秦芹，姚廣東

作者單位：滁州市第一人民醫(yī)院燒傷整形科，安徽 滁州 239000

頸部瘢痕攣縮畸形在臨床上頗為常見，以燒傷后遺癥最多。攣縮大多數(shù)位于頸前區(qū)。攣縮較重的病例不僅累及皮膚，頸闊肌也可發(fā)生攣縮。頸部的俯、仰、旋轉(zhuǎn)等運動受限，語言、咀嚼功能受影響，甚至下唇、下頜部、鼻翼、下瞼等都可以被牽拉造成畸形或外翻。更嚴(yán)重的病例下唇、頦部與頸、胸粘連，往往影響呼吸。并有流涎不止，胸前長期糜爛。頸部瘢痕攣縮畸形對于成人發(fā)生較多，尤為青壯年，多為工傷事故，小兒多為生活事故所致。治療主要采用手術(shù)方法［1-3］。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年8月至2017年2月期間滁州市第一人民醫(yī)院收治的頸部瘢痕畸形病人15例，其中男10例，女5例；外傷所致5例，燒傷所致10例，年齡范圍為18～57歲。燒傷后頸部瘢痕5例，車禍外傷后頸部瘢痕8例，甲狀腺手術(shù)后瘢痕2例。

1.2 典型病例病人重度頸部燒傷后瘢痕攣縮30年，術(shù)前下唇頦頸胸嚴(yán)重牽拉變形，見圖1，伴有眼瞼外翻，頭面部向患側(cè)傾斜，采用局部皮瓣加植皮術(shù)結(jié)合創(chuàng)面負(fù)壓治療，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓引流10 d，中途更換1次，負(fù)壓壓力調(diào)節(jié)在0.2～0.4 kPa，負(fù)壓引流（VSD）敷料塌陷說明負(fù)壓有效，術(shù)后每天用0.9%生理鹽水沖洗管道，術(shù)后10 d，去除負(fù)壓引流材料，皮瓣、皮片均愈合良好，見圖2。術(shù)后早期功能鍛煉［4］，延遲不愈的宜清創(chuàng)后早期手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉后，頸部消毒鋪巾，橫行切斷頸部瘢痕攣縮帶，瘢痕松解后，頭部后仰基本可達(dá)正常位，切口下緣的回縮不超過下頜緣為宜，回縮至下頜緣的瘢痕修剪后向內(nèi)向下縫合形成頦部，在擬切除瘢痕旁的正常皮膚上設(shè)計切口，形成兩個蒂在上方的舌狀皮瓣，分別向內(nèi)旋轉(zhuǎn)90°，向中間推進(jìn)縫合，以皮瓣無張力為度，頜頸角形成，在大腿取中厚皮片打孔修復(fù)頸胸部殘留創(chuàng)面［1］，放置封閉負(fù)壓引流材料引流皮片下積液，使皮片與創(chuàng)面貼緊，促進(jìn)愈合。

本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。病人均知情同意并簽署知情同意書。

1.4 術(shù)后處理病人回病房接負(fù)壓引流裝置，調(diào)整好負(fù)壓，沖管，觀察引流管是否通暢、創(chuàng)面是否封閉好、是否漏氣。

2 結(jié)果

本組15例病人，術(shù)后10 d，其中感染1例，切口延遲愈合2例，創(chuàng)面予以清創(chuàng)、換藥等處理，2周全部愈合。術(shù)后隨訪2月，頭頸部可以伸直，頜頸角前角及側(cè)角形成，皮瓣顏色與正常膚色一致。皮片無明顯回縮，頸部活動度良好，效果滿意。

3 討論

3.1 頸部瘢痕非手術(shù)治療①物理和外用藥物治療：外用藥物包括康瑞保、自黏性硅膠片［5］等，加壓治療：彈力繃帶或彈力襪等。②藥物注射治療：潑尼松龍、曲安奈德局部注射等治療。③激光治療。④冷凍治療。⑤放射治療。⑥低溫?zé)峥s板矯治燒燙傷瘢痕攣縮［2］，適用于早期瘢痕。⑦早期功能鍛煉有助于改善和預(yù)防瘢痕增生［4］。

