位髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。