徐協(xié)群，劉子文，陳 革，李 琦，趙 峻，羅林枝，管遠(yuǎn)志

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730)

目前越來越多的手術(shù)都可以在腔鏡下成功完成。但是腔鏡手術(shù)比傳統(tǒng)手術(shù)操作復(fù)雜，理論與臨床教學(xué)及學(xué)習(xí)難度均比傳統(tǒng)手術(shù)難度大，而目前醫(yī)學(xué)生外科手術(shù)技能培訓(xùn)涉及腔鏡手術(shù)操作的內(nèi)容和課程比較少，醫(yī)學(xué)生對(duì)腔鏡的了解更多的局限于對(duì)腔鏡的感性認(rèn)識(shí)，腔鏡實(shí)際的操作幾乎沒有，盡管醫(yī)學(xué)生普遍對(duì)腔鏡技能培訓(xùn)學(xué)習(xí)有興趣,但是目前尚無(wú)針對(duì)不同階段醫(yī)學(xué)生的腔鏡操作的規(guī)范化的培訓(xùn)課程和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。針對(duì)上述情況,結(jié)合醫(yī)學(xué)生不同學(xué)習(xí)階段的特點(diǎn)以及目前我院外科教學(xué)實(shí)際情況，在醫(yī)學(xué)生外科技能培訓(xùn)中加入相應(yīng)的腔鏡操作教學(xué)的內(nèi)容[1]，因此在先前的基礎(chǔ)上系統(tǒng)性和針對(duì)性設(shè)計(jì)了針對(duì)不同階段醫(yī)學(xué)生腔鏡基本技能培訓(xùn)的課程。

一、研究?jī)?nèi)容

我院是北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的教學(xué)醫(yī)院，醫(yī)學(xué)生在我院的學(xué)習(xí)分為外科基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)階段、外科見習(xí)階段和實(shí)習(xí)階段等三個(gè)階段，每個(gè)階段的學(xué)生之間外科能力差異很大。根據(jù)之前的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)以及其他教育者的經(jīng)驗(yàn)[2]，著重研究了各個(gè)階段學(xué)生的特點(diǎn)，針對(duì)不同階段的學(xué)習(xí)特點(diǎn)，制定了針對(duì)性的腔鏡模擬教學(xué)方案。為了更好地進(jìn)行教學(xué)，我院教育處成立了臨床模擬教學(xué)中心，可以對(duì)學(xué)生進(jìn)行腔鏡等各種基本技能的模擬訓(xùn)練教學(xué)。選取北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院2011級(jí)80名八年制醫(yī)學(xué)生，作為研究對(duì)象，在他們分別處于外科基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)階段、外科見習(xí)階段和實(shí)習(xí)階段等三個(gè)階段的時(shí)候，按照設(shè)計(jì)好的教學(xué)計(jì)劃進(jìn)行腔鏡基本技能的教學(xué)研究。

(一)外科基礎(chǔ)理論期間——腔鏡的感性認(rèn)識(shí)。

在醫(yī)學(xué)生剛剛進(jìn)行外科基礎(chǔ)理論知識(shí)學(xué)習(xí)的時(shí)候，他們對(duì)外科手術(shù)操作充滿了好奇心和求知欲望，根據(jù)這個(gè)心理特點(diǎn)，安排他們?cè)诨A(chǔ)理論學(xué)習(xí)之后，給他們額外講解腔鏡手術(shù)發(fā)展歷史、現(xiàn)狀的課程，組織觀看相關(guān)手術(shù)操作錄像，并安排他們實(shí)際接觸、操作相關(guān)腔鏡器械，讓他們對(duì)腔鏡手術(shù)有一個(gè)初步的感性認(rèn)識(shí)：能夠認(rèn)識(shí)、熟悉腔鏡相關(guān)器械，能夠簡(jiǎn)單操作使用相關(guān)器械。

