陳醇 葉清和 高紅霞,2 陳迎春,2 李浩淼

1 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030；2 湖北省人文社科研究基地農(nóng)村健康服務(wù)研究中心，武漢，430030

鄉(xiāng)村醫(yī)生作為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍的重要組成部分，是發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)、保障農(nóng)村居民健康的重要力量。無論是健康中國(guó)戰(zhàn)略的推進(jìn)還是鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實(shí)施，都離不開鄉(xiāng)村醫(yī)生在農(nóng)村基層健康服務(wù)中發(fā)揮的作用，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)成為衛(wèi)生領(lǐng)域的改革焦點(diǎn)之一。目前鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍總量增長(zhǎng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化[1]，但依舊未擺脫發(fā)展困境，這與隊(duì)伍建設(shè)缺乏系統(tǒng)設(shè)計(jì)有關(guān)。鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)關(guān)系到職業(yè)資格、準(zhǔn)入與退出制度、職業(yè)保障等核心問題，問題之間無法割裂，難以逐一解決，需有一條主線，綜合鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)要素，才能形成鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的合力，這條主線即鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍職業(yè)化建設(shè)。近幾年國(guó)家關(guān)于鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的政策法規(guī)不斷出臺(tái)，分析各項(xiàng)政策內(nèi)容和目標(biāo)，可以解讀出國(guó)家正在逐步推進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍職業(yè)化建設(shè)的策略及預(yù)期目標(biāo)?？陀^掌握作為政策客體的鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)于職業(yè)化建設(shè)的態(tài)度、期望和認(rèn)可度等信息，對(duì)于推進(jìn)職業(yè)化建設(shè)非常重要。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

采用分層便利抽樣方法，分別從我國(guó)東、中、西部地區(qū)各抽取2個(gè)省，包括江蘇、浙江、湖北、安徽、四川、甘肅。從每省抽取2-3個(gè)縣，每個(gè)縣選取3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，對(duì)鄉(xiāng)域內(nèi)全部鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查，共調(diào)查6省14縣42個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)。

共發(fā)放問卷1575份，回收1575份，剔除填寫不全和明顯系統(tǒng)錯(cuò)誤的問卷，得到有效問卷1457份,有效回收率為92.51%。

項(xiàng)目組通過前期研究形成的鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)建設(shè)理論框[2]，設(shè)計(jì)鄉(xiāng)村醫(yī)生調(diào)查問卷，了解鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)化狀態(tài)的態(tài)度，包括認(rèn)可度和個(gè)人轉(zhuǎn)變意愿，主要提出6個(gè)職業(yè)狀態(tài)。同時(shí)收集調(diào)查對(duì)象的基本情況。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用軟件 Excel 2003進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入、整理，采用 SPSS 13.0 軟件，運(yùn)用頻數(shù)描述分析法、χ2檢驗(yàn)等方法對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以α=0.05作為結(jié)果是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的基本情況

數(shù)據(jù)顯示，在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生以男性(67.74%)為主；平均年齡47.55±12.07歲，其中60歲以上者占16.61%，18-30歲者僅占7.82%，年齡最大者80歲。55.66%的鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)年限超過20年，最長(zhǎng)從醫(yī)年限為57年。從文化程度上看，僅有13.18%的鄉(xiāng)村醫(yī)生具有大專及以上學(xué)歷，33.40%的鄉(xiāng)村醫(yī)生僅具有高中以下學(xué)歷。78.20%的鄉(xiāng)村醫(yī)生每日工作時(shí)間在8小時(shí)以上。

2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)職業(yè)化狀態(tài)的認(rèn)可度

鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)既定的6個(gè)職業(yè)化狀態(tài)認(rèn)可度不一，認(rèn)可度最高的兩個(gè)職業(yè)化狀態(tài)是“給予相應(yīng)的社會(huì)保障”(85.2%)和“實(shí)行退休制度”(82.2%)，均屬于利益保護(hù)型狀態(tài)。認(rèn)可度最低的是“放棄以前以農(nóng)民身份分配的土地”，占29.4%，是典型的利益受損型狀態(tài)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)村醫(yī)對(duì)提升職業(yè)準(zhǔn)入資格和全日制從業(yè)方式的要求認(rèn)可度稍低，究其原因，是因?yàn)榕c傳統(tǒng)要求相比，這兩個(gè)職業(yè)化狀態(tài)對(duì)村醫(yī)執(zhí)業(yè)的要求提高，是潛在風(fēng)險(xiǎn)因素。見表1。

