陳文婷，趙子玲，錢(qián)蔚麗，陳大隆

（1.上海市徐匯區(qū)漕河涇街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200235；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是女性尿失禁中最常見(jiàn)的疾病，SUI是由各種原因引起的盆底肌組織松弛，膀胱和尿道的解剖學(xué)變化和尿道阻力減少，當(dāng)腹壓突然增加時(shí)，排尿失控尿液不由自主地溢出［1］。在上海，其發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加［2］。目前，SUI西醫(yī)治療主要包括手術(shù)、藥物和電刺激治療，但都有一定的弊端［3］。中醫(yī)對(duì)于SUI以針灸治療為主［4］，且治療安全，無(wú)明顯不良反應(yīng)，大量研究表明［5］針灸治療可改善女性SUI的臨床癥狀。目前，有關(guān)針灸治療SUI的文獻(xiàn)質(zhì)量和腧穴使用規(guī)律以描述性統(tǒng)計(jì)方法為主，本研究旨在通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘來(lái)總結(jié)歸納SUI取穴規(guī)律，為針灸治療女性SUI提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 文獻(xiàn)來(lái)源及研究方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源 采用計(jì)算機(jī)檢索，以“壓力性尿失禁”“勞淋”為主題檢索詞，分別與“電針”“針刺”“非藥物性治療”組合排列，檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（Wanfang）中相關(guān)文獻(xiàn)。檢索時(shí)間段為1997—2018年。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)類(lèi)型：所有研究均為針灸治療SUI的臨床研究報(bào)告；②治療方法：以針灸為主要治療，包括電針、溫針、頭皮針、艾灸等；③研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究；②病例報(bào)告及文獻(xiàn)綜述；③未具體說(shuō)明穴位處方。

1.3 數(shù)據(jù)挖掘方法 本研究運(yùn)用Microsoft Office Excel計(jì)算腧穴、經(jīng)絡(luò)、部位和特定穴的使用頻率。采用SPSS 19.0聚類(lèi)分析，研究各腧穴配伍之間有效聚類(lèi)群和核心腧穴組。采用Clementine的關(guān)聯(lián)性分析，研究腧穴配伍之間支持度、置信度和提升度。

2 結(jié)果和分析

2.1 選穴及應(yīng)用頻次分析 本研究共納入65篇文獻(xiàn)，涉及腧穴52個(gè)，其中44個(gè)經(jīng)穴，8個(gè)經(jīng)外奇穴。針灸治療壓力性尿失禁所選用的腧穴總應(yīng)用頻次為315次。見(jiàn)表1。

表1 65篇文獻(xiàn)選穴及應(yīng)用頻次分析

2.2 選穴所在部位分析 本研究把人體分為6個(gè)部分，即頭部、上肢、腹部、腰背部、骶部及下肢。從治療壓力性尿失禁所選的52個(gè)腧穴分布來(lái)看，取穴所在部位多以腹部、下肢、骶部為主。所選用腧穴的歸屬部位、頻次和選穴個(gè)數(shù)見(jiàn)表2。

表2 65篇文獻(xiàn)選穴所在部位分析

2.3 選穴所屬經(jīng)脈分析 本研究中，針灸治療壓力性尿失禁所選用的44個(gè)經(jīng)穴涉及9條經(jīng)絡(luò)，從所屬經(jīng)脈比較來(lái)看，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和任脈的腧穴選用最多，見(jiàn)表3。

表3 65篇文獻(xiàn)選穴所屬經(jīng)脈分析

2.4 選穴中特定穴應(yīng)用分析 本研究檢索出的44個(gè)經(jīng)穴，其中特定穴36個(gè)，占81.82%；特定穴應(yīng)用總頻次為297次（本研究中如果同一個(gè)腧穴既是五輸穴，又是原穴，則將其出現(xiàn)的頻次記為2次），特定穴選用情況見(jiàn)表4。

