宋玫俠，李上*，王麗

1. 聯(lián)勤保障部隊(duì)第988醫(yī)院眼科，河南 鄭州 450007；2. 陜西省軍區(qū)西安第十一干休所衛(wèi)生所全科，陜西 西安 710002

在眼底病中，以糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜新生血管、年齡相關(guān)性黃斑變性等最為常見，可對患者視力形成較大影響[1]。由于該疾病需長時(shí)間治療，且復(fù)發(fā)可能性較大，極易給患者身心帶來巨大負(fù)擔(dān)；此外，若治療不當(dāng)還可能對患者眼部結(jié)構(gòu)與視力功能造成嚴(yán)重?fù)p傷。故有必要積極探尋一種更為安全、有效的治療方式，以促進(jìn)患者各相關(guān)癥狀好轉(zhuǎn)[2,3]。本研究通過對2015年11月至2018年10月我院收治的100例眼底病患者病例資料進(jìn)行回顧性分析，以探討玻璃體注射貝伐單抗治療的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)將具體信息報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年11月至2018年10月我院收治的100例(120眼)眼底病患者病例資料。其中男53例(68眼)，女47例(52眼)；年齡22～75歲，平均(46.08±3.16)歲；病程1周至7年，平均(3.85±0.14)年；文化程度：小學(xué)29例、中學(xué)48例、大專及以上23例。包括視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion，RVO)31例(33眼)、年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration，ARMD）15例(29眼)、糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy group，DR)21例(24眼)、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)13例(16眼)、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(central serous chorioretinopathy，CSC)20例(18眼)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均經(jīng)眼底檢查、視力檢查等確診；②無明顯藥物禁忌證；③具備基本理解、溝通能力，且可積極配合臨床治療者；④近期未接受過光動(dòng)力療法等其他治療；⑤均伴有不同程度的視力下降表現(xiàn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有心、肝、腦、腎等重要器質(zhì)性疾病者；②參與研究期間合用其他藥物治療者；③病情波動(dòng)較大者；④長期用藥后可影響研究評(píng)估者。

1.3 方法所有患者均接受玻璃體注射貝伐單抗治療，術(shù)前2h將抗菌藥物滴眼液滴入患眼局部，并于注射前采用每500mL加有16萬單位慶大霉素(國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H41020609 規(guī)格：8萬×2mL×10支/盒)的氯化鈉注射液沖洗結(jié)膜囊，同時(shí)滴加鹽酸奧布比卡因滴眼液(鹽酸奧布比卡因， 國藥準(zhǔn)字J20160094，規(guī)格：20mL:80mg)4g/L。確保手術(shù)室在無菌環(huán)境下進(jìn)行操作，首先使用手術(shù)針在眼角膜緣后4mm處睫狀體平坦部位以垂直方向穿刺進(jìn)入玻璃體腔，并注入1.5mg貝伐單抗(美國Genentech公司，批準(zhǔn)文號(hào)S20120069，規(guī)格：400mg:16mL)，采用棉棒對針頭進(jìn)行輕輕按壓，1次/月。術(shù)后在結(jié)膜囊處涂抹典必殊眼膏(比利時(shí)S.A.ALCONCOUVREUR N.V. 批準(zhǔn)文號(hào)：H20080660，規(guī)格：3.5g)，采用無菌敷料塊做包扎處理，并加強(qiáng)消腫，以免貝伐單抗出現(xiàn)滲出或滲漏現(xiàn)象。除CSC患者外，其他患者還需給予曲安奈德乳膏(中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022515，規(guī)格：15g)。術(shù)后要求患者做定期復(fù)查，如采用德國海德堡眼底血管造影儀行眼底熒光造影(fundus fl uorescein angiography，F(xiàn)FA)檢查、采用美國蔡司公司CirrusHD-OCT儀行光相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)等，以了解其視網(wǎng)膜黃斑水腫、出血吸收等情況。

