急性主動脈夾層屬于臨床常見的心血管急危重癥,發(fā)病急、病死率高, 根據(jù)主動脈夾層累及范圍將主動脈夾層分為Stanford A型和B型,其中A 型風險更大,預后更差[1]。急性肺損傷是急性A型主動脈夾層病人死亡和預后不良的重要危險因素[2]。因此探討其發(fā)病機制及危險因素對于疾病的診斷和防治具有重要意義。調節(jié)性T細胞(regulatory cells, Tregs)是調節(jié)機體免疫應答和炎癥反應的關鍵,其中Th17淋巴細胞亞群及其下游細胞因子與急性肺損傷的感染、炎癥損傷密切相關[3]。降鈣素原(PCT)是人體內重要的活性蛋白,當病人出現(xiàn)感染、炎癥、臟器功能異常時均可能出現(xiàn)PCT上升,并通過加劇炎癥反應、促進重要內臟器官損傷,誘導炎癥反應綜合征等的發(fā)生,促進肺損傷病人病情的進展[4]。二者在膿毒癥相關肺損傷中的疾病診斷及病情監(jiān)測已有報道,但對于急性A型主動脈夾層病人急性肺損傷的診斷價值尚無相關報道[5-6]。本研究分析了我院120例急性A型主動脈夾層病人資料,探討外周血Th17細胞、PCT在急性A型主動脈夾層病人中的表達及與急性肺損傷的關系,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2014年12月至2017年12月120例急性A型主動脈夾層病人為研究對象,年齡62～72歲,平均(68.5±4.5)歲,男76例,女44例。納入標準:(1)經超聲心動圖及冠狀動脈CT血管造影(CTA)等影像學檢查確診,且無意識障礙;(2)肺損傷病人符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會修訂的肺損傷診斷標準[7];(3)臨床資料完整;(4)同意本研究方案。排除標準:(1)出血性疾病;(2)全身免疫性疾病及惡性腫瘤;(3)合并慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞、急性肺炎及其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病者。所有病人入院后給予雙鼻導管吸氧(氧流量3～6 L/min),采集動脈血氣標本用于血氣分析，計算氧合指數(shù)(PaO2/FiO2),將靜態(tài)吸氧狀態(tài)下PaO2/FiO2>200 mmHg 者納入非肺損傷組(83例),將靜態(tài)吸氧狀態(tài)下PaO2/FiO2≤200 mmHg 者納入肺損傷組(37例)。所有病人入院后均給予血壓控制、鎮(zhèn)痛、通便等對癥治療,急性肺損傷病人給予烏司他丁、抗炎藥物等對癥治療。本研究獲得醫(yī)院道德倫理委員會批準,且征得受試者同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 收集病人的年齡、性別等一般臨床資料,并對病人進行超聲心動圖檢查,觀察病人是否發(fā)生心包積液,同時進行急性生理學與慢性健康狀況(APACHEⅡ)評分,所有病人均于入院24 h內采集空腹靜脈血約10 mL分為3份,測定病人入院時凝血酶原時間(PT)、腦鈉肽(BNP) 、肌酐(SCr)、血沉(ESR)水平。一份自然抗凝后以3000 r/min離心10 min,取上清液采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清PCT水平,檢測試劑盒購自北京中杉金橋生物有限公司,具體檢測步驟嚴格按照試劑盒說明書進行操作;另一份置于肝素抗凝管內,加入等體積淋巴細胞分離液離心制備PBMC懸液,采用流式細胞儀檢測外周血Th17細胞比例,試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司,具體檢測步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。

2 結果

2.1 2組臨床生化指標及超聲心動圖比較 2組病人性別、年齡、PT、BNP、ESR、Scr水平及心包積液發(fā)生比例差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。肺損傷組APACHEⅡ評分、外周血PCT水平及Th17細胞比例均明顯高于非肺損傷組(P<0.01)。見表1。

2.2 外周血PCT水平、Th17細胞比例與APACHE Ⅱ評分的相關性分析結果表明,外周血PCT水平、Th17細胞比例與APACHE Ⅱ評分呈顯著正相關 (r=0.71、0.67，P<0.01)。

2.3 急性A型主動脈夾層病人發(fā)生肺損傷危險因素的多因素Logistic回歸分析 消除各因素的共性作用后,白細胞、中性粒細胞、APACHEⅡ評分、外周血PCT水平、Th17細胞比例均是急性A型主動脈夾層病人肺損傷死發(fā)病的影響因素(P<0.05),見表2。

表1 2組臨床生化指標及超聲心動圖結果比較

表2 急性A型主動脈夾層病人發(fā)生肺損傷危險因素的多因素Logistic回歸分析

2.4 外周血PCT水平、Th17細胞比例判定急性A型主動脈夾層病人肺損傷的價值 ROC曲線結果表明,外周血PCT水平、Th17細胞比例及二者聯(lián)合應用診斷急性A型主動脈夾層病人肺損傷的曲線下面積(AUC)為0.794(95%CI:0.739～0.849)、0.767(95%CI:0.711～0.823)、0.907(95%CI:0.871～0.942)。見圖1。外周血PCT水平、Th17細胞比例及二者聯(lián)合應用診斷急性A型主動脈夾層病人肺損傷的靈敏度分別為 86.5%、81.1%、78.4%,特異度分別為83.1%、85.5%、95.2%。

