封莉莉 張炎暉 張平平 陳燕 席惠君

1海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院麻醉科，上海 20043；2海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院消化內(nèi)科；3海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院內(nèi)鏡中心

胰腺實(shí)性腫塊的病理診斷是確定后續(xù)治療和獲得最佳預(yù)后的重要保證[1-2]。內(nèi)鏡超聲(endoscopic ultrasonography，EUS)引導(dǎo)下細(xì)針穿刺術(shù)(EUS-guided fine needle aspiration，EUS-FNA)是獲取胰腺腫塊組織和病理診斷的標(biāo)準(zhǔn)方法，診斷準(zhǔn)確率達(dá)83%～95%[3-5]。本研究采用22G和25G兩種穿刺針行EUS-FNA，比較它們診斷胰腺實(shí)性腫塊的準(zhǔn)確性。

資料與方法

一、一般資料

回顧性納入2018年1月1日至2018年12月31因胰腺實(shí)性占位于上海長海醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行EUS-ENA的176例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)影像學(xué)檢查包括CT、MRI和(或)EUS顯示胰腺存在實(shí)性腫塊；(3)采用22G和25G兩種穿刺針行EUS-FNA。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胰腺囊性或囊實(shí)性腫塊；(2)凝血功能紊亂，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5或血小板計(jì)數(shù)<8萬/mm3者；(3)患者一般情況差，不適合靜脈麻醉。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

二、EUS-FNA操作

由4位有豐富穿刺經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡超聲檢查專家使用奧林巴斯或富士線性陣列回聲內(nèi)窺鏡完成所有患者的穿刺操作。采用異丙酚靜脈注射方法進(jìn)行麻醉。穿刺針分別選用EchoTip ProCore；Wilson-Cook Medical生產(chǎn)的針尖處帶有一個掏空的反向倒角的22G穿刺針(22G組)以及EchoTip；Wilson-Cook Medical生產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)的25G穿刺針(25G組)。在EUS引導(dǎo)下將穿刺針頭進(jìn)入腫塊實(shí)質(zhì)后取出管針，用10 ml注射器進(jìn)行抽吸，針來回抽提10～20次，抽吸結(jié)束后將針取出。穿刺次數(shù)1～6次，以獲得充足的標(biāo)本，如果6次穿刺依然沒有獲得滿意的組織條則終止操作。EUS-FNA結(jié)束后患者至少觀測住院1 d。術(shù)后3 h內(nèi)每30 min記錄一次生命體征，此后每12 h記錄一次，直到出院為止。

液性取材涂抹在3～5張玻片上并晾干，供細(xì)胞學(xué)檢查。組織條放入10%甲醛液固定，供組織學(xué)分析。所有細(xì)胞、組織學(xué)切片均由兩位細(xì)胞病理醫(yī)師采用雙盲法讀片，光鏡下找到癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞為病理診斷陽性，未找到異形、惡性細(xì)胞為病理診斷陰性。

三、觀測指標(biāo)

通過電子信息系統(tǒng)收集患者年齡，性別，腫瘤部位，腫瘤最長徑，血糖、CEA、CA19-9水平，穿刺針獲取組織條滿意度和穿刺陽性率。組織條滿意度定義為穿刺針抽提總次數(shù)除以肉眼可見組織條數(shù)，數(shù)值越低滿意度越高。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般資料比較

共納入176例患者，所有患者均成功完成EUS引導(dǎo)下穿刺，無膽瘺、消化道穿孔、胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。其中男性98例，女性78例，平均年齡(60.86±11.55)歲，經(jīng)手術(shù)確診患者共39例，33例為惡性腫瘤，6例為良性腫塊。腫瘤位于胰頭部172例，胰體尾部4例；腫瘤長徑(3.29±1.03)cm，血糖(5.95±5.28)mmol/L，CEA (5.07±235.32)ng/ml，CA19-9(191.52±265.55)ng/ml。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。所有患者均未發(fā)生并發(fā)癥。

表1 患者一般情況的比較

二、兩種穿刺針的組織條滿意度及診斷準(zhǔn)確率比較

176例中63例接受25G穿刺針抽吸，113例接受22G穿刺針抽吸。176例穿刺患者的組織條滿意度為36.0±18.5，其中25G組的滿意度為44.6±18.8，22G組為20.5±18.1，22G組滿意度顯著高于25G組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.28，P=0.047)。176例患者中穿刺診斷陽性147例，總陽性率為83.5%，22G組、25G組穿刺陽性例數(shù)分別為97例、50例，穿刺陽性率分別為85.8%、79.3%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.1232，P=0.267)。

