劉偉，周建華，謝東君，袁曉燕

作者單位：1濰坊醫(yī)學(xué)院附屬威海市中心醫(yī)院心內(nèi)科，山東 威海 264400；2濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，山東 濰坊 261053

心房顫動(dòng)（AF）簡(jiǎn)稱房顫是最常見(jiàn)的心律失常之一，發(fā)病率及死亡率逐年上升。近20年，全球每年增加新發(fā)房顫病人約500萬(wàn)例［1］。流行病學(xué)研究顯示：我國(guó)房顫患病率為0.6%，據(jù)此統(tǒng)計(jì)目前全國(guó)約有房顫病人800余萬(wàn)［2］，且房顫的患病率正逐年上升。由于房顫增加腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，存在高致殘率及致死率，給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)。近十年來(lái)針對(duì)房顫的導(dǎo)管消融治療取得了重大技術(shù)進(jìn)展，進(jìn)行房顫射頻消融治療的病人正逐年增加。2016年歐洲房顫指南提出對(duì)于藥物治療無(wú)效的陣發(fā)性房顫推薦導(dǎo)管消融治療（Ⅰ推薦A級(jí)證據(jù)）。但近幾年研究發(fā)現(xiàn)房顫導(dǎo)管消融術(shù)晚期復(fù)發(fā)率較高，對(duì)于陣發(fā)性房顫肺靜脈隔離（pulmonary vein isolation，PVI）手術(shù)成功率可達(dá)85%，但持續(xù)性房顫由于其更加復(fù)雜的機(jī)制，手術(shù)成功率相對(duì)陣發(fā)性房顫低［3］。目前房顫的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，大量研究顯示房顫射頻消融術(shù)后的異質(zhì)性與年齡、性別、房顫類型、左房直徑等存在聯(lián)系。本研究旨在研究孤立性房顫這一特殊類型射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2011年1月1日至2016年1月31日在濰坊醫(yī)學(xué)院附屬威海市中心醫(yī)院就診的非瓣膜病性房顫792例，病人或其近親屬對(duì)該手術(shù)知情同意，本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求，病人均為第一次行射頻消融治療房顫的病人，入選孤立性房顫病人128例，年齡（53.86±7.89）歲，其中陣發(fā)性房顫94例，非陣發(fā)性心房顫動(dòng)34例。根據(jù)隨訪期間是否復(fù)發(fā)，分為復(fù)發(fā)組48例及未復(fù)發(fā)組80例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)孤立性房顫的診斷基于以下標(biāo)準(zhǔn)［4］：既往無(wú)心血管疾病史；無(wú)缺血性心臟病的證據(jù)；無(wú)高血壓病、糖尿病病史；無(wú)心功能不全病史；無(wú)心肌病病史、無(wú)甲狀腺功能異常病史；無(wú)心臟瓣膜病病史。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡大于60歲；（2）自身免疫性疾病、慢性炎癥及正在服用免疫抑制劑者；（3）存在肝硬化或肝炎；（4）惡性腫瘤和/或進(jìn)行化療的病人；（5）行射頻消融治療失??；（6）嚴(yán)重腎臟功能不全；（7）術(shù)前24 h食管超聲證實(shí)存在左心耳血栓病人。

1.4 研究方法入選病例常規(guī)隨訪時(shí)間為18個(gè)月，均進(jìn)行門(mén)診隨診或住院隨診，消融術(shù)后復(fù)發(fā)的定義遵循“2017HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE房顫導(dǎo)管和外科消融治療共識(shí)［5］”，術(shù)后3月、6月、12月、18月進(jìn)行門(mén)診或住院隨訪，24 h動(dòng)態(tài)心電圖或常規(guī)心電圖存在持續(xù)30 s以上的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)及房性心動(dòng)過(guò)速等其他類型的房性心律失常定義為房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)。以當(dāng)時(shí)發(fā)作時(shí)間為復(fù)發(fā)時(shí)間。根據(jù)房顫是否復(fù)發(fā)，分為未復(fù)發(fā)組80例，復(fù)發(fā)組48例。術(shù)前收集病人年齡、性別、房顫病程、房顫類型、飲酒史及吸煙史、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、球蛋白、左房前后徑、左室射血分?jǐn)?shù)，術(shù)后電復(fù)律情況等，見(jiàn)表1。

表1 連續(xù)入選孤立性心房顫動(dòng)128例臨床基線資料兩組比較

1.5 電生理檢查及射頻消融局部浸潤(rùn)麻醉后穿刺股靜脈，分別置入6F、8F短鞘及SwartzSL1鞘（StJude Medical，St Paul，MN，USA），放置冠狀竇電極，房間隔穿刺后給予5 000 IU普通肝素。置入冷鹽水灌注大頭電極（Biosense Weberster，Diamond Bar，CA，USA），經(jīng)穿刺孔至左心房，行肺靜脈造影，將Lasso電極導(dǎo)管（Biosense Weberster，Diamond Bar，CA，USA）送至各肺靜脈口標(biāo)測(cè)肺靜脈電位，構(gòu)建各肺靜脈及左心房Carto三維電解剖圖。在肺靜脈外距入口0.5 cm處進(jìn)行環(huán)肺靜脈消融，消融終點(diǎn)為肺靜脈電位消失或只存在與左心房無(wú)關(guān)的自發(fā)性肺靜脈電位。環(huán)肺靜脈電位未能轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律者，再次進(jìn)行心房碎裂電位的消融及二尖瓣峽部、左心房頂部及三尖瓣峽部的線性消融，對(duì)仍未轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律者，行經(jīng)胸同步直電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用SPSS 17.0。計(jì)量資料采用±s，符合正態(tài)分布、方差齊性使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，反之采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。行單因素及多因素分析，單因素分析采用單因素COX回歸及生存分析K-M曲線法，并采用log-rank進(jìn)行兩兩比較。多因素分析采用多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