圖1 外周血PCT水平、Th17細胞比例診斷急性A型主動脈夾層病人肺損傷病人的ROC曲線

3 討論

急性主動脈夾層是臨床常見的危重癥,病死率較高,其中急性肺損傷為急性主動脈夾層的嚴重并發(fā)癥,其病理特征主要表現(xiàn)為組織器官水腫、缺氧、代謝與功能障礙。而老年病人伴隨年齡增長,新陳代謝減緩,身體功能衰退,同時病人肺組織抗感染能力下降,并伴發(fā)炎性細胞浸潤,誘發(fā)肺水腫,加重肺損傷,甚至造成低氧血癥，引發(fā)呼吸衰竭,是造成急性主動脈夾層病人死亡的重要原因之一[8]。因此探討急性主動脈夾層并發(fā)急性肺損傷的發(fā)病機制、尋求有效的疾病診斷方式對于改善病人預后具有重要意義。

臨床實踐表明,免疫應答和炎癥損傷在急性主動脈夾層病情進展中扮演重要角色,通過監(jiān)測病人血清炎癥因子表達，能夠有效預測病人的預后[9]。隨著研究的不斷深入,證實急性主動脈夾層血管假腔面積和撕裂范圍與病人急性肺損傷的發(fā)生和病情進展存在密切聯(lián)系,而炎性損傷在上述過程中發(fā)揮著重要作用,相關促炎因子不斷釋放,吞噬細胞和中性粒細胞不斷積聚在肺組織,大量炎性因子激活表達,進而加劇肺組織的炎性損傷[10]。

PCT是人體內重要的無激素活性的前肽物質,可在生理及病理因素誘導下活化為降鈣素。大量研究結果顯示,老年人隨年齡增長肺部功能衰退,機體抵抗感染和應激反應能力下降,機體創(chuàng)傷、感染時尤其是肺損傷發(fā)生時,體內PCT水平可見明顯的異常升高,且感染程度、預后與PCT水平密切相關[11]。中性粒細胞、PCT、C反應蛋白等炎癥相關指標常作為肺部感染、急性肺損傷病情診斷的監(jiān)測指標,在眾多細胞因子中,PCT的產生和釋放較早,常作為炎癥反應的早期血清標志物,但作為病情評估和預后預測的特異性相對較差。相關臨床研究顯示多種血清學聯(lián)合檢測對于提高疾病診斷效能具有重要作用[12]。Treg細胞是調節(jié)性T細胞,其功能是通過免疫抑制來維持人體的免疫穩(wěn)態(tài)作用。Treg細胞能調節(jié)淋巴細胞增殖分化,調控免疫功能,進而影響炎癥反應對機體組織器官的損傷[13]。相關研究表明,急性肺損傷病人外周血Treg細胞明顯升高,引起病人免疫耐受能力下降,炎癥反應激活[14]。本研究中,合并急性肺損傷的急性主動脈夾層病人的APACHEⅡ評分、外周血PCT及Th17細胞比例均明顯高于非肺損傷組,進一步Logistic回歸分析結果顯示，Th17細胞比例、血清 PCT水平為急性主動脈夾層病人發(fā)生急性肺損傷的獨立危險因素。此外, Spearman相關性分析結果表明,外周血PCT水平、Th17細胞比例與APACHEⅡ評分呈顯著正相關,提示外周血PCT水平、Th17細胞比例與急性主動脈夾層病人發(fā)生急性肺損傷發(fā)生及病情嚴重程度密切相關。分析認為:急性主動脈夾層發(fā)病時,機體并發(fā)缺血缺氧損傷,全身炎癥反應激活,Treg細胞被大量募集到病灶處,不斷釋放下游因子IL-17,使得肺部組織中性粒細胞不斷積聚,炎癥級聯(lián)反應不斷放大,加劇機體炎癥損傷,外周血PCT水平不斷增高。以PCT=0.95 ng/mL為截斷值時，靈敏度和特異度分別為86.5%、83.1%,以Th17細胞比例6%作為診斷截斷值時，靈敏度和特異度分別為81.1%、85.5%,表明病人血中PCT水平、Th17細胞比例可用于診斷急性主動脈夾層病人的急性肺損傷發(fā)生,但二者單獨應用診斷效能并不高。本研究將血Th17細胞比例及PCT水平進行聯(lián)合檢測,結果發(fā)現(xiàn),聯(lián)合應用的特異度顯著高于二者單獨應用,進一步采用ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)二者聯(lián)合檢測組的AUC明顯高于各指標單獨檢測,表明聯(lián)合應用外周血Th17細胞比例、PCT水平診斷急性主動脈夾層并發(fā)急性肺損傷的診斷效能得到改善,具有一定的臨床意義。這是因為分別應用外周血Th17細胞比例、PCT水平對疾病診斷時,部分炎癥疾病會導致部分血液指標異常增高,此時單獨指標判定容易造成誤診,而聯(lián)合應用能夠彌補各指標單獨檢測的不足,從疾病發(fā)生和進展的不同機制方面進行評估,提高疾病診斷的特異度。

綜上所述,外周血Th17細胞、PCT與急性A型主動脈夾層病人發(fā)生肺損傷的危險因素,可作為急性A型主動脈夾層病人肺損傷病情診斷的重要監(jiān)測指標。