朱耀豐,陳守臻,史本康

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院泌尿外科,山東濟(jì)南 250012)

膀胱根治性切除術(shù)目前是治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌以及高危肌層非浸潤(rùn)性膀胱癌的首先方法[1-2]。近年來(lái),隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡膀胱根治性切除術(shù)以及機(jī)器人輔助膀胱根治性切除術(shù)在越來(lái)越多的中心開(kāi)展。盡管如此,膀胱根治性切除術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)60%,術(shù)后90 d死亡率為5%～15%[3]。尤其是體質(zhì)較弱的高齡患者,較難耐受手術(shù),使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率大幅提高,因此部分醫(yī)生并不推薦給高齡患者行膀胱根治性切除術(shù)[4]。然而,膀胱癌在老年人中的發(fā)病率較青年人高,臨床膀胱癌高齡患者占很大比例。雖然近年來(lái)隨著加速康復(fù)外科理念的逐步發(fā)展,患者術(shù)后恢復(fù)更快[5]。但這對(duì)于手術(shù)的要求更高,術(shù)中解剖要更加清晰,以縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量。本文旨在總結(jié)本中心前期開(kāi)展的盆腔解剖的相關(guān)結(jié)果,同時(shí)闡述基于解剖的“兩區(qū)三段法”改良腹腔鏡膀胱根治性切除術(shù)的相關(guān)手術(shù)技巧,希望得到同行的批評(píng)指正。

1 手術(shù)相關(guān)的盆腔解剖結(jié)果

我們選用了6具尸體,進(jìn)行盆腔的大體解剖,重點(diǎn)研究膀胱根治術(shù)淋巴結(jié)清掃相關(guān)血管及膀胱側(cè)方血管等。明確膀胱血管走形、分布范圍及供應(yīng)區(qū)域。結(jié)果總結(jié)如下：3具尸體中觀察到多支膀胱下動(dòng)脈；膀胱下動(dòng)脈在2具中發(fā)自臍動(dòng)脈,2具中與臍動(dòng)脈共干發(fā)出,2具中發(fā)自髂內(nèi)動(dòng)脈。閉孔動(dòng)脈在3具中是髂內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出的第一支,其他情況共干發(fā)出；1具中觀察到臍動(dòng)脈有3條細(xì)小分支供應(yīng)膀胱,另有單獨(dú)發(fā)自髂內(nèi)動(dòng)脈的膀胱下動(dòng)脈。我們的解剖結(jié)果顯示盆腔及膀胱血管分布變異性較大,這與之前的報(bào)道相一致[6-7]。根據(jù)膀胱側(cè)血管蒂的分布情況,我們定義膀胱相關(guān)血管分布區(qū)域如圖1所示,包括膀胱上動(dòng)脈段、膀胱靜脈段、膀胱下動(dòng)脈段(前列腺側(cè)血管蒂段)。

圖1 膀胱側(cè)血管解剖三段圖

A：膀胱上動(dòng)脈段；B：膀胱靜脈段；C：膀胱下動(dòng)脈段(前列腺側(cè)血管蒂段)。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前患者完善相關(guān)心肺檢查,如心電圖、心臟彩超、胸片、肺功能等；行雙下肢血管彩超,無(wú)血栓患者佩戴抗血栓彈力襪；行腹盆部強(qiáng)化CT檢查,除外上尿路腫瘤,評(píng)估淋巴結(jié)情況。術(shù)前1周停用抗血小板及抗凝藥物。常規(guī)腸道準(zhǔn)備。

3 手術(shù)步驟

采用氣管內(nèi)插管全身麻醉,取平臥位,臀下墊方墊,頭低腳高位,留置尿管。臍上環(huán)形切口,長(zhǎng)約10 mm,置入氣腹針,建立氣腹。臍上置入10 mm Trocar,臍下兩橫指腹直肌左右外側(cè)緣分別置入12 mm Trocar,左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別置入5 mm Trocar。主刀位于患者左側(cè),左手雙極電凝,右手超聲刀；第一助手位于患者右側(cè),左手無(wú)創(chuàng)鉗,右手吸引器；扶鏡手位于患者頭側(cè)。

