中國糖尿病前期臨床干預(yù)專家組

2016年我國發(fā)布了“健康中國2030”規(guī)劃綱要，將健康中國上升為國家戰(zhàn)略，提出“大衛(wèi)生、大健康”概念，把健康保證的理念以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?。《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃綱要》提出要做好慢性病工作，有效控制糖尿病等主要慢性病的危害及其危險(xiǎn)因素。糖尿病的健康管理已經(jīng)納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，糖尿病前期干預(yù)迎來了新機(jī)遇。

據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的數(shù)據(jù)，2017年我國糖尿病患者已達(dá)到1.14億，成為全球患病人數(shù)最多的國家。糖尿病前期人群數(shù)量更為驚人，2008年全國流行病調(diào)查顯示，該人群總數(shù)高達(dá)1.48億，已然成為糖尿病的龐大后備軍。

糖尿病前期可以被認(rèn)為是一種標(biāo)志或分水嶺，如出現(xiàn)則標(biāo)志著將來發(fā)生糖尿病、心腦血管疾病、微血管病以及腫瘤和癡呆等的風(fēng)險(xiǎn)性增高。已有充分證據(jù)證明，有效干預(yù)糖尿病前期可明顯減少其轉(zhuǎn)化為糖尿病的可能性。因此，及時發(fā)現(xiàn)糖尿病前期人群并對其進(jìn)行有效管理是預(yù)防糖尿病發(fā)生的關(guān)鍵。2014年中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會制訂頒布了《中國成人2型糖尿病預(yù)防的專家共識》(簡稱《共識》)，對糖尿病前期的定義、篩查、干預(yù)和管理提出了前瞻性和指導(dǎo)性的建議。為滿足我國糖尿病防控新形勢的需要，專家組在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，新制訂《中國糖尿病前期臨床干預(yù)專家共識》，提供更具有實(shí)踐性和操作性的糖尿病前期干預(yù)指導(dǎo)?！豆沧R》采用問答形式，方便各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。

需要聲明的是，本《共識》采用WHO 1999年糖尿病、糖尿病前期定義和分期。

1 流行病學(xué)及危害

1.1 什么是糖尿病前期？

糖尿病前期指由正常糖代謝向糖尿病轉(zhuǎn)化的過渡階段，此階段患者血糖值比血糖正常者高，但沒有達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括空腹血糖受損(impaired fasting glucose，IFG)，即空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)≥6.1mmol/L，＜7.0mmol/L；糖負(fù)荷后2h血糖(2-hour postprandial blood glucose，2hPG)＜7.8mmol/L和糖耐量異常(impaired glucose tolerance，IGT)，即FPG＜7.0mmol/L；2hPG≥7.8mmol/L，＜11.1mmol/L及兩者的混合狀態(tài)(IFG+IGT)，是糖尿病預(yù)防的重點(diǎn)對象(WHO 1999標(biāo)準(zhǔn))。

1.2 我國有多少人處于糖尿病前期？

目前，我國是全球糖尿病前期人數(shù)最多的國家。2007～2008年全國調(diào)查顯示，按照WHO 1999標(biāo)準(zhǔn)，我國約有1.48億糖尿病前期人群。及時發(fā)現(xiàn)這部分龐大的人群并進(jìn)行有效管理是預(yù)防糖尿病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。

盡管糖尿病前期人群的調(diào)查和報(bào)告中采用的糖尿病前期診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法不同，但是研究結(jié)果均提示糖尿病前期發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。2008年我國的一項(xiàng)大樣本調(diào)查研究[2]顯示，按照WHO 1999標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病前期患病率為15.5%，其中IFG、IGT與IFG+IGT分別為3.2%、11.0%與1.9%，預(yù)估有1.48億的糖尿病前期患者；2010年全國橫截面調(diào)查研究[3]顯示，按照美國糖尿病協(xié)會(American Diabetes Association，ADA) 2010標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病前期患病率高至50.1%，基于樣本加權(quán)的預(yù)測表明中國約有4.34億糖尿病前期患者。由于兩次調(diào)查的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，這兩次數(shù)據(jù)差距難以比較，但是均顯示出糖尿病前期人數(shù)較糖尿病患者數(shù)更為龐大。

1.3 糖尿病前期有哪些危害？

糖尿病前期標(biāo)志著發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增高，每年約有5%～10%的糖尿病前期患者轉(zhuǎn)變進(jìn)展為糖尿病。糖尿病將大大增加心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，以及糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變等慢性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，高血糖的損害在糖尿病診斷之前就已經(jīng)發(fā)生，并與腫瘤、癡呆、抑郁等疾病風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。

