肖 瑞 徐國(guó)梅 謝 飛 康麗娜 陳 鑫 沈蘇南 王婷婷

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇省南京市 210093

南京大學(xué)“十三五”實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革研究課題(SY20170019)。通訊作者：王婷婷

心血管疾病和意外傷害的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，已成為危害人類(lèi)健康的全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題，心臟驟停(Cardiac arrest, CA)是其引發(fā)的危急后果之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)CA患者院內(nèi)生存率為23.8%，院外生存率為7.6%[1]。公開(kāi)資料顯示，我國(guó)心源性猝死占全球第一，生存率不到1%。這些資料說(shuō)明掌握急救技能，是挽救生命的關(guān)鍵因素?；A(chǔ)生命支持(BLS)是急救中使用最多、也是最基礎(chǔ)的技術(shù)，內(nèi)容包括識(shí)別突發(fā)的CA、心肌梗死、卒中和呼吸道異物阻塞，徒手CPR，AED的使用等[2]。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)開(kāi)始重視普及BLS培訓(xùn)，而大多數(shù)醫(yī)學(xué)院認(rèn)為該內(nèi)容屬于臨床技能課程，設(shè)置在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前的《臨床技能課》進(jìn)行，開(kāi)設(shè)時(shí)間比較晚[3]。而且在《臨床技能課》中開(kāi)設(shè)使得大部分老師從單一技能的視角進(jìn)行授課，無(wú)法讓學(xué)生真正體會(huì)臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)的內(nèi)涵，缺乏將臨床技能和臨床知識(shí)關(guān)聯(lián)的整體性思維。還有課程專(zhuān)業(yè)性不強(qiáng)，標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，普及性不足等問(wèn)題都影響了課程效果。南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院在臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生第二年的課程中，開(kāi)設(shè)以基于模擬醫(yī)學(xué)培訓(xùn)(Simulation-based medical training, SBMT)的BLS課程，將醫(yī)學(xué)模擬培訓(xùn)體系與傳統(tǒng)課程進(jìn)行整合。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生無(wú)論何時(shí)何地作為“第一目擊者”救人，同時(shí)促進(jìn)醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床，促進(jìn)臨床思維和實(shí)用型人才的培養(yǎng)。

1 資料與方法

該課程依據(jù)《2015年國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救會(huì)議指南》，配合多媒體教學(xué)視頻軟件和裝有反饋裝置模擬訓(xùn)練模型。操作培訓(xùn)時(shí)采用的多媒體教學(xué)視頻軟件是由美國(guó)AHA出版的急救教學(xué)光盤(pán)(2015版)：包含單人/雙人配合的成人、兒童心肺復(fù)蘇(例如判斷心臟呼吸驟停的方法和步驟、心臟復(fù)蘇的體位、開(kāi)放呼吸道的措施、心臟按壓、心臟體外電除顫、氣管插管等)、雙人嬰兒心肺復(fù)蘇，有效團(tuán)隊(duì)協(xié)作和AED的使用，氣道梗阻等內(nèi)容的操作流程、步驟、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，團(tuán)隊(duì)急救綜合演練技術(shù)的全過(guò)程，圖文并茂，操作規(guī)范，解釋詳細(xì)。該課程全部在臨床模擬教學(xué)中心進(jìn)行。(1)課程對(duì)象：課程對(duì)象為南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)大二學(xué)生。學(xué)生總數(shù)為103人，其中男生38人，女生65人。(2)教學(xué)方法：整個(gè)課程分為三個(gè)部分：理論課+理論考核，技能培訓(xùn)+技能考核和問(wèn)卷調(diào)查。其中第一部分是“理論課+理論考核”4學(xué)時(shí)，照AHA/ECC培訓(xùn)課程的規(guī)定，使用AHA統(tǒng)一的課程教材和視頻資料，保證急救知識(shí)的時(shí)效性。第二部分“技能培訓(xùn)+技能考核”4學(xué)時(shí)，采用SBMT進(jìn)行。通過(guò)帶有情景設(shè)置的案例，在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床操作能力的同時(shí)啟發(fā)學(xué)生進(jìn)行思考。實(shí)踐操作學(xué)習(xí)實(shí)現(xiàn)小班化教學(xué)，每次12 人，分為4組，每組3人，由 2 位老師共同授課，老師與學(xué)生人數(shù)比例為1∶6，使每位學(xué)生得到均等和充分的訓(xùn)練反饋。同時(shí)3人一組的設(shè)置可以培養(yǎng)有效的團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)和能力。

2 評(píng)價(jià)內(nèi)容

2.1 理論和技能考核 所有參加課程的學(xué)生均參加了考核，其中理論考試采用AHA全球統(tǒng)一的BLS考試題，總共 25 道選擇題，考試時(shí)間為30min，采用閉卷考核形式。技能考核在“高仿真數(shù)字化模型”上，采用一對(duì)一方式進(jìn)行。使用成人高質(zhì)量基礎(chǔ)生命支持技能測(cè)試表和嬰兒心肺復(fù)蘇技能測(cè)試表，包含連續(xù)五個(gè)循環(huán)的高質(zhì)量的心臟按壓(足夠按壓深度、胸廓充分的回彈、足夠的按壓頻率)，成功的通氣處置(正確的開(kāi)放氣道。正確的呼吸頻率)。正確的呼吸按壓比例，以及AED的正確使用進(jìn)行評(píng)估。