表4 65篇文獻(xiàn)特定穴選用分析

2.5 腧穴關(guān)聯(lián)及聚類(lèi)分析初探 運(yùn)用Apriori算法選取支持度≥0.15，置信度≥0.95進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析［6］，發(fā)現(xiàn)支持度最高的配對(duì)為關(guān)元—?dú)夂?；置信度最高的配伍為關(guān)元—?dú)夂！袠O、中極—次髎—關(guān)元、關(guān)元—?dú)夂！袠O—三陰交；提升度最高的配對(duì)為中極—次髎—關(guān)元，提升度高說(shuō)明關(guān)聯(lián)正相關(guān)性越高，實(shí)際使用意義最好（見(jiàn)表5，圖1）。

將選用頻次大于10次的腧穴進(jìn)行聚類(lèi)分析，發(fā)現(xiàn)可以分成2個(gè)有效集群：①百會(huì)—會(huì)陽(yáng)—中髎—腎俞—次髎。②三陰交—足三里—關(guān)元—中極—?dú)夂＃ㄒ?jiàn)圖 2）。

表5 高頻腧穴關(guān)聯(lián)分析結(jié)果

圖1 針灸治療SUI文獻(xiàn)的腧穴使用網(wǎng)狀圖

圖2 針灸治療SUI文獻(xiàn)腧穴配伍聚類(lèi)分析

3 討論

在我國(guó)壓力性尿失禁因女性特殊生理結(jié)構(gòu)、生育過(guò)程、就醫(yī)心態(tài)等因素，造成女性尿失禁患病率達(dá)23%～45%，嚴(yán)重尿失禁約為7%，其中約50%為壓力性尿失禁［7］。目前，西醫(yī)治療女性SUI主要是以手術(shù)為主，但由于其創(chuàng)傷性，且并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)很高，較難被患者所接受［8］。

本文通過(guò)研究針灸治療SUI選穴的使用情況，發(fā)現(xiàn)排名前五位的穴位是關(guān)元、三陰交、中極、腎俞、氣海，一方面是出于針灸局部取穴的原則，選穴所在部位多以腹部、下肢、骶部為主。從人體解剖位置來(lái)看，下腹部為膀胱居所，腹部、骶部穴位從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)講與膀胱處于同一神經(jīng)節(jié)段，刺激這些穴位可以調(diào)節(jié)膀胱神經(jīng)功能［9］，因此在臨床使用中腹部的選擇尤為重要。另一方面治療SUI思路以“補(bǔ)腎氣，益元?dú)?，升?yáng)固脫”為主，故取穴多為腹部、骶部。

從特定穴使用情況分析得出，以交會(huì)穴的使用為主，交會(huì)穴不但能治本經(jīng)的疾病，還能兼治所交會(huì)經(jīng)脈的疾?。?0］。特定穴取穴頻次最多的穴位為關(guān)元穴，其次為三陰交、中極穴。關(guān)元、中極是任脈的經(jīng)穴，又與足三陰經(jīng)相交會(huì)，為人身元?dú)庵?，可補(bǔ)益腎氣，調(diào)攝膀胱氣機(jī)。三陰交是脾經(jīng)的經(jīng)穴，又與肝、腎經(jīng)相交會(huì)，有補(bǔ)脾益腎和扶正固本之功效。