(1)進(jìn)展為糖尿病：每年約有5%～10%的糖尿病前期患者進(jìn)展為糖尿病[4]。荷蘭一項(xiàng)研究[5]顯示若不進(jìn)行任何干預(yù)，64.5%的IFG+IGT患者，33%的IFG和33.8%的IGT患者會在6年內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樘悄虿　Ｎ覈髴c研究[6]結(jié)果也表明，如不進(jìn)行干預(yù)，每年約有7%的IGT患者轉(zhuǎn)化為2型糖尿病，后續(xù)隨訪結(jié)果顯示對照組93%IGT患者在20年后發(fā)展成為糖尿病。

(2)心腦血管疾?。号c非糖尿病人群相比，糖尿病患者發(fā)生心、腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加2～4倍。研究表明空腹血糖和餐后血糖升高，即使未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，心、腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加。一項(xiàng)53個前瞻性隊(duì)列研究[7]納入1611339名患者，分析顯示，與血糖正常者相比，IFG和IGT患者患復(fù)合心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)相對風(fēng)險(xiǎn)分別為1.26和1.30、冠心病的相對風(fēng)險(xiǎn)分別為1.18和1.20、中風(fēng)的相對風(fēng)險(xiǎn)分別為1.17和1.20、全因死亡率的相對風(fēng)險(xiǎn)分別為1.13和1.32，IGT較IFG患者全因死亡率相對風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。臺灣一項(xiàng)研究[8]表明IFG是2型糖尿病和心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

(3)微血管病變：糖尿病微血管病變是糖尿病最常見和最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥，是糖尿病致死、致殘的主要原因之一。現(xiàn)有研究表明在糖尿病前期人群發(fā)現(xiàn)也存在同樣的風(fēng)險(xiǎn)。德國研究[9]觀察到糖尿病前期人群視網(wǎng)膜病變患病率為8.1%；在1999～2006年美國疾病預(yù)防控制中心國家健康和營養(yǎng)調(diào)查(NHANES)[10]中，糖尿病前期慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)的患病率為17.7%，非糖尿病患者患病率為10.6%。研究發(fā)現(xiàn)[11]19.8%的糖尿病前期患者患有心血管自主神經(jīng)病變，5.7%患有糖尿病多發(fā)性感覺神經(jīng)病變。

(4)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)：目前認(rèn)為2型糖尿病和腫瘤可能存在共同的潛在危險(xiǎn)因素，即易患2型糖尿病的危險(xiǎn)因素多數(shù)也是易患腫瘤的高危因素。相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)患者在糖尿病前期已存在腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)包含超過890,000名受試者的16項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究的薈萃分析[12]發(fā)現(xiàn)，與一般人群相比，糖尿病前期患者患腫瘤風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，特別是肝癌、胃癌及結(jié)腸直腸癌。研究[13]證實(shí)糖尿病和糖尿病前期是所有癌癥死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因子，尤其是肝癌死亡，在未確診糖尿病的人中，F(xiàn)PG和2hPG與癌癥死亡的風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)。國外一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究[14]中評估了在糖尿病發(fā)病前后患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)糖尿病前期乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)即有所增加，相對風(fēng)險(xiǎn)為1.16。

(5)癡呆：一項(xiàng)日本研究[15]納入1017名年齡≥60歲的受試者隨訪15年發(fā)現(xiàn)，糖尿病是導(dǎo)致全因癡呆的重要危險(xiǎn)因素，2hPG水平升高與全因癡呆及其亞型的風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)，并且在IGT階段時，其風(fēng)險(xiǎn)已有明顯增高。基于社區(qū)的前瞻性隊(duì)列研究[16]發(fā)現(xiàn)，較高的葡萄糖水平與癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

(6)其他：由于血糖高于正常值，糖尿病前期也會增加其他疾病風(fēng)險(xiǎn)。我國一項(xiàng)納入20項(xiàng)研究的薈萃分析[17]發(fā)現(xiàn)，與正常人相比，糖尿病前期患者抑郁癥的患病率有所增加(優(yōu)勢比：1.11)。

2 糖尿病前期的篩查與診斷

2.1 誰負(fù)責(zé)糖尿病前期的篩查和管理？

糖尿病前期是在糖尿病篩查中發(fā)現(xiàn)的。因此，易于發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)承擔(dān)起糖尿病篩查的責(zé)任。主要途徑有：

(1)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)：落實(shí)健康中國的國家戰(zhàn)略，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已成為糖尿病防治的第一道關(guān)口。《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)》指出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民2型糖尿病的患病情況。在此過程中發(fā)現(xiàn)存在糖尿病高危因素的人群，主動對其開展糖尿病篩查。其中對糖尿病患者的一級親屬開展糖尿病篩查是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獨(dú)特優(yōu)勢。