2.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)化轉(zhuǎn)變意愿

村醫(yī)的職業(yè)個(gè)人轉(zhuǎn)變意愿較高的是“給予相應(yīng)的社會(huì)保障”(96.6%)、“根據(jù)工作績(jī)效，獲得相應(yīng)的收入”(96.3%)和“實(shí)行退休制度”(96.1%)?！案鶕?jù)工作績(jī)效，獲得相應(yīng)的收入”認(rèn)可度不高，但是轉(zhuǎn)變同意率卻很高。繼續(xù)對(duì)那些認(rèn)可職業(yè)化狀態(tài)的村醫(yī)進(jìn)行個(gè)人轉(zhuǎn)變意愿分析發(fā)現(xiàn)，除“放棄土地”外，其他5項(xiàng)均高度贊同，且轉(zhuǎn)變同意率均在93.0%以上。對(duì)“是否愿意放棄土地”進(jìn)行單因素分析，選取擁有土地的村醫(yī)為對(duì)象進(jìn)行卡方分析。結(jié)果顯示，年齡和文化程度會(huì)對(duì)“放棄以農(nóng)民身份分配的土地”產(chǎn)生影響。隨著年齡增大，鄉(xiāng)村醫(yī)生愿意放棄土地的比例增加；大專及以上鄉(xiāng)村醫(yī)生的放棄土地意愿低于中專及以下學(xué)歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生。見表2。

表1 鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)化狀態(tài)的認(rèn)可度與職業(yè)化轉(zhuǎn)變意愿構(gòu)成 n(%)

表2 鄉(xiāng)村醫(yī)生放棄土地影響因素的卡方檢驗(yàn)

2.4 鄉(xiāng)村醫(yī)生穩(wěn)定從業(yè)的意愿

41.50%的鄉(xiāng)村醫(yī)生表示曾經(jīng)萌生過放棄鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)的想法。但在假設(shè)“給予鄉(xiāng)村醫(yī)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的編制、并限定在鄉(xiāng)村兩級(jí)機(jī)構(gòu)從業(yè)”職業(yè)狀態(tài)下，這部分人中有97.09%改變態(tài)度，表示愿意穩(wěn)定從事現(xiàn)職工作。對(duì)假設(shè)的新職業(yè)狀態(tài)從事村醫(yī)工作是否有穩(wěn)定從業(yè)意愿的單因素分析顯示年齡和文化程度有顯著性差異，高中及以下學(xué)歷村醫(yī)、31-40歲村醫(yī)更愿意繼續(xù)穩(wěn)定從事現(xiàn)職工作(表3)。

3 討論

3.1 以補(bǔ)助為主的薪酬制度難以激發(fā)鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性

本次調(diào)查中，鄉(xiāng)村醫(yī)生希望更多地將績(jī)效考核融入收入制度，體現(xiàn)服務(wù)的價(jià)值，這與張亞等學(xué)者的研究結(jié)果一致[3-4]。2009年新醫(yī)改后，鄉(xiāng)村醫(yī)生主要收入來源由業(yè)務(wù)收入轉(zhuǎn)變?yōu)樾l(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助收入[5]，包括一般診療費(fèi)、基本公共衛(wèi)生補(bǔ)助、基本藥物零差率補(bǔ)助等。目前，在眾多經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，由于地方財(cái)政支持力度有限，服務(wù)人口數(shù)量少，該制度很大程度上限制了鄉(xiāng)村醫(yī)生收入的提高，影響了鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性。而在經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的地區(qū)，自藥品“零差率”銷售和公共衛(wèi)生服務(wù)均等化以來，民眾衛(wèi)生服務(wù)需求大量釋放，鄉(xiāng)村醫(yī)生工作量顯著上升，補(bǔ)助卻沒有顯著增加，也影響了鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作滿意度和工作積極性[6]。

表3 鄉(xiāng)村醫(yī)生穩(wěn)定從業(yè)意愿影響因素的卡方檢驗(yàn)

3.2 編制與職業(yè)穩(wěn)定性和人員待遇息息相關(guān)

在傳統(tǒng)思想中，編制及職業(yè)穩(wěn)定性與人員待遇息息相關(guān)，這也是村醫(yī)期望能成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?jiǎn)T工的原因。由于基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)編制標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間未更新、優(yōu)化，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍然沿用上世紀(jì)的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍編制數(shù)量少、招錄門檻高，很多鄉(xiāng)村醫(yī)生難以獲得編制[7-8]。同時(shí)，編制內(nèi)外存在的待遇和身份的差別，也增強(qiáng)了鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)獲得編制的渴望。但調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，即使改變編制狀態(tài)和實(shí)施鄉(xiāng)村兩級(jí)流動(dòng)執(zhí)業(yè)，本科及以上學(xué)歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生愿意繼續(xù)任職的比例也要遠(yuǎn)低于其他人群，原因可能與我國(guó)的城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)下，農(nóng)村地區(qū)工作發(fā)展前景不如城市，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入較低、福利待遇較差、發(fā)展空間較小有關(guān)[6]。