通過(guò)關(guān)聯(lián)性分析發(fā)現(xiàn)，支持度最高的配對(duì)為關(guān)元—?dú)夂＃f(shuō)明該配伍使用頻次最高。關(guān)元補(bǔ)腎培元、溫陽(yáng)固脫，為任脈于足三陰經(jīng)之交會(huì)，聯(lián)系命門(mén)真陽(yáng)，為三焦元?dú)馑觯?1］；氣海利下焦、補(bǔ)元?dú)?，調(diào)一身之氣，又為氣之海，肓之原，可補(bǔ)腎氣，兩穴相配，補(bǔ)中益氣，固攝有權(quán)［12］。此外，關(guān)聯(lián)分析中提升度最高的配對(duì)為中極—次髎—關(guān)元，提升度高說(shuō)明關(guān)聯(lián)正相關(guān)性越高，實(shí)際使用意義最好。中極為膀胱之募穴，次髎為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)治療SUI的常用腧穴，古代醫(yī)家認(rèn)為膀胱經(jīng)腧穴、募穴均對(duì)膀胱有特異性調(diào)節(jié)作用［13］，現(xiàn)代研究表明［14］針灸特定穴位可以調(diào)節(jié)控制膀胱和尿道的中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性和抑制性，從而達(dá)到調(diào)節(jié)膀胱排尿的作用。

通過(guò)聚類(lèi)分析可以發(fā)現(xiàn)，百會(huì)—會(huì)陽(yáng)—中髎—腎俞—次髎和三陰交—足三里—關(guān)元—中極—?dú)夂７謩e為2個(gè)有效聚類(lèi)群。SUI屬于泌尿系統(tǒng)疾病，腹壓驟然增加時(shí)，尿液不受膀胱的固攝作用而排出，病機(jī)歸為腎氣不固，結(jié)合“刺之要，氣至而有效”理論，因此選取本經(jīng)腧穴來(lái)治療泌尿系疾病，尤其是SUI，效果較異經(jīng)穴位明顯。百會(huì)為督脈經(jīng)穴，位于巔頂，督脈起于胞中，下出會(huì)陰，聯(lián)絡(luò)膀胱［15］，有升提陽(yáng)氣之效，通過(guò)對(duì)大腦皮層的調(diào)節(jié)，對(duì)膀胱的氣化開(kāi)闔有調(diào)節(jié)作用，因此，局部取穴百會(huì)—會(huì)陽(yáng)—中髎—腎俞—次髎成為一個(gè)有效聚類(lèi)群，同時(shí)下肢及腹部其他腧穴起到配伍作用，如三陰交—足三里—關(guān)元—中極—?dú)夂５慕M合，下肢穴位與膀胱處于同一脊神經(jīng)水平，也具有相同調(diào)節(jié)失常膀胱的功能，結(jié)合電針的低頻脈沖電流的刺激，能增強(qiáng)針感，調(diào)暢氣血，調(diào)整人體組織神經(jīng)功能，改善內(nèi)環(huán)境，從而使腎氣充實(shí)，脾氣能升，肺氣能降，膀胱約束有權(quán)，開(kāi)闔有度，小便控制自如［16］。此外，一些腧穴使用頻次略低，例如陰陵泉，其能利小便，使氣化復(fù)常，小便通利，溫補(bǔ)下焦元?dú)?，鼓舞膀胱氣化而達(dá)啟閉通尿之功［17］，也為臨床針灸治療SUI提供另一種思路，故而值得借鑒。

從針灸治療SUI的經(jīng)脈使用情況來(lái)看，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)使用腧穴最多，腧穴使用頻次最高則是膀胱經(jīng)及任脈。朱丹溪所著《格致余論》中將“勞淋”的病機(jī)歸為腎氣不固，腎與膀胱相表里，腎氣虧虛而膀胱氣化失調(diào)，制約不利［18］，因此選取足太陽(yáng)膀胱經(jīng)；而任脈為陰脈之海，受全身陰氣，其經(jīng)脈循行主干行于腹［17］，主治泌尿系統(tǒng)病癥，體現(xiàn)了“經(jīng)絡(luò)所過(guò)，主治所及”的治療規(guī)律。

綜上，本研究通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)針灸治療SUI取穴頻次最高為關(guān)元，經(jīng)脈選用足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、任脈為主，且以腹部腧穴為主要刺激位置。本研究進(jìn)一步為針灸治療SUI臨床實(shí)踐的科學(xué)性和循證化提供了有力的證據(jù)支持。