(2)體檢機(jī)構(gòu)：將糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評估納入常規(guī)體檢項(xiàng)目；對健康體檢中發(fā)現(xiàn)的血糖異?；颊哌M(jìn)一步行血糖檢測。

(3)糖尿病高危人群可能就診的相關(guān)科室：內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、老年科、精神科、婦產(chǎn)科等。應(yīng)針對存在肥胖、高血壓、血脂異常、多囊卵巢綜合征、長期服用抗精神病/抗抑郁藥物、老齡等糖尿病高危因素的患者開展糖尿病篩查。

對糖尿病前期患者需進(jìn)行積極有效的干預(yù)和管理以預(yù)防糖尿病的發(fā)生。

管理方面建議：由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員以糖尿病家庭和社區(qū)為中心開展糖尿病前期管理工作，并督導(dǎo)患者及其家屬進(jìn)行自我管理；內(nèi)分泌科醫(yī)生對基層醫(yī)生進(jìn)行糖尿病前期篩查管理的工作指導(dǎo)。

“健康中國2030”規(guī)劃綱要提出要以提高人民健康水平為核心，為保障人民健康作出制度性安排，健康中國上升至國家戰(zhàn)略。糖尿病、高血壓兩項(xiàng)慢性疾病的健康管理已經(jīng)納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，由基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)服務(wù)。

2.2 哪些人是糖尿病的高危人群？

在成年人(＞18歲)中，具有下列任何一個及以上的糖尿病危險(xiǎn)因素者，即為糖尿病高危人群。

(1)年齡≥40歲；

(2)有糖尿病前期(IGT、IFG或兩者同時存在)史；

(3)超重[體質(zhì)指數(shù)(b o dy m a ss i ndex，BMI)≥24kg/m2]或肥胖(BMI≥28kg/m2)和(或)中心型肥胖(男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm)；

(4)靜坐生活方式；

(5)一級親屬中有2型糖尿病家族史；

(6)有妊娠期糖尿病史的婦女；

(7)高血壓[收縮壓≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和(或)舒張壓≥90mmHg]，或正在接受降壓治療；

(8)血脂異常[高密度脂蛋白膽固醇(high density lipid-cholesterol，HDL-C)≤0.91mmol/L和(或)甘油三酯(triglyceride，TG)≥2.22mmol/L]，或正在接受調(diào)脂治療；

(9)動脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)患者；

(10)有一過性類固醇糖尿病病史者；

(11)多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)患者或伴有與胰島素抵抗相關(guān)的臨床狀態(tài)(如黑棘皮征等)；

(12)長期接受抗精神病藥物和(或)抗抑郁藥物治療和他汀類藥物治療的患者。

2.3 糖尿病的篩查方法有哪些？

目前篩查糖尿病的方法有：糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評分[如中國糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評分量表(CDRS)]、血漿血糖檢測[空腹血糖、任意點(diǎn)血糖、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)]、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)、全血血糖檢測(指尖血糖)等。不同檢測方法的準(zhǔn)確性、簡便性、費(fèi)用各有差異。

由于我國糖尿病前期人群龐大，在群體中進(jìn)行糖尿病前期和未診斷糖尿病篩選時，首先應(yīng)該用費(fèi)效比合理的篩查工具確定出高危人群，然后再進(jìn)行OGTT以確診。本共識推薦采用兩步法開展糖尿病篩查。

第一步：采用中國糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評分表，對20～74歲普通人群進(jìn)行糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評估。

第二步：風(fēng)險(xiǎn)評分總分≥25分者進(jìn)行OGTT。

中國糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評分表[18]：該評分表的制訂源自2007～2008年全國14省、自治區(qū)及直轄市的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，評分值的范圍為0～51分，最佳截止值為25分。在青島進(jìn)行的兩項(xiàng)外部驗(yàn)證中，其靈敏度和特異性分別為92.3和35.5%，86.8和38.8%。

《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[19]推薦，糖尿病篩查對于具有至少一項(xiàng)危險(xiǎn)因素的高危人群應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行空腹血糖或任意點(diǎn)血糖篩查，其中空腹血糖篩查是簡單易行的方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診的可能性。

2007～2008年我國糖尿病流行病調(diào)查[2]發(fā)現(xiàn)，若僅查空腹血糖，糖尿病前期的患者中將有71%的IGT患者和12%的IGT+IFG患者被漏診，OGTT將大大降低漏診率。