3.2 頸部瘢痕手術(shù)治療方法Z成形術(shù)、五瓣成形術(shù)、肩胛皮瓣、雙葉皮瓣、頸胸部真皮下血管網(wǎng)皮瓣、皮膚擴張器修復(fù)法［3，7］、斜方肌皮瓣、鎖骨前胸皮瓣［7］、胸三角皮瓣、頸胸部“V”型擴張皮瓣［8］、異體真皮與斷層皮片植皮法［9］、厚中厚皮片植皮法［10］等，大面積燒傷病人，自體皮不足，可采用韌厚頭皮植皮法，可反復(fù)多次取皮，滿足皮源不足要求。

3.3 頸部瘢痕手術(shù)并發(fā)癥呼吸道梗阻、麻醉過深、傷口出血較多壓迫氣管、植皮區(qū)淤血疼痛、血腫、皮片移動、感染、切口延遲愈合等［11］。

3.4 封閉負(fù)壓引流對皮瓣和皮片移植成活的影響及機制植皮術(shù)后采用VSD治療，由于大氣壓的傳導(dǎo)作用，負(fù)壓封閉吸引可在VSD材料下對創(chuàng)面產(chǎn)生正壓作用，使空氣、血液、滲出液通過負(fù)壓從皮片上多個孔充分引流，被VSD材料吸收后，通過包裹在VSD內(nèi)的多側(cè)孔引流管吸入到引流瓶內(nèi)，皮片下不會產(chǎn)生積血和積液。當(dāng)創(chuàng)面內(nèi)空氣被負(fù)壓吸走，VSD材料塌陷后緊壓皮片，壓力均勻，使皮片和創(chuàng)面間位置固定，有利于新生血管向皮片內(nèi)生長，使創(chuàng)面內(nèi)狹窄、閉塞的毛細(xì)血管擴張，改善微循環(huán)，創(chuàng)面封閉使創(chuàng)面與外界隔開，防止細(xì)菌侵入，減少了創(chuàng)面污染和交叉感染［12］。

3.5 感染與切口延遲愈合的原因本研究中有1例感染與2例切口延遲愈合，分析其原因：術(shù)前消毒及無菌技術(shù)操作不規(guī)范、術(shù)中清創(chuàng)不徹底、術(shù)后未及時更換敷料及換藥等等。傳統(tǒng)頸部瘢痕攣縮松解皮瓣加植皮術(shù)包扎固定方法，其不足之處是對于不規(guī)整不平坦的創(chuàng)面，皮片局部區(qū)域往往因為受壓不均殘留死腔，產(chǎn)生積液積血，影響皮片成活［13］。

總之，皮瓣植皮法結(jié)合負(fù)壓引流治療頸部瘢痕攣縮是一種綜合治療方法，對于中重度頸部瘢痕攣縮畸形的修復(fù)具有良好的效果。若單純采用植皮覆蓋創(chuàng)面，則術(shù)后因皮片攣縮導(dǎo)致畸形復(fù)發(fā)，而單純采用皮瓣修復(fù)，術(shù)后頸部臃腫影響美觀，創(chuàng)面大，給皮瓣設(shè)計帶來困難。采用本次皮瓣皮片結(jié)合法，克服了以上缺點，對恢復(fù)功能及重塑外形效果突出。而負(fù)壓引流克服了以上缺點［14］，使植皮區(qū)受壓均勻，引流通暢，緊密貼合，皮片后期愈合較好。

（本文圖1，2見插圖5-4）

圖1 術(shù)前頸部重度瘢痕畸形

圖2 術(shù)后2周畸形矯正效果

插圖5-4