林穎欣 龐丹梅 胡 倩 段海波 李財枝

中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院(佛山市第一人民醫(yī)院)乳腺腫瘤內(nèi)科(佛山528000)

惡性腫瘤的發(fā)生與發(fā)展過程常常伴隨凝血功能的紊亂，表現(xiàn)為患者凝血及纖溶功能異常激活和失衡。惡性腫瘤與凝血纖溶系統(tǒng)兩者的相互關(guān)系日益受到廣泛重視。D-二聚體(D-dimer, D-D)是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，其含量增高反映機(jī)體凝血和纖溶系統(tǒng)的激活。近年來研究發(fā)現(xiàn)，D-D含量與惡性腫瘤密切相關(guān)。本研究旨在通過分析女性惡性腫瘤患者化療前后的D-D血漿濃度變化趨勢，初步探討D-D對輔助判斷腫瘤病情和療效觀察的應(yīng)用價值與診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月—2017年12月間在佛山第一人民醫(yī)院乳腺腫瘤內(nèi)科住院治療的女性腫瘤患者共149例，進(jìn)行回顧性分析。入組病例全部為女性。入組人群中位年齡為52歲(17～75歲)，其中早期術(shù)后患者(術(shù)后組)58例，晚期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者(晚期組)91例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)或組織活檢病理學(xué)確診；②術(shù)后組術(shù)后4周內(nèi)，未接受過化療；晚期病例未接受過一線挽救性化療，有可按實體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)(RECIST 1.1)評價的病灶；③病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并第二原發(fā)腫瘤；②有明顯出凝血功能異常疾病家族史的患者(如血友病)；③合并深靜脈血栓、肺栓塞、主動脈夾層等容易導(dǎo)致D-D水平增高的疾??；④合并終末期肝腎功能不全；⑤合并妊娠；⑥2周內(nèi)發(fā)生過急性感染。具體病種分布見表1。根據(jù)各病種治療指南制定輔助或一線挽救性化療方案，挽救性化療每2程評價療效，有效者完成6程化療，無效進(jìn)展者出組。

1.2 研究方法

測定每例患者接受化療前后的D-D水平，比較其治療前后的變化，并發(fā)現(xiàn)D-D變化趨勢與療效的相關(guān)性。標(biāo)本采集時間點：接受首次化療前1周內(nèi)、同方案末次化療結(jié)束后2周內(nèi)。血漿D-D測定采用酶聯(lián)免疫熒光法，使用法國梅里埃VIDAS3_1全自動凝血功能儀及其配套試劑，嚴(yán)格按照說明書操作。

表1入組患者病種分布(例)

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗，D-D水平不符合正態(tài)分布，故計量資料用中位數(shù)(四分位間距)表示，治療前后配對樣本比較用Wilcoxon秩和檢驗，兩組間獨立樣本比較用Mann-Whitney U檢驗，以Spearman法分析兩組資料的相關(guān)性是否具有統(tǒng)計學(xué)意義。以一系列的數(shù)值為臨界點，以每個臨界點對應(yīng)的敏感度為縱坐標(biāo)，1-特異度為橫坐標(biāo)作圖，建立ROC曲線。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后組血漿D-D濃度變化

術(shù)后組患者化療后血漿D-D水平(D2)為433.3(231.6，719.8)ng/mL，低于化療前的水平(D1)642.5(368.8，1432)ng/mL，差值(ΔD=D2-D1)為-184.8(-887.2，- 4.035)ng/mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，表2)。亞組分析，≥60歲組血漿D-D基礎(chǔ)水平較<60歲組高(1 190 vs 608.9，P<0.05)，化療后兩組水平均有下降趨勢(P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義)，但≥60歲組D-D水平仍高于<60歲組(812.5 vs 340.7，P<0.05，見圖1)。D1隨年齡增長而升高，呈正相關(guān)(r2=0.356，P<0.01，見圖2A)。接受化療后D-D水平仍與年齡正相關(guān)(r2=0.389，P<0.01，見圖2B)。