HbA1c檢測：目前我國檢測方法的標(biāo)準(zhǔn)化、普及化程度及檢測成本等方面還存在很多問題，暫不用于糖尿病的診斷[20]。

2.4 糖尿病前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？

國際上主要采用的糖尿病分類診斷標(biāo)準(zhǔn)有兩個：WHO 1999年分類診斷標(biāo)準(zhǔn)和ADA 2003年標(biāo)準(zhǔn)，兩者IFG切點(diǎn)不同，詳見表1。我國當(dāng)前采用WHO 1999的定義和分期。除特別注明外，本共識均采用WHO 1999診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3 糖尿病前期的臨床干預(yù)

3.1 糖尿病前期干預(yù)的目標(biāo)和原則是什么？

目標(biāo)：對糖尿病前期患者進(jìn)行適當(dāng)及規(guī)律的干預(yù)使其逆轉(zhuǎn)為血糖正常人群，至少應(yīng)盡力維持在糖尿病前期，力爭阻止或延緩其進(jìn)展為糖尿病。

原則：對糖尿病前期人群實(shí)行分層管理，依據(jù)發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)高低分為較高風(fēng)險(xiǎn)人群和較低風(fēng)險(xiǎn)人群，較高風(fēng)險(xiǎn)人群指IFG+IGT人群或合并1種及以上風(fēng)險(xiǎn)因素人群，包括超重或肥胖、糖尿病家族史、心血管疾病家族史、高血壓血脂異常、妊娠期糖尿病史、心血管疾病、久坐不動的生活方式、代謝綜合征、非酒精性脂肪性肝病、多囊卵巢綜合征；較低風(fēng)險(xiǎn)人群指單純的IFG或IGT人群。生活方式干預(yù)為基石，并應(yīng)貫穿糖尿病前期臨床干預(yù)的整個過程。

表1 糖代謝狀態(tài)分類

中國大慶研究顯示，生活方式干預(yù)6年可使IGT人群以后14年進(jìn)展為2型糖尿病的累計(jì)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降43%。芬蘭糖尿病預(yù)防研究(DPS)[21]平均隨訪7年，生活方式干預(yù)可使IGT人群的2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降43%。美國預(yù)防糖尿病計(jì)劃(DPP)[22]提示，生活方式干預(yù)組的糖尿病發(fā)生率比對照組下降58%。其他國家多項(xiàng)隨機(jī)對照研究顯示，糖尿病前期人群接受適當(dāng)?shù)纳罘绞礁深A(yù)可延遲或預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生。STOP DIABETES研究[23]、STOP-NIDDM[24]等研究也顯示二甲雙胍、阿卡波糖、噻唑烷二酮類、胰高血糖素樣肽-1(glucagon-like peptide-1，GLP-1)受體激動劑、減肥藥奧利司他等藥物干預(yù)可降低糖尿病前期發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。

2019年美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(American Association of Clinical Endocrinologists，AACE)聯(lián)合美國內(nèi)分泌學(xué)會(American College of Endocrinology，ACE)公布的糖尿病綜合管理指南[25]中指出，糖尿病前期會增加ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該接受生活方式治療和藥物治療，并實(shí)行分層管理，滿足一條糖尿病前期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行強(qiáng)化減重治療和低風(fēng)險(xiǎn)藥物治療；滿足多條糖尿病前期標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)進(jìn)行藥物治療。

3.2 怎樣對糖尿病前期人群進(jìn)行健康教育管理？

教育管理的目標(biāo)：使糖尿病前期患者充分認(rèn)識糖尿病前期并掌握糖尿病前期的自我管理能力；通過教育管理提高患者健康素養(yǎng)及依從性，促進(jìn)臨床干預(yù)效果，達(dá)到行為上的轉(zhuǎn)變，最終改善臨床結(jié)局、健康狀況和生活質(zhì)量。

教育管理的要點(diǎn)：①在健康教育的同時給予患者心理支持，緩解患者壓力，針對患者的心理性格差異，進(jìn)行有針對性的教育，耐心講解糖尿病前期并不可怕，通過有效改善自身行為生活方式，血糖會發(fā)生逆轉(zhuǎn)甚至恢復(fù)到正常水平，要端正思想，樂觀對待，不要恐懼也不要任其發(fā)展；②重視糖尿病前期患者家庭成員的健康教育，鼓勵家庭成員共同參與并督導(dǎo)實(shí)施防治計(jì)劃；③采取多種教育管理形式，利用短信、電話、信息化平臺等有效化教育；④有經(jīng)濟(jì)條件及健康需求者可選擇相應(yīng)的健康管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行自我管理。