(二)外科見習(xí)期間——腔鏡基本操作。

醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床見習(xí)后，最有利的條件就是直接接觸臨床，能夠進(jìn)入手術(shù)室現(xiàn)場(chǎng)觀摩相關(guān)腔鏡手術(shù)，較理論學(xué)習(xí)而言，這是質(zhì)的變化?？紤]到這一點(diǎn)，同時(shí)也考慮到學(xué)生們外科知識(shí)還是以理論為主，因此該階段教學(xué)的主要內(nèi)容應(yīng)當(dāng)著重于腔鏡基本功——腔鏡外科基本操作訓(xùn)練。培訓(xùn)采用虛擬現(xiàn)實(shí)腔鏡培訓(xùn)平臺(tái)。專門針對(duì)外科見習(xí)的特點(diǎn)設(shè)計(jì)了腔鏡外科基本操作訓(xùn)練課程：腔鏡相關(guān)器械的再認(rèn)識(shí)，相關(guān)器械的操作使用，腔鏡的基本操作訓(xùn)練：包括腔鏡鏡頭操作，手眼協(xié)調(diào)操作、腔鏡鈦夾使用、腔鏡器械的夾持和抓握、雙手協(xié)調(diào)操作、腔鏡下切割、腔鏡下電灼術(shù)和腔鏡下移動(dòng)易位。另外可以讓學(xué)生了解某個(gè)腔鏡手術(shù)(比如腔鏡膽囊切除術(shù))的完整過程。

在實(shí)際教學(xué)過程中，要求學(xué)生在外科手術(shù)觀摩時(shí)，要注意觀察外科醫(yī)生的腔鏡基本操作，將這些操作與老師在進(jìn)行腔鏡技能操作講解的理解進(jìn)行比較，并進(jìn)行揣摩。然后請(qǐng)教學(xué)和臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的外科大夫指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行腔鏡基本技能的實(shí)際操作，指出學(xué)生在實(shí)際操作時(shí)出現(xiàn)的問題，糾正操作過程中的錯(cuò)誤，最后對(duì)學(xué)生進(jìn)行腔鏡基本技能操作考試?？己烁黜?xiàng)基本技能的通過率，具體通過率虛擬現(xiàn)實(shí)模擬訓(xùn)練電腦會(huì)給出成績(jī)，每項(xiàng)操作均操作三次，只要兩次計(jì)算機(jī)評(píng)分為通過即認(rèn)為該項(xiàng)操作考試通過，否則即為失敗。

(三)外科實(shí)習(xí)期間——腔鏡基本操作強(qiáng)化訓(xùn)練。

在醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段后，他們對(duì)臨床已經(jīng)有了自己的體驗(yàn)，在臨床手術(shù)時(shí)也可以親身參與一些腔鏡手術(shù)，對(duì)腔鏡操作有了一定的了解，他們有非常強(qiáng)烈的動(dòng)手欲望。在此階段，強(qiáng)調(diào)學(xué)生應(yīng)當(dāng)注重腔鏡手術(shù)基本操作的強(qiáng)化訓(xùn)練，再次對(duì)腔鏡基本技能操作進(jìn)行考核，根據(jù)虛擬現(xiàn)實(shí)模擬訓(xùn)練電腦給出的成績(jī)進(jìn)行教學(xué)效果的評(píng)價(jià)。在強(qiáng)化訓(xùn)練后培訓(xùn)他們進(jìn)行完整的腔鏡模擬手術(shù)，如腔鏡的膽囊切除。

在教學(xué)中，在每個(gè)病房指定一名高年主治醫(yī)生為教學(xué)組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)病房教學(xué)，在手術(shù)室給醫(yī)學(xué)生講解腔鏡的操作及相關(guān)注意事項(xiàng)，最后再次對(duì)學(xué)生進(jìn)行腔鏡基本技能操作考核，考核采用見習(xí)階段一樣的方法，每項(xiàng)操作均操作三次，只要一次計(jì)算機(jī)評(píng)分為不通過即認(rèn)為該項(xiàng)操作考試失敗。

在實(shí)際教學(xué)過程中，鼓勵(lì)不同階段的醫(yī)學(xué)生互相學(xué)習(xí)，交流學(xué)習(xí)心得，形成高階段醫(yī)學(xué)生帶教低階段醫(yī)學(xué)生的良性循環(huán)，極大地提高了教學(xué)效果和效率。