1.4 觀察指標(biāo)①分別于治療前、治療1個(gè)月后采用非觸式眼壓計(jì)(日本Topcon公司)對患者行眼壓檢查，比較治療前后其平均眼壓變化情況，共檢查3次，最終取平均值。②分別于治療前、治療1個(gè)月后，采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表行最佳矯正視力(best-corrected visual acuity，BCVA)檢查，檢查由一名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的驗(yàn)光師嚴(yán)格按照操作步驟進(jìn)行，同時(shí)在記錄期間換算為logMAR，比較治療前后平均logMARBCVA變化情況。③根據(jù)OCT、FFA檢查結(jié)果及對患者癥狀觀察，評(píng)估玻璃體注射貝伐單抗治療的臨床效果，其中患者視力提高2行以上，眼壓恢復(fù)正常，出血明顯吸收，新生血管、視網(wǎng)膜水腫等癥狀均消失，同時(shí)FFA檢查顯示新生血管及滲漏檢查，OCT檢查顯示視網(wǎng)膜厚度正常為有效；與治療前相比，治療后患者眼底狀況有所好轉(zhuǎn)，視力無顯著變化，同時(shí)未出現(xiàn)新生血管增生加重、眼壓升高等為無效；治療后患者視力下降，且出現(xiàn)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞、眼內(nèi)炎、玻璃體出血等并發(fā)癥為惡化。④統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括眼內(nèi)炎、孔源性視網(wǎng)膜脫離等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以(±S)表示，配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 治療前后平均眼壓對比(±S，mmHg)Tab 1 Comparison of average Intraocular pressure before and after treatment(±S，mmHg)

表1 治療前后平均眼壓對比(±S，mmHg)Tab 1 Comparison of average Intraocular pressure before and after treatment(±S，mmHg)

時(shí)間 RVO(n=33)ARMD(n=29)DR(n=24)CNV(n=16)CSC(n=18)治療前 50.27±11.0651.28±11.09 50.06±10.95 49.37±10.86 50.22±11.03治療后 12.83±1.95 12.03±1.87 12.14±1.83 11.82±1.75 12.16±1.98 t 19.151 18.794 16.733 13.654 14.409 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 治療前后平均logMARBCVA對比±S)Tab 2 Comparison of average logmarbcva before and after treatment±S)

表2 治療前后平均logMARBCVA對比±S)Tab 2 Comparison of average logmarbcva before and after treatment±S)

時(shí)間 RVO(n=33)ARMD(n=29)DR(n=24)CNV(n=16)CSC(n=18)治療前 0.86±0.24 0.79±0.21 0.75±0.150.81±0.22 0.76±0.19治療后 1.33±0.35 1.28±0.32 1.36±0.38 1.29±0.34 1.24±0.31 t 6.362 6.894 7.315 4.741 5.601 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2 結(jié)果

2.1 平均眼壓治療后各類型眼底病患者平均眼壓均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 平均logMARBCVA治療后各類型眼底病患者平均logMARBCVA均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 臨床療效經(jīng)治療，100例(120眼)眼底病患者中有效109眼(90.83%)，無效7眼(5.83%)，惡化4眼(3.33%)，臨床治療總有效率為90.83%(109/120)。見表3。

2.4 并發(fā)癥100例(120眼)患者中，有1眼(0.83%)于術(shù)后2d發(fā)生眼內(nèi)炎，2眼(1.67%)發(fā)生孔源性視網(wǎng)膜脫離，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.50%(3/120)。

表3 各類型眼底病療效分析[例(%)]Tab 3 Efficacy analysis of various types of fundus ophthalmopathy[cases(%)]