本組行手術(shù)切除共39例，25G組中16例手術(shù)切除，手術(shù)病理確診惡性14例。該14例中11例穿刺診斷陽性，穿刺診斷敏感性為78.6%，假陰性率為21.4%；2例手術(shù)病理確診良性的患者穿刺診斷均陰性，穿刺診斷特異性為100%，無假陽性病例，穿刺診斷的準(zhǔn)確率為81.3%；22G組中23例手術(shù)治療，手術(shù)病理確診惡性的19例。該19例中17例穿刺診斷陽性，穿刺診斷敏感性為89.5%，假陰性率為10.5%，4例手術(shù)病理確診良性的患者中3例穿刺診斷陰性，穿刺診斷特異性為75%，假陽性率為25%，穿刺診斷的準(zhǔn)確率為86.9%。

討 論

胰腺實(shí)性腫瘤以胰腺導(dǎo)管腺癌多見，惡性程度高，發(fā)現(xiàn)時往往已經(jīng)沒有手術(shù)機(jī)會，診斷轉(zhuǎn)移性疾病后中位生存期僅為3～5個月。因此，快速、準(zhǔn)確地評估胰腺腫塊對指導(dǎo)患者的治療非常重要[6]。EUS可以通過創(chuàng)建消化道和鄰近病變的實(shí)時圖像來識別可疑的惡性腫瘤[7]。EUS-FNA提供了在實(shí)時影像下對縱隔、腹腔和胰腺病變進(jìn)行取樣的機(jī)會[8]。自20世紀(jì)90年代初開始報(bào)道以來EUS-FNA一直被用來獲取細(xì)胞和組織學(xué)檢查材料，從而有助于對臨床可疑病變進(jìn)行及時和準(zhǔn)確的診斷[9-12]。研究發(fā)現(xiàn)，用19G穿刺針獲得組織學(xué)標(biāo)本可以達(dá)到94.5%的診斷準(zhǔn)確率[13]，使用快速芯針診斷準(zhǔn)確率為75%～84%[14-15]。但19G穿刺針內(nèi)徑大、硬度高，常常因操作困難而導(dǎo)致穿刺失敗，特別是經(jīng)十二指腸的穿刺。本研究同期有7例胰腺實(shí)性占位患者使用19G穿刺針進(jìn)行EUS-FNA，穿刺陽性率達(dá)100%，符合目前公認(rèn)的觀點(diǎn)。22G和25G穿刺針較19G穿刺針內(nèi)徑小，增強(qiáng)了柔韌性和靈活度，特別適合需要經(jīng)十二指腸穿刺的胰頭部占位病灶。本研究主要目的就是比較這兩種穿刺針診斷胰腺實(shí)性占位的準(zhǔn)確率及獲取組織條的滿意度。文獻(xiàn)報(bào)道，EUS-FNA的假陽性率為5%～7%，高于最初報(bào)告的0～1%的假陽性率[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，所有患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥，提示EUS引導(dǎo)下的穿刺檢查安全、有效。EUS引導(dǎo)下22G和25G兩種穿刺針的穿刺陽性率，對胰腺實(shí)性占位的診斷準(zhǔn)確率，假陽性率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.26693)。在組織條獲取方面，相比25G穿刺針，22G穿刺針獲取組織條的能力更強(qiáng)(P=0.047)，究其原因可能與22G穿刺針內(nèi)徑較粗、ProCore反向倒角形狀有關(guān)。既往大多數(shù)研究傾向于ProCore穿刺針能夠獲得足夠的組織學(xué)標(biāo)本和較高的診斷率[18]，但也有研究表明ProCore穿刺針和標(biāo)準(zhǔn)穿刺針的診斷效能相似[19-20]，本研究的結(jié)果也表明兩種穿刺針的診斷效能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究存在一定的局限性，如缺乏現(xiàn)場細(xì)胞病理學(xué)家，增加了不充分樣本的數(shù)量，從而導(dǎo)致穿刺陽性率未達(dá)90%；手術(shù)患者較少導(dǎo)致病理確診例數(shù)少，可能影響診斷準(zhǔn)確率、假陽性率；由于回顧性研究根據(jù)手術(shù)記錄計(jì)算總抽提次數(shù)進(jìn)而分析取材滿意度，可能存在不精確的情況。

總之，22G和25G穿刺針診斷胰腺實(shí)性占位的準(zhǔn)確率、穿刺陽性率相當(dāng)；相比25G穿刺針，22G穿刺針獲取組織條的滿意度更高，但22G穿刺針發(fā)生的假陽性率較高。因此對于胰腺實(shí)性占位，應(yīng)根據(jù)病灶的部位、大小甚至醫(yī)師的喜好選擇穿刺針型號(22G或者25G)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突