置入腹腔鏡及相關(guān)操作器械,于右側(cè)髂血管分叉處尋找游離右側(cè)輸尿管,向遠(yuǎn)心端游離至近膀胱處,充分游離輸尿管末端內(nèi)側(cè),體型較瘦者此處可發(fā)現(xiàn)輸精管或精囊的邊緣。沿髂血管分叉處向遠(yuǎn)心端尋及髂內(nèi)動(dòng)脈,于髂內(nèi)動(dòng)脈腹側(cè)尋找臍動(dòng)脈,游離臍動(dòng)脈以及臍動(dòng)脈發(fā)出的髂內(nèi)動(dòng)脈區(qū)域,尋及膀胱上動(dòng)脈。以臍動(dòng)脈外側(cè)緣為層面,向下游離至盆壁。此層面將膀胱側(cè)方及髂血管淋巴結(jié)區(qū)域分為兩部分,即為兩區(qū),內(nèi)側(cè)區(qū)域?yàn)榘螂讉?cè)血管區(qū),外側(cè)區(qū)域?yàn)榱馨徒Y(jié)清掃區(qū)(圖2)。隨后于淋巴結(jié)清掃區(qū)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃術(shù),清掃髂總、髂外淋巴結(jié),髂外淋巴結(jié)外側(cè)緣清掃至生殖股神經(jīng),遠(yuǎn)心端清掃至旋髂靜脈。于髂外靜脈外側(cè)向深面游離,游離出閉孔神經(jīng),清掃閉孔淋巴結(jié),顯露閉孔動(dòng)靜脈,隨后清掃髂內(nèi)淋巴結(jié),至此完成右側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。Hemlock夾閉并切斷臍動(dòng)脈及膀胱上動(dòng)脈,完成三段中的第一段即膀胱上動(dòng)脈段的處理。同理處理左側(cè)。切開(kāi)膀胱直腸陷凹處后腹膜,游離雙側(cè)精囊及輸精管,切斷輸尿管,由于此前已充分游離輸尿管末端的內(nèi)側(cè),所以此步驟操作相對(duì)簡(jiǎn)單。將膀胱懸吊于腹壁下方,Hemlock夾閉并切斷輸尿管,斷端送快速病理。游離側(cè)方膀胱側(cè)韌帶,清理脂肪組織,顯露膀胱側(cè)方血管,此為第二段膀胱靜脈段。對(duì)于此段的處理,可以應(yīng)用Hemlock,切割閉合器等器械。進(jìn)一步向腹側(cè)懸吊膀胱,切開(kāi)狄氏筋膜,游離狄氏間隙,沿精囊向側(cè)方鈍推游離側(cè)血管蒂,此為第三段膀胱下動(dòng)脈段(前列腺側(cè)血管蒂段),此段的處理與血管神經(jīng)束的保留密切相關(guān)。沿前列腺包膜剝離側(cè)血管蒂,Hemlock夾閉出血部位,剪刀剪開(kāi),盡量避免熱損傷,盡可能保留神經(jīng)。

切開(kāi)膀胱前方腹膜反折,游離前壁至恥骨后間隙,切開(kāi)盆筋膜,游離前列腺尖部,2-0 V-lock線縫扎背血管復(fù)合體(DVC)。膀胱內(nèi)提前灌入化療藥物,防止離斷尿道時(shí)腫瘤種植轉(zhuǎn)移。游離膜部尿道,Hemlock夾閉并切斷尿道,保證無(wú)瘤原則。完整切除膀胱。尿流改道方式及步驟不再詳述。

圖2 腹腔鏡下兩區(qū)分布區(qū)

A：膀胱側(cè)血管區(qū)；B：淋巴結(jié)清掃區(qū)；C：臍動(dòng)脈；D：兩區(qū)分界線(臍動(dòng)脈外側(cè)緣平面)。

4 “兩區(qū)三段法”的關(guān)鍵技巧

“兩區(qū)三段法”的關(guān)鍵技巧：①輸尿管游離要到位,輸尿管靠近膀胱壁的遠(yuǎn)心端兩側(cè)要充分顯露,尤其是內(nèi)側(cè),顯露充分后,便于尋找精囊輸精管。近心端充分游離,充分保證輸尿管長(zhǎng)度,同時(shí)利于顯露髂總動(dòng)脈,便于清掃髂總淋巴結(jié)。②快速定位臍動(dòng)脈,精準(zhǔn)游離臍動(dòng)脈外側(cè)層面。此層面為“二區(qū)”的界限,層面內(nèi)側(cè)為膀胱側(cè)血管區(qū),外側(cè)是淋巴結(jié)清掃區(qū)。③準(zhǔn)確處理膀胱上動(dòng)脈段,膀胱上動(dòng)脈有所變異,大部分膀胱上動(dòng)脈發(fā)自臍動(dòng)脈,但也有從髂內(nèi)動(dòng)脈直接發(fā)出的膀胱上動(dòng)脈。因此,要準(zhǔn)確解剖相關(guān)血管,離斷膀胱上動(dòng)脈、臍動(dòng)脈,盡量保留閉孔動(dòng)脈。④膀胱靜脈段的處理要完整,該區(qū)域靜脈分支多,部分靜脈較粗,是膀胱根治性切除術(shù)最易出血的部位。為縮短手術(shù)時(shí)間,此區(qū)域可以采用切割閉合器、LIGASURE等設(shè)備快速完整離斷。⑤小心處理前列腺血管蒂段,該段的處理盡量避免熱損傷設(shè)備,沿前列腺包膜找準(zhǔn)層面,減少對(duì)神經(jīng)血管束的損傷。

5 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防

膀胱根治性切除術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥包括腸梗阻、腸瘺、血栓風(fēng)險(xiǎn)、肺炎等,并且發(fā)生率較高[8-9]。尤其對(duì)于高齡患者,術(shù)后肺炎、血栓風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)提高。對(duì)于高齡患者,術(shù)中解剖性切除,充分止血,術(shù)后第一時(shí)間給予抗凝治療,預(yù)防血栓發(fā)生。對(duì)于特別高齡(例如80歲),且又伴有其他心腦肺等基礎(chǔ)疾病的患者,術(shù)前與家屬充分溝通后,術(shù)中淋巴結(jié)清掃環(huán)節(jié)可靈活變通,以縮短手術(shù)時(shí)間,同時(shí)尿流改道方式可選擇簡(jiǎn)單的輸尿管皮膚造瘺術(shù),減少對(duì)腸道的影響。部分患者術(shù)前長(zhǎng)期血尿,低蛋白、貧血較重,術(shù)中更應(yīng)嚴(yán)格控制出血量,同時(shí)圍手術(shù)期應(yīng)進(jìn)行輸血、補(bǔ)充蛋白的治療,加快術(shù)后恢復(fù)。