3 討論

眼底由視神經(jīng)纖維、眼底血管、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜上的黃斑部等構(gòu)成，這些部位的病變均可稱之為眼底病[4]。RVO、ARMD、DR、CNV及CSC為常見眼底病，具有病程長、易復(fù)發(fā)、難治愈等特點(diǎn)；同時(shí)眼底周圍病變早期癥狀不夠明顯，當(dāng)患者發(fā)生視力下降時(shí)，已處于較為嚴(yán)重階段，而對于眼底中央部位，如視神經(jīng)、黃斑區(qū)等，一旦發(fā)生病變，即可影響視力。不僅影響患者的日常生活，也給其身心健康帶來沉重負(fù)擔(dān)。且伴隨病情進(jìn)展，患者視力功能將逐漸下降，甚至失明，故需予以高度重視[5]。

目前認(rèn)為，眼底病的發(fā)生與眼底先天異常、眼底血管性疾病、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎性病變、眼底寄生蟲等有較大相關(guān)性。由于眼底結(jié)構(gòu)精細(xì)，且位于內(nèi)眼深部，其多樣性及復(fù)雜性使臨床治療具有更高的挑戰(zhàn)性。激光治療、對因治療均為應(yīng)對眼底病患者常用手段，傳統(tǒng)療法雖可使其視力在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，但亦可帶來新生血管增生、黃斑水腫等并發(fā)癥，從而加重病情。其中新生血管增生可進(jìn)一步引發(fā)視網(wǎng)膜缺血缺氧，最終導(dǎo)致水腫、眼壓升高；黃斑區(qū)液體增加則會(huì)造成視細(xì)胞纖維化；目前對于黃斑水腫等并發(fā)癥雖可采取多種方式治療，但仍無法達(dá)到根治目的[6]。為進(jìn)一步探尋更加有效的治療方案，本研究對100例(120眼)眼底病患者病例資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)治療后各類型眼底病患者平均眼壓均低于治療前，平均logMARBCVA均高于治療前，同時(shí)臨床治療總有效率為90.83%，并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%，表明玻璃體腔注射貝伐單抗對眼底病患者眼壓可起到良好的控制效果，且有利于促進(jìn)視力恢復(fù)，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。貝伐單抗為血管內(nèi)皮生長因子單克隆抗體，其能夠結(jié)合與阻斷所有血管內(nèi)皮生長因子的異構(gòu)體。該藥物在眼科最早用于AMD治療，效果較為理想，且將貝伐單抗用于與血管內(nèi)皮生長因子水平增加相關(guān)疾病的治療，同樣可取得顯著療效[7]。而眼底疾病治療中，通過采用玻璃體腔注射貝伐單抗治療方式，能夠?qū)π律芷鸬搅己玫囊种谱饔?，有利于降低黃斑水腫、血管滲漏等并發(fā)癥發(fā)生可能性[8]。此外，本研究結(jié)果顯示，治療后1眼在術(shù)后2d發(fā)生眼內(nèi)炎，2眼術(shù)后發(fā)生孔源性視網(wǎng)膜脫離，在經(jīng)對癥治療后患者各癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，且視力有所上升，進(jìn)一步證實(shí)玻璃體腔注射貝伐單抗治療的有效性及安全性。通過采取玻璃體腔注射貝伐單抗治療，可在一定程度上降低眼底病患者眼壓水平，從而加快其視力好轉(zhuǎn)，且有利于降低黃斑水腫等并發(fā)癥發(fā)生率。此外，眼底是唯一能夠使用肉眼觀察到動(dòng)靜脈及毛細(xì)血管的部位，而這些血管可有效反映人體健康狀況及全身血液循環(huán)的動(dòng)態(tài)；同時(shí)糖尿病、高血壓、高血脂等均可引發(fā)眼底病變，通過從患者眼底細(xì)微變化中能夠發(fā)現(xiàn)許多問題，進(jìn)而為全身性疾病的診治提供有價(jià)值參考依據(jù)，故有必要呼吁人們定期做眼底檢查，以減少各類疾病的發(fā)生。

綜上所述，玻璃體腔注射貝伐單抗能夠在降低眼底病患者眼壓水平的同時(shí)，有效促進(jìn)其視力提升，可在臨床推廣應(yīng)用。