圖1 術(shù)后組化療前后血漿D-D濃度變化

表2術(shù)后組化療前后D-D差值(ΔD=D2-D1)比較

注：*為P<0.05。

2.2 晚期組血漿D-D濃度變化

91例晚期患者，化療后有33例出現(xiàn)病情進(jìn)展(PD組)，58例獲得疾病緩解或穩(wěn)定(非PD組)。PD組化療前基線水平高于非PD組(P<0.01，圖3)，接受化療后PD組D-D較基線水平升高(P<0.0001，見圖4A)，非PD組較基線水平下降(P=0.004 5，見圖4B)，PD組化療后D-D水平高于非PD組(P<0.01，見圖3)。亞組分析，≥60歲組血漿D-D基礎(chǔ)水平與<60歲組相當(dāng)(P>0.05)，PD者D-D水平升高(P<0.05)，非PD者下降(P<0.05)，而不受年齡因素影響(P>0.05，見圖3)。以ΔD、D1、D2診斷是否PD分別進(jìn)行ROC分析，結(jié)果顯示ROC曲線下面積(AUC)分別為0.860 3(95%CI:0.768 5～0.952 0)、0.674 0(95%CI:0.558 2～0.759 7)、0.895 6(95%CI:0.829 1～0.962 1)，對診斷PD有一定準(zhǔn)確性(見圖5)。當(dāng)ΔD<-145.4 ng/mL、D1>137 5 ng/mL、D2>103 3 ng/mL，Youden指數(shù)最大(見表3)。

圖2 術(shù)后組血漿D-D濃度與年齡相關(guān)性

3 討 論

D-二聚體(D-D)是纖維蛋白單體經(jīng)過ⅩⅢ因子交聯(lián)作用后被纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，其水平升高特異性反映體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，標(biāo)志著機(jī)體凝血和纖溶系統(tǒng)的雙重激活。惡性腫瘤患者均存在不同程度的凝血與纖溶功能異常，90%以上腫瘤患者的實驗室檢查提示凝血系統(tǒng)異常，尤其是血漿纖維蛋白原及D-D增高，與腫瘤高負(fù)荷有關(guān)[1]。腫瘤細(xì)胞與凝血系統(tǒng)相互作用，隨著腫瘤細(xì)胞的生長擴(kuò)散，患者體內(nèi)凝血異常狀態(tài)逐漸加重，同時激活的凝血系統(tǒng)又可以促進(jìn)腫瘤的播散和轉(zhuǎn)移[2-3]。伴有高凝狀態(tài)的惡性腫瘤常常表現(xiàn)出巨大的瘤負(fù)荷，腫瘤進(jìn)展活躍，化療反應(yīng)率低，以及最終預(yù)后差的臨床特點[4]。因此檢測腫瘤患者體內(nèi)凝血功能可能間接反映腫瘤的生長狀態(tài)。在肺癌、胰腺癌、結(jié)腸癌、乳腺癌、白血病等多種惡性腫瘤中均發(fā)現(xiàn)，D-D水平增高者生存期短，是獨立的預(yù)后不良因子，不受年齡、靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)等因素影響[5- 6]。