教育管理的實(shí)施：

(1)評估：資料收集，包括病情、知識、行為、心理。

(2)發(fā)現(xiàn)問題：找出患者在知識和行為上主要存在的問題。

(3)制訂目標(biāo)：確定經(jīng)教育后患者在知識和行為上所能達(dá)到的目標(biāo)。

(4)列出計(jì)劃：根據(jù)患者情況(初診、隨診)，體現(xiàn)個體化和可行性。

(5)實(shí)施：采用具體教育方法和技巧對患者進(jìn)行教育?；緝?nèi)容：糖尿病前期的自然進(jìn)程；糖尿病的臨床表現(xiàn)；糖尿病前期的危害及如何防治糖尿病及急慢性并發(fā)癥；糖尿病前期干預(yù)及自我管理的重要性；個體化的治療目標(biāo)；個體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃；規(guī)律運(yùn)動和運(yùn)動處方；糖尿病患者的社會心理適應(yīng)；鼓勵家庭成員共同參與并督導(dǎo)實(shí)施防治計(jì)劃。

(6)效果評價：反饋頻度、內(nèi)容，制訂下一步教育方案。

3.3 怎樣對糖尿病前期人群進(jìn)行生活方式干預(yù)？

3.3.1 怎樣對糖尿病前期人群進(jìn)行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)？

(1)目標(biāo)：通過營養(yǎng)治療達(dá)到并維持理想的血糖水平，包括控制血脂異常和高血壓等，提供均衡營養(yǎng)的膳食。具體目標(biāo)為：使超重或肥胖者BMI達(dá)到或接近24kg/m2，或體重至少下降7%，并使體重長期維持在健康水平；每日飲食總熱量至少減少400～500kCal(1kCal=4.184kJ)；飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下。

(2)制訂飲食計(jì)劃：本共識建議合理平衡膳食，能量攝入應(yīng)符合體重管理目標(biāo)。每日所需熱量中45%～60%來自碳水化合物，25%～35%來自脂肪，15%～20%來自蛋白質(zhì)。根據(jù)簡單可執(zhí)行的膳食估算法(見表2、表3)控制熱量攝入，平衡營養(yǎng)，均勻分配每日飲食。

體重正常者：按照飲食估算食譜一日至少三餐，使主食及蛋白質(zhì)等較均勻的分布在三餐中，并定時定量，一般按1/5、2/5、2/5分配或1/3、1/3、1/3分配。

肥胖者：主食、副食攝入量減少10%以上，同時加強(qiáng)體育鍛煉。

(3)飲食注意事項(xiàng)：烹飪時盡量采用植物油，保證不飽和脂肪酸的攝入；適當(dāng)進(jìn)食粗糧等富含膳食纖維的食物，同時應(yīng)計(jì)入每日攝入總熱量。

限鹽限酒：建議糖尿病前期患者控制血壓，每日限鹽6g；不建議飲酒，或必須飲酒時計(jì)入總熱量，每克酒精可提供7kCal的熱量。

(4)有經(jīng)濟(jì)條件或健康需求者可選擇健康管理機(jī)構(gòu)、俱樂部、小組管理，或家庭互助等多種形式提高生活方式干預(yù)效果。

表2 每日主食攝取量估算表

表3 每日副食攝取量估算表

表4 運(yùn)動干預(yù)措施

3.3.2 怎樣對糖尿病前期人群進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)？

(1)目標(biāo)：使超重或肥胖者BMI達(dá)到或接近24kg/m2，或體重至少下降7%，并使體重長期維持在健康水平；中等強(qiáng)度至劇烈強(qiáng)度的體力運(yùn)動至少保持在150min/周。

(2)干預(yù)措施：有氧訓(xùn)練通過增強(qiáng)胰島素敏感性增加葡萄糖攝取，而不依賴于肌肉質(zhì)量或者有氧代謝能力的改變?？棺柽\(yùn)動訓(xùn)練可引起的肌肉質(zhì)量增加有利于血糖攝取，并且不依賴于改變肌肉固有的胰島素應(yīng)答能力。本共識推薦有氧和抗阻運(yùn)動的聯(lián)合運(yùn)動干預(yù)，多樣的運(yùn)動形式也避免了運(yùn)動的單一性，有利于增強(qiáng)患者運(yùn)動依從性。運(yùn)動干預(yù)措施詳見表4。

(3)有經(jīng)濟(jì)條件或健康需求者可選擇健康管理機(jī)構(gòu)、俱樂部、小組管理或家庭互助等多種形式提高生活方式干預(yù)效果。

荷蘭干預(yù)研究[26]中生活方式干預(yù)措施包括：碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪攝入分別占總熱量55%、10%～15%及30%～35%；鼓勵戒煙和限制飲酒；要求每周至少中等強(qiáng)度運(yùn)動5天，每次運(yùn)動時間不少于30min；第1年的減重目標(biāo)為體重的5%～10%。第一年隨訪結(jié)果體重和腰圍均有下降，干預(yù)組OGTT 2h血糖下降0.8mmol/L，對照組上升0.2mmol/L。