二、教學(xué)效果

本教學(xué)改革方案提出后，得到了我院外科教研室的大力支持，首先在北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生中進(jìn)行檢驗(yàn)。該方案廣泛地激發(fā)了醫(yī)學(xué)生對(duì)外科腔鏡技術(shù)的興趣，有很多剛剛開始學(xué)習(xí)外科基礎(chǔ)的學(xué)生，就提出了要學(xué)習(xí)見習(xí)階段的腔鏡內(nèi)容，表現(xiàn)出了對(duì)新技術(shù)、新技能的學(xué)習(xí)熱情。在學(xué)習(xí)臨床基礎(chǔ)知識(shí)階段創(chuàng)新性地引入外科腔鏡技能的模擬訓(xùn)練，減少了他們?cè)谶M(jìn)入臨床實(shí)踐前或者初期對(duì)臨床的陌生感和恐懼感。見習(xí)和實(shí)習(xí)學(xué)生紛紛利用業(yè)余時(shí)間自己主動(dòng)練習(xí)腔鏡基本操作。從培訓(xùn)考核的成績(jī)來看，經(jīng)過見習(xí)和實(shí)習(xí)階段兩輪的訓(xùn)練，醫(yī)學(xué)生的腔鏡基本技能得到了極大提高(見附表)，而且經(jīng)過實(shí)習(xí)的強(qiáng)化訓(xùn)練后，基本技能又得到了進(jìn)一步提高，統(tǒng)計(jì)學(xué)上表現(xiàn)出顯著的差異，考慮這與他們?cè)诮?jīng)過臨床輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)后對(duì)腔鏡基本技能有了新的進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)和理解，讓他們?cè)趯?shí)習(xí)階段能夠更好地熟練掌握腔鏡基本技能。

附表 不同階段腔鏡基本技能的培訓(xùn)效果(通過率，%)

已有研究表明，腔鏡模擬訓(xùn)練的效果是可以移植到臨床實(shí)際手術(shù)操作中的[3]，這從臨床帶教老師那里得到的反饋情況也證實(shí)了這個(gè)效果，他們普遍反映，經(jīng)過培訓(xùn)的學(xué)生在手術(shù)室中協(xié)助腔鏡手術(shù)時(shí)不像之前沒有經(jīng)過培訓(xùn)的學(xué)生一樣不知所措，自信心得到了明顯的提高，真正融入到手術(shù)中的時(shí)間明顯縮短。

對(duì)醫(yī)學(xué)生來說，外科知識(shí)不僅在課本層面，而是需要把理論具體落實(shí)到外科手術(shù)以及外科病人的管理過程中。醫(yī)學(xué)生對(duì)外科知識(shí)的認(rèn)識(shí)更加全面，基本技能得到了提高，在出科考試和教學(xué)評(píng)估中，學(xué)生們的成績(jī)都有了顯著的提高，臨床帶教老師對(duì)外科醫(yī)學(xué)生能力的評(píng)價(jià)都有了很大的提升，這是一個(gè)雙贏的結(jié)果，可以說，對(duì)不同階段醫(yī)學(xué)生外科腔鏡培訓(xùn)的教學(xué)計(jì)劃取得了很好的教學(xué)效果。

三、討 論

本教學(xué)方案結(jié)合我院外科醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)課程的特點(diǎn)，針對(duì)不同階段醫(yī)學(xué)生的特點(diǎn)，兼顧各個(gè)階段學(xué)習(xí)重點(diǎn)的不同，設(shè)計(jì)適合他們相應(yīng)學(xué)習(xí)階段特點(diǎn)的腔鏡培訓(xùn)課程，取得了很好的教學(xué)效果。另外通過鼓勵(lì)不同階段的醫(yī)學(xué)生互相學(xué)習(xí)，形成了高階段學(xué)生幫帶低階段學(xué)生的良性循環(huán)，極大地提高了教學(xué)效果和效率。模擬教學(xué)減少了醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床的陌生感和恐懼感，由于思維和動(dòng)手能力方面的差異[3]，學(xué)生表現(xiàn)出完全不同的學(xué)習(xí)能力，不同學(xué)習(xí)階段的學(xué)生可以通過模擬腔鏡教學(xué)以自己的速度來練習(xí)臨床技能，經(jīng)過反復(fù)練習(xí)、不斷強(qiáng)化從而達(dá)到自信和熟練的水平，同時(shí)學(xué)生可通過模擬練習(xí)發(fā)現(xiàn)問題以便及時(shí)得到老師的指導(dǎo)。