表3 不同時點D-D濃度界值對PD患者的診斷價值

圖3 晚期組各亞組化療后血漿D-D濃度對比

圖4 晚期組各亞組血漿D-D濃度變化對比

圖5 D-D濃度對診斷PD患者的ROC曲線

惡性腫瘤引起D-D增高的機(jī)制尚未完全明確，可能與以下因素有關(guān)：腫瘤細(xì)胞會過表達(dá)組織因子，通過激活外源性凝血途徑促進(jìn)血液凝固，繼發(fā)性激活纖溶系統(tǒng)[3]；腫瘤患者抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡，抗凝血酶活性下降，纖溶酶激活物在腫瘤組織中廣泛表達(dá)；炎癥反應(yīng)是腫瘤發(fā)生與發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，腫瘤微環(huán)境中炎癥反應(yīng)十分活躍，也會促進(jìn)凝血系統(tǒng)的活化[7]；腫瘤細(xì)胞高表達(dá)血管內(nèi)皮生長因子，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長和增殖，加速激活纖溶系統(tǒng)[8]。本研究中，術(shù)后組D-D水平化療前有“一過性升高”，可能是由于手術(shù)創(chuàng)傷等激活凝血系統(tǒng)及后繼發(fā)血凝塊溶解, 以及體內(nèi)可能殘留一定數(shù)量的腫瘤細(xì)胞，而引起血漿D-D暫時性升高。化療后D-D水平較前下降，一方面可能由于體內(nèi)殘留的腫瘤細(xì)胞隨化療得到清除，另一方面手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷愈合、血凝塊基本吸收完成，于是凝血功能恢復(fù)“正?！薄ｊP(guān)于轉(zhuǎn)移性乳腺癌、肺癌等腫瘤的多項研究發(fā)現(xiàn)，血漿D-D水平的變化在一定程度上反映腫瘤活躍程度，隨病情變化波動。D-D水平升高往往預(yù)示著腫瘤的進(jìn)展，D-D水平降低也客觀代表腫瘤有所控制[9-10]。本研究中，晚期組也觀察到類似現(xiàn)象。初診時因腫瘤細(xì)胞對凝血功能的影響，大多數(shù)患者D-D水平升高；化療后病情好轉(zhuǎn)者，腫瘤負(fù)荷降低，原有腫瘤對患者體內(nèi)凝血功能的影響解除，體內(nèi)高凝狀態(tài)得到了糾正，血漿D-D水平下降；而PD者則因腫瘤負(fù)荷增高，凝血異常進(jìn)一步加重，D-D水平不降反升。這些結(jié)果提示血漿D-D水平與疾病轉(zhuǎn)歸有關(guān)，對惡性腫瘤療效監(jiān)測有一定的臨床應(yīng)用價值。

基于上述結(jié)果，若術(shù)后患者化療后D-D下降不明顯，是否更容易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，D-D水平變化能否作為另一個預(yù)后預(yù)測指標(biāo)，值得進(jìn)一步研究。此外，抗凝治療在一部分腫瘤中被證實具有抑制腫瘤生長轉(zhuǎn)移的效果[11]，甚至可改善腫瘤患者的生存[12]。我們對D-D水平持續(xù)較高的患者使用抗凝藥物能否有助于糾正腫瘤與凝血系統(tǒng)之間的惡性循環(huán)，從而改善腫瘤患者預(yù)后，也是今后研究的方向之一。

年齡是影響D-D的常見因素，健康人群中老年人D-D水平較年輕人高。其可能機(jī)制：①老年人活動相對缺乏，體內(nèi)血液流動緩慢，血管老化，凝血亢進(jìn)而纖溶抑制，纖維蛋白水平較高，有形成血栓傾向；②D-D主要通過腎臟代謝，老年人腎功能下降，可能影響D-D代謝排出[13]。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)處于“無瘤”狀態(tài)下的術(shù)后組患者，也符合上述規(guī)律。無論是化療前或是化療后的D-D水平，≥60歲組都明顯高于<60歲組，而且表現(xiàn)出隨年齡增長而升高的趨勢，與年齡呈正相關(guān)，年齡越大，D-D水平越高。這表明當(dāng)腫瘤負(fù)荷輕微時，年齡仍是影響D-D的重要因素。我們推斷，這個階段腫瘤細(xì)胞釋放的促凝因子和炎癥因子相對較少，不足以導(dǎo)致嚴(yán)重凝血系統(tǒng)異常，故對D-D的作用不如年齡相關(guān)因素明顯。而處于“帶瘤”狀態(tài)的晚期組患者，腫瘤負(fù)荷大，腫瘤細(xì)胞釋放的相關(guān)因子相對較多而持續(xù)，體內(nèi)凝血異常狀態(tài)與腫瘤播散轉(zhuǎn)移反復(fù)相互作用，形成惡性循環(huán)，D-D水平因而增高，其作用比重甚至超越年齡因素。故而在本研究中可發(fā)現(xiàn)，當(dāng)病情進(jìn)展時，≥60歲組與<60歲組的D-D中位數(shù)水平并無明顯差異，均較基線明顯增高，年齡影響相對弱化，甚至年輕患者因腫瘤生長活躍，可能導(dǎo)致D-D水平更高；當(dāng)病情緩解穩(wěn)定時，腫瘤負(fù)荷降低，凝血異常狀態(tài)有所改善，D-D水平也相應(yīng)下降，兩組的D-D差異不大，不受年齡影響。