大慶研究[6]中飲食運(yùn)動干預(yù)組每日攝入總熱量為104.65～125.58J/kg(25～30kCal/kg)，碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪攝入分別占總熱量55%～65%、10%～15%及25%～30%，限制飲酒及食糖，鼓勵多吃蔬菜。運(yùn)動組要求適當(dāng)增加業(yè)余體力活動，增加的活動量要多于每日1～2個運(yùn)動單位[1個運(yùn)動單位相當(dāng)于消耗334.88kJ(80kCal)]熱量，平均隨訪6年可減少糖尿病發(fā)生率41%。

美國糖尿病預(yù)防計(jì)劃研究(DPP)[22]：生活方式干預(yù)組實(shí)行低脂肪、低脂飲食和每周至少快步行走150min，目的使體重減輕7%并維持在此水平。與對照組相比，生活方式干預(yù)組糖尿病發(fā)生率降低58%，平均隨訪3.2年，第1年干預(yù)組體重下降在4.2kg，對照組為0.8kg。第2年干預(yù)組為3.5kg，對照組為0.8kg。研究還觀察到，干預(yù)組血壓、空腹和口服75g OGTT 2h血糖以及胰島素水平較對照組明顯下降，糖尿病發(fā)生率降低58%。

《美國糖尿病運(yùn)動指南》[27]認(rèn)為體育運(yùn)動在預(yù)防2型糖尿病方面扮演著很重要的角色，至少應(yīng)該推薦進(jìn)行2.5h/周的中等強(qiáng)度至劇烈強(qiáng)度的體育運(yùn)動，作為生活方式改變的一部分來預(yù)防高危成年人的2型糖尿病的發(fā)生。目前，推薦有氧運(yùn)動訓(xùn)練聯(lián)合抗阻運(yùn)動訓(xùn)練。2型糖尿病患者進(jìn)行每周3次的聯(lián)合訓(xùn)練對于血糖的控制可能比單獨(dú)進(jìn)行有氧運(yùn)動訓(xùn)練或抗阻運(yùn)動訓(xùn)練有更多的益處[28]。

本共識推薦合理膳食，控制攝入熱量并進(jìn)行中等強(qiáng)度運(yùn)動。合理膳食模式指以谷類食物為主，輔以高膳食纖維、低鹽低糖低脂肪的多樣化膳食模式，合理膳食可以降低2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。膳食估算法簡單易實(shí)行，適合大部分人群使用。

3.4 糖尿病前期的藥物干預(yù)的時機(jī)與原則包括哪些？

本共識建議根據(jù)糖尿病前期進(jìn)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)高低、個體的健康需求/經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療條件進(jìn)行分層管理。糖尿病前期人群分層見表5。較低風(fēng)險(xiǎn)者先實(shí)施生活方式干預(yù)，6個月后未達(dá)到控制目標(biāo)(超重或肥胖者BMI達(dá)到或接近24kg/m2，或體重至少下降7%；IFG者空腹血糖＞6.1mmol/L，IGT者OGTT 2h血糖＞7.8mmol/L)，或高血糖進(jìn)展和(或)無法嚴(yán)格遵守生活方式者啟動藥物干預(yù)；較高風(fēng)險(xiǎn)或具有健康需求(例如年齡＜60歲)、有經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療條件者，可考慮在生活方式干預(yù)的同時啟動藥物干預(yù)。

在糖尿病前期人群中進(jìn)行藥物干預(yù)的臨床試驗(yàn)顯示，二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類(thiazolidinediones，TZDs)、GLP-1受體激動劑以及減肥藥奧利司他等藥物治療可以降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。其中，二甲雙胍和阿卡波糖在糖尿病前期人群中長期應(yīng)用的安全性證據(jù)較為充分，在不同糖代謝人群中的推薦劑量見附圖2。

表5 糖尿病前期人群分層

其他人群：應(yīng)該根據(jù)患者情況，個體化區(qū)別對待。如已患腦心血管疾病(cerebro-cardiovascular disease，CCVD)、老年或超老年、老年癡呆、精神障礙、臟器功能受損、預(yù)期壽命＜10年以及老年獨(dú)居等的糖尿病前期者，病情差別較大，重點(diǎn)是健康教育、血糖外其他CCVD危險(xiǎn)因素的控制與監(jiān)測及血糖監(jiān)測，一般不需要針對血糖做特別干預(yù)。