2.2 學(xué)員反饋 為了真實(shí)地了解學(xué)生對(duì)該課程評(píng)價(jià)，就課程內(nèi)容，教學(xué)過(guò)程，技能掌握等方面進(jìn)行問(wèn)卷設(shè)計(jì)，對(duì)課程的總體難易程度、是否有信心運(yùn)用課程技能、在緊急情況時(shí)能作出反應(yīng)以及參加課程培訓(xùn)的目的等方面內(nèi)容進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查。此外就是否通過(guò)其他途徑參加本課程(如課堂授課或在線授課)？您最喜歡哪種學(xué)習(xí)方法？為什么？課程是否有任何想發(fā)表的意見(jiàn)(包括優(yōu)勢(shì)或不足)。在未來(lái)的課程中，您希望看到什么？等設(shè)置了開(kāi)放性問(wèn)題。

3 實(shí)施效果

103名學(xué)生的理論考核成績(jī)的平均96分(84分合格)，合格率100%。技能考核通過(guò)率為100%。學(xué)生對(duì)課程的評(píng)價(jià)方面，共收回問(wèn)卷103份(見(jiàn)表1)。

表1學(xué)員對(duì)“基礎(chǔ)生命支持”課程的反饋結(jié)果 (n=103)

在幾個(gè)開(kāi)放性問(wèn)題中，您最喜歡哪種學(xué)習(xí)方法？為什么？大多數(shù)人認(rèn)為面對(duì)面的課堂授課能及時(shí)得到正面的反饋，更容易進(jìn)行團(tuán)隊(duì)協(xié)作的練習(xí)。在未來(lái)的課程中，有同學(xué)建議給出更多院內(nèi)或者院外場(chǎng)景，幫助更好地理解知識(shí)和應(yīng)用知識(shí)。

4 討論

我國(guó)醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)近年來(lái)得到快速發(fā)展，為了科學(xué)地建設(shè)和發(fā)展模擬教學(xué)，使其在醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中發(fā)揮更好的作用，促進(jìn)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量的提升并保障醫(yī)療安全，我國(guó)組織專(zhuān)家制定了我國(guó)醫(yī)學(xué)模擬中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家共識(shí)(2017)[4]。共識(shí)中提到常態(tài)化開(kāi)設(shè)一定數(shù)量及規(guī)模的模擬教學(xué)課程，并整合到日常教學(xué)培訓(xùn)體系中，構(gòu)建進(jìn)階式課程體系，使其成為理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)的中間環(huán)節(jié)；并且針對(duì)不同階段的學(xué)員，根據(jù)不同的教學(xué)目標(biāo)，建立相應(yīng)的難度不同的模擬培訓(xùn)課程。此次將BLS培訓(xùn)作為常態(tài)化開(kāi)設(shè)的課程，將模擬課程整合到臨床本科日常教學(xué)培訓(xùn)體系中，正是對(duì)建立階梯遞進(jìn)式模擬醫(yī)學(xué)課程體系的嘗試。此外，計(jì)劃在醫(yī)學(xué)生大四開(kāi)設(shè)更高級(jí)別的基于模擬教學(xué)的《高級(jí)心血管生命支持，ACLS》課程。

通過(guò)BLS課程觀察到，在實(shí)踐操作階段，學(xué)生以團(tuán)隊(duì)形式進(jìn)行學(xué)習(xí)，通過(guò)視頻和反復(fù)的訓(xùn)練獲得具體經(jīng)驗(yàn)，然后通過(guò)以小組為單位的討論，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)反思及分析，分析操作過(guò)程正確和待改進(jìn)的部分，形成精確的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，提高操作過(guò)程中的行為表現(xiàn)。這些有助于醫(yī)學(xué)生在各種情況發(fā)生時(shí)更有信心進(jìn)行有效的施救，也有助于提高醫(yī)學(xué)生的臨床急救能力，更能體現(xiàn)醫(yī)學(xué)生團(tuán)隊(duì)意識(shí)和自身價(jià)值。從問(wèn)卷調(diào)查和考核成績(jī)結(jié)果分析來(lái)看，課程實(shí)現(xiàn)早期接觸臨床，提高了醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，且從醫(yī)學(xué)生的接受程度上也是完全可行的。

模擬教學(xué)是醫(yī)學(xué)理論通往臨床實(shí)踐的橋梁，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)可為學(xué)員提供一個(gè)安全的學(xué)習(xí)環(huán)境，讓學(xué)員在允許犯錯(cuò)的環(huán)境中學(xué)習(xí)成長(zhǎng)[5]；醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)可隨時(shí)提供豐富、規(guī)范一致的學(xué)習(xí)訓(xùn)練素材，解決臨床教學(xué)資源不足問(wèn)題和考核標(biāo)準(zhǔn)化難題；醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)縮短了學(xué)員的臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)曲線，提高了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全性[6]。大量研究證明，不斷強(qiáng)化的臨床模擬訓(xùn)練可切實(shí)提高醫(yī)學(xué)生及各級(jí)醫(yī)師的臨床實(shí)踐能力[7]。當(dāng)然，模擬醫(yī)學(xué)教育有其局限性，比如只能讓學(xué)生較好地掌握操作流程，缺乏與病人的溝通交流，在有限的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行大量相同情景下的技能訓(xùn)練，可能會(huì)讓學(xué)生忽略臨床情況的復(fù)雜性和多樣性，這些可以通過(guò)多種臨床情景的設(shè)計(jì)，標(biāo)準(zhǔn)化病人的引入進(jìn)行彌補(bǔ)。但我們必須清楚地認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)不能完全替代臨床實(shí)習(xí)或?qū)嵺`。

我國(guó)的模擬教學(xué)與發(fā)達(dá)國(guó)家相比還有很大的差距，認(rèn)清不足，合理借鑒，結(jié)合國(guó)內(nèi)實(shí)際情況，必將能創(chuàng)造出適合我國(guó)國(guó)情的模擬教學(xué)課程，從而促進(jìn)我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育改革和高質(zhì)量臨床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)[8]。