在非腫瘤人群，D-D定量檢測常用于VTE篩查和預(yù)防。根據(jù)文獻(xiàn)報道及我院實驗室數(shù)據(jù)，血漿D-D濃度在健康人群的參考上限為500 ng/mL，高于此值需警惕排除VTE、高齡、妊娠、術(shù)后、創(chuàng)傷、炎癥、感染等引起D-D增高的病理和生理性原因。然而60%以上的腫瘤患者即使凝血功能檢測正常，其D-D水平仍然會高于500 ng/mL[14]，且可能隨腫瘤負(fù)荷及治療療效相應(yīng)變化。因此該閾值并不適用于腫瘤患者界定是否屬于相對偏高水平，是否發(fā)生VTE等并發(fā)癥，需要進(jìn)一步探索總結(jié)出腫瘤患者的“特異性”參考范圍，降低假陽性率。本研究分析了“無瘤(術(shù)后)”和“帶瘤(晚期)”狀態(tài)下惡性腫瘤患者的D-D血漿濃度變化趨勢，為判斷腫瘤預(yù)后提供了又一輔助參考指標(biāo)。

從腫瘤因素對D-D影響的角度看，術(shù)后組化療后的D-D水平可近似地看作惡性腫瘤患者病情穩(wěn)定時的參考范圍。通過分析ROC曲線，我們發(fā)現(xiàn)，化療前基線D-D水平(D1)、化療后D-D的下降程度(ΔD)、化療后D-D水平(D2)均對晚期患者的病情轉(zhuǎn)歸有一定的診斷價值。尤其是ΔD和D2，AUC分別達(dá)到0.860 3、0.895 6，準(zhǔn)確性較高，Youden指數(shù)最大的對應(yīng)cut-off值分別為ΔD<-145.4 ng/mL、D2>1033 ng/mL。這意味著若化療后D-D水平較基線下降少于145.4 ng/mL，或者經(jīng)化療后D-D水平仍達(dá)1033 ng/mL以上，則該晚期患者病情進(jìn)展的可能性較大，預(yù)后欠佳，通過動態(tài)監(jiān)測D-D水平變化有助于輔助判斷療效。此外，本研究中D1與療效也有一定相關(guān)性，基線D1水平較高者化療效果有可能不理想，盡管其AUC小于0.7，準(zhǔn)確性不如ΔD、D2。有薈萃分析認(rèn)為治療前D-D高水平是PFS、OS的不良預(yù)后因素[15]，這可與我們的結(jié)果相互印證。

本研究分析了術(shù)后和晚期女性惡性腫瘤患者化療前后的血漿D-D水平變化，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者的D-D水平與年齡呈正相關(guān)，晚期患者的D-D水平則隨病情轉(zhuǎn)歸而波動，血漿D-D的變化與腫瘤負(fù)荷密切相關(guān)，在監(jiān)測病情與療效觀察中具有一定有臨床應(yīng)用價值；同時也初步探討了惡性腫瘤患者D-D水平參考范圍和診斷病情進(jìn)展的cut-off值，評估D-D對腫瘤病情的診斷效能。由于本研究為回顧性分析，受入組樣本量及性別限制，可能存在偏倚，尚需要大規(guī)模多中心的前瞻性研究和更長時間的隨訪來更加充分地評價D-D在腫瘤患者中的價值，并結(jié)合臨床實踐確定最佳的診斷分界點。