根據(jù)A H R O報(bào)告[29]，不同糖代謝人群進(jìn)展為糖尿病的相對風(fēng)險(xiǎn)分別為：I F G人群 6.07～9.15；IG T人群 4.35～4.63；IFG合并IGT最高，為9.96～14.95。印度一項(xiàng)研究[30]提出，在同時具有IGT(F PG≥5.6m mol/L，≤6.9mmol/L)+IFG、HbA1c5.7%～6.4%且合并高危因素者，進(jìn)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)更高，建議此類人群在生活方式干預(yù)的同時使用藥物干預(yù)。美國ADA[31]也建議考慮風(fēng)險(xiǎn)因素，對于糖尿病前期患者，特別是BMI＞35kg/m2、年齡＜60歲、有妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)史的女性，無論生活方式干預(yù)能否降低糖化值，均可考慮使用二甲雙胍干預(yù)，以預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生。

新西蘭Auckland干預(yù)研究[32]在第1年飲食干預(yù)期間，干預(yù)組體重下降大于對照組，兩組患IGT或2型糖尿病的比例分別為47%和67%(P＜0.05)，而繼續(xù)隨訪2年后發(fā)現(xiàn)，兩組患IGT或2型糖尿病的比例已無明顯差別，4年后體重?zé)o明顯差別，分析與不能很好地堅(jiān)持飲食和運(yùn)動治療有明顯關(guān)系。芬蘭糖尿病預(yù)防研究[21]中，干預(yù)組僅43%達(dá)到了減重目標(biāo)，僅47%飲食脂肪攝入＜30%，僅36%增加了運(yùn)動強(qiáng)度。美國DPP[22]干預(yù)組僅50%達(dá)到了減重目標(biāo)，74%達(dá)到了運(yùn)動目標(biāo)，部分人無法嚴(yán)格遵守飲食運(yùn)動。藥物干預(yù)雖然從經(jīng)濟(jì)上和心理上均增加了患者的負(fù)擔(dān)，但口服藥物使用方便，效果明確，可有效延緩糖尿病前期患者發(fā)展為糖尿病的進(jìn)程。

藥物干預(yù)效果：

(1)阿卡波糖：一項(xiàng)雙盲安慰劑對照隨機(jī)試驗(yàn)(STOPNIDDM)[24]結(jié)果證明，使用阿卡波糖可以使糖耐量異?；颊?.3年內(nèi)進(jìn)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)降低25%，且有心血管獲益。ACE研究[33]結(jié)果表明，在患有冠心病和葡萄糖耐量降低的中國患者中，阿卡波糖雖未降低該類人群的主要不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，但是降低了糖尿病的發(fā)病率，是我國唯一獲得IGT適應(yīng)證的藥物。

(2)二甲雙胍：STOP DIABETES研究[23]顯示，與僅接受生活方式治療的患者相比，接受二甲雙胍和吡格列酮治療的患者未來發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)降低71%，而接受二甲雙胍、吡格列酮和GLP-1受體激動劑治療的患者風(fēng)險(xiǎn)降低88%。DPP研究[22]中納入接受二甲雙胍治療的IGT患者1073例，與安慰劑相比，IGT患者應(yīng)用二甲雙胍2.8年可使糖尿病發(fā)生相對風(fēng)險(xiǎn)下降31%。并發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍在FPG較高的IGT患者中作用顯著，F(xiàn)PG較高(6.1～6.9mmol/L)的IGT患者糖尿病發(fā)生相對風(fēng)險(xiǎn)可下降48%，而FPG較低(5.3～6.0mmol/L)的IGT患者僅下降15%。二甲雙胍對不同BMI水平的IGT患者作用也有所不同，BMI為22～30kg/m2的IGT患者使用二甲雙胍后糖尿病發(fā)生相對風(fēng)險(xiǎn)僅降低3%，BMI為30～35kg/m2的IGT患者降低16%，而BMI≥30kg/m2的人群相對風(fēng)險(xiǎn)降低高達(dá)53%。

(3)其他藥物：在ACT NOW研究[34]中，與安慰劑相比，吡格列酮可使IGT患者轉(zhuǎn)化為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)降低72%，但會導(dǎo)致體重增加并有水腫反應(yīng)。其他研究表明，GLP-1受體激動劑、奧利司他在減輕體重和減少糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面也有效。因噻唑烷二酮類不良反應(yīng)較大，GLP-1受體激動劑尚缺乏長期的安全性分析，故僅限用于進(jìn)展為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)極高且經(jīng)其他傳統(tǒng)的干預(yù)方式失敗的患者。

4 糖尿病前期的隨訪

(1)建檔：收集糖尿病前期患者基本信息、體檢表、隨訪記錄表以及其他衛(wèi)生服務(wù)記錄表等，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為依托建立個人檔案。