將128例房顫病人根據(jù)復(fù)發(fā)情況分為復(fù)發(fā)組（n＝48），未復(fù)發(fā)組（n＝80），經(jīng)過(guò)（14.33±5.49）月的隨訪，80例（62.5%）病人隨訪期間未出現(xiàn)房顫復(fù)發(fā)，48例（37.5%）病人隨訪期間出現(xiàn)房顫復(fù)發(fā)，見(jiàn)圖1。

圖1 所有隨訪病人復(fù)發(fā)情況生存曲線

單因素分析顯示房顫病程、房顫類型、左房前后徑、吸煙史、hs-CRP、左室射血分?jǐn)?shù)及左房前后徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而年齡、性別、飲酒史、球蛋白、術(shù)后是否電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖2、表2。

多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型顯示僅房顫病程為房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR＝1.012，95%CI：1.002～1.016，P＝0.009），房顫病程越長(zhǎng)復(fù)發(fā)率越高，見(jiàn)圖3。

圖2 隨訪病人不同房顫類型復(fù)發(fā)情況生存曲線

表2 連續(xù)入選孤立性心房顫動(dòng)128例復(fù)發(fā)COX風(fēng)險(xiǎn)比例模型

圖3 隨訪病人房顫病程復(fù)發(fā)情況生存曲線

3 討論

本研究中房顫導(dǎo)管消融術(shù)后成功率為62.5%，復(fù)發(fā)率為37.5%。研究顯示房顫病程是孤立性房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前房顫的發(fā)病及維持機(jī)制尚不明確，研究顯示心房心肌病是房顫發(fā)生和維持的基礎(chǔ)［6］，孤立性房顫心房的病理學(xué)改變被廣泛證實(shí)。Frustaci等［7］對(duì)12例陣發(fā)性孤立性房顫進(jìn)行房間隔活檢均發(fā)現(xiàn)心房存在病理改變。Corradi等［8］對(duì)19例持續(xù)性孤立性房顫活檢研究也發(fā)現(xiàn)心房不同程度的病理改變。房顫長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致左房心肌纖維化和心房心肌病，形成觸發(fā)及維持房顫的發(fā)病基質(zhì)，影響射頻消融術(shù)后的成功率。房顫頻繁發(fā)作使心房肌去極化鈣負(fù)荷增加導(dǎo)致鈣超載也是引起心房的電重構(gòu)及結(jié)構(gòu)重構(gòu)主要原因之一［9］。

房顫類型與術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性在既往研究中多次被證實(shí)。根據(jù)“房顫致房顫”理論［10］，房顫自身會(huì)進(jìn)一步引起心房電重構(gòu)及結(jié)構(gòu)重構(gòu)，包括心房肌纖維化及心房擴(kuò)大。心房擴(kuò)大病人不易復(fù)律且復(fù)律后不易維持竇性心律，提示心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)及電重構(gòu)在房顫的發(fā)生及維持中起重要作用［11］。根據(jù)K-M曲線單因素分析得出：持續(xù)性房顫的復(fù)發(fā)率高于陣發(fā)性房顫，提示房顫類型與射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)，但多因素分析其不是術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，考慮本研究主要為孤立性房顫，持續(xù)性房顫病人少，可能為其落選的主要原因。

左房大小被認(rèn)為是左房結(jié)構(gòu)重構(gòu)的標(biāo)志，左房間質(zhì)纖維化導(dǎo)致左房功能紊亂，引起傳導(dǎo)異質(zhì)性，增加了發(fā)生房顫的易感性，促進(jìn)房顫的發(fā)生及維持［12］。Stiles等［13］對(duì)25例孤立性房顫（均為陣發(fā)性房顫）進(jìn)行心內(nèi)電生理標(biāo)測(cè)，發(fā)現(xiàn)這些病人的心房明顯增大、傳導(dǎo)速度減慢、不應(yīng)期延長(zhǎng)，并且存在廣泛的碎裂電位及低電壓。但本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果相悖，我們推測(cè)左房直徑可能不直接與術(shù)后復(fù)發(fā)存在相關(guān)性，而是通過(guò)與房顫病程、房顫類型等產(chǎn)生相互作用。另外傳統(tǒng)評(píng)價(jià)左房大小的為左房前后徑，對(duì)于上下徑及左右徑明顯增大病人具有局限性，相關(guān)研究顯示應(yīng)用左心房容積可能比左房前后徑更加精確［14］。

本研究尚存在一定局限性，本研究為單中心小樣本回顧性研究，隨訪時(shí)間短，其次目前影響房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)的因素尚未確定，信息存在一定的偏倚。且研究中對(duì)于不規(guī)律服用抗心律失常藥物者未予評(píng)價(jià)，在一定程度上影響研究結(jié)果。

隨著對(duì)房顫發(fā)生機(jī)制的不斷加深，房顫導(dǎo)管消融術(shù)在全世界廣泛開(kāi)展，但由于各種因素的影響，房顫導(dǎo)管消融術(shù)后仍存在高達(dá)20%左右的復(fù)發(fā)率［15］。由于目前房顫的機(jī)制尚未完全闡明，使得目前導(dǎo)管消融仍存在諸多問(wèn)題，很多因素直接或間接影響房顫術(shù)后復(fù)發(fā)情況，對(duì)于如何個(gè)體化選擇合適行房顫導(dǎo)管消融治療的病人目前仍是亟待解決的課題。