(2)隨訪：每半年面對面或電話隨訪了解患者飲食運(yùn)動執(zhí)行情況、有無并發(fā)癥、血糖控制情況、癥狀改善情況等；登記體檢的情況，進(jìn)行動態(tài)比較，制訂診療方案。

(3)監(jiān)測：每年至少進(jìn)行1次OGTT檢驗(yàn)；已進(jìn)行藥物干預(yù)者，每次隨訪時需檢測FPG及餐后2hPG血糖；定期監(jiān)測體重及其他心腦血管疾病危險(xiǎn)因素。

5 總結(jié)

2型糖尿病已經(jīng)成為世界性的公共衛(wèi)生問題，正如2014年《柳葉刀》雜志分析，糖尿病預(yù)防每延遲1年就會增加1000萬糖尿病患者。專家組在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上，結(jié)合糖尿病防控新形勢制訂本《共識》，希望對我國糖尿病前期臨床干預(yù)提供更具實(shí)踐性和操作性的指導(dǎo)，以推動糖尿病防控的實(shí)際工作。

本《共識》建議在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、體檢中心和醫(yī)院相關(guān)科室開展風(fēng)險(xiǎn)因素評分+OGTT的兩步法篩查，對發(fā)現(xiàn)的糖尿病前期人群積極干預(yù)和管理。通過強(qiáng)化健康教育，以更具執(zhí)行性的生活方式干預(yù)為基石，根據(jù)干預(yù)效果及危險(xiǎn)因素分層進(jìn)一步選擇適當(dāng)?shù)乃幬锔深A(yù)。通過對糖尿病前期患者有效的臨床干預(yù)，延緩和預(yù)防糖尿病的發(fā)生。

編寫委員會：(略)

附錄

附錄1 糖尿病前期臨床簡易干預(yù)流程，見附圖1

附錄2 糖尿病前期藥物干預(yù)，見附圖2

附錄3 飲食計(jì)劃的制訂

第一，計(jì)算理想體重。方法1：理想體重(kg)=身高(cm)－105。在此值±10%以內(nèi)均屬正常范圍，低于此值20%為消瘦，超過20%為肥胖；方法2：BMI 18.5～23.9kg/m2為正常，＜18.5kg/m2屬于消瘦，≥24.0kg/m2屬于超重，≥28.0kg/m2為肥胖。

附圖1 糖尿病前期臨床簡易干預(yù)流程

附圖2 糖尿病前期藥物干預(yù)

第二，計(jì)算每日所需熱量。根據(jù)理想體重和參與體力勞動的情況，計(jì)算出每日需要從食物中攝入的總熱量，每日所需要的總熱量=理想體重×每公斤體重需要的熱量，詳見附表1。

附表1 不同體力勞動的熱量需求表

附表2 三大營養(yǎng)物質(zhì)提供熱能百分比及換算

附錄3 中國糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評分表

第三，分配三大營養(yǎng)物質(zhì)的攝取(附表2)。

第四，按照飲食估算法合理分配膳食。

第五，飲食注意事項(xiàng)。

⑴脂肪酸的攝入：一般來說，動物性脂肪主要含飽和脂肪酸，植物性脂肪則主要含不飽和脂肪酸。建議采用低脂、低飽和脂肪和低反式脂肪酸的飲食方案，烹飪時盡量采用植物油，使飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下。

⑵膳食纖維的攝入：膳食纖維具有降低餐后血糖、調(diào)血脂、改善葡萄糖耐量的作用。豆類、富含纖維的谷物類、水果、蔬菜和全谷物食物均為膳食纖維的良好來源。建議適當(dāng)進(jìn)食粗糧等富含膳食纖維的食物，同時應(yīng)計(jì)入每日總熱量。

⑶限鹽限酒：建議糖尿病前期患者控制血壓，每日限鹽6g；不建議飲酒，或必須飲酒時計(jì)入總熱量，每克酒精可提供7kCal的熱量。

附錄4 中國糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評分表，見附表3

附錄5 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)方法

⑴晨7～9時開始，受試者空腹(8～10h)后口服溶于300mL水內(nèi)的無水葡萄糖粉75g，如用1分子水葡萄糖則為82.5g。兒童則予每千克體重1.75g，總量不超過75g。糖水在5min之內(nèi)服完。

⑵從服糖第1口開始計(jì)時，于服糖前和服糖后2h分別在前臂采血測血糖。

⑶試驗(yàn)過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運(yùn)動，但無須絕對臥床。

⑷血標(biāo)本應(yīng)盡早送檢。⑸試驗(yàn)前3d內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g。⑹試驗(yàn)前停用可能影響OGTT的藥物，如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3～7d。

附錄6 隨訪記錄表，見附表4

附表4 隨訪記錄表