3.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)建設(shè)中的土地問題

本研究發(fā)現(xiàn)，在實(shí)際工作中，大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生無法同時(shí)兼顧農(nóng)業(yè)生產(chǎn)和衛(wèi)生工作。盡管如此，愿意放棄分配土地的鄉(xiāng)村醫(yī)生依然較少。①我國(guó)目前的農(nóng)村養(yǎng)老保障制度并不完善[7]，而且村醫(yī)的養(yǎng)老保障類型參差不齊，水平較低。“以地養(yǎng)老”是目前農(nóng)村應(yīng)對(duì)人口老齡化的主要方式，土地可以為老年人帶來物質(zhì)、社會(huì)及精神上的保障[8]，這也是村醫(yī)不愿放棄土地的主要原因。②我國(guó)當(dāng)前政策允許流轉(zhuǎn)農(nóng)村土地經(jīng)營(yíng)權(quán)，即使村醫(yī)無暇耕作，他們也可以在保留土地承包權(quán)的前提下流轉(zhuǎn)土地經(jīng)營(yíng)權(quán)，而不愿放棄土地。③在調(diào)查中，絕大多數(shù)村醫(yī)認(rèn)為，擁有土地并不是鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行職業(yè)投入的障礙，以交出土地作為解決鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)問題的途徑并非必要。

4 建議

4.1 嘗試將績(jī)效考核融入鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬制度

針對(duì)目前補(bǔ)助方式對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的激勵(lì)不足，鄉(xiāng)村醫(yī)生渴望根據(jù)績(jī)效獲得收入的現(xiàn)狀，應(yīng)盡快建立新的薪酬制度。合理的薪酬制度應(yīng)在基本工資和補(bǔ)助津貼的基礎(chǔ)上，通過適當(dāng)?shù)目己酥笜?biāo)和方式，從數(shù)量和質(zhì)量?jī)蓚€(gè)維度進(jìn)行考核。未來，將會(huì)有越來越多具備專業(yè)資質(zhì)的衛(wèi)生人員進(jìn)入鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，而推動(dòng)當(dāng)前主要以服務(wù)人口為基數(shù)的支付方式轉(zhuǎn)變?yōu)橐阅繕?biāo)實(shí)現(xiàn)程度為基礎(chǔ)的績(jī)效支付方式，有利于保證鄉(xiāng)村醫(yī)生收入的合理增長(zhǎng)，促進(jìn)這些人才沉淀在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，提高村醫(yī)隊(duì)伍整體服務(wù)水平[9]。

4.2 利用編制和鄉(xiāng)村兩級(jí)流動(dòng)職業(yè)增強(qiáng)隊(duì)伍穩(wěn)定性

結(jié)果顯示，在當(dāng)前鄉(xiāng)村醫(yī)生人才流失的情況下，給予編制和允許鄉(xiāng)村兩級(jí)合理流動(dòng)執(zhí)業(yè)，確實(shí)能夠起到留住部分鄉(xiāng)村醫(yī)生的作用，特別是那些學(xué)歷中等、年齡41-50歲的鄉(xiāng)村醫(yī)生更愿意這樣做。但對(duì)于學(xué)歷較高的鄉(xiāng)村醫(yī)生，單純采取該政策并不足以留住他們，需要采取更多配套措施來防止人才流失，包括改善環(huán)境、提供保障、促進(jìn)身份轉(zhuǎn)變等，從根本上形成推動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍職業(yè)化建設(shè)的政策合力[2]。

4.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)建設(shè)是解決土地問題的主要途徑

要從根本上解決土地問題，必須推動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)建設(shè)。清晰的職業(yè)界定有利于鄉(xiāng)村醫(yī)生擺脫“半醫(yī)半農(nóng)”的傳統(tǒng)身份定位，向全科執(zhí)業(yè)醫(yī)師轉(zhuǎn)變，從而推動(dòng)職業(yè)保障制度，包括養(yǎng)老保障制度的完善[10]。如果養(yǎng)老保障制度能夠?yàn)榇遽t(yī)提供合理適度的保障水平，必將極大地減少鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)于“以地養(yǎng)老”的心理依賴，這有利于促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生逐步減少務(wù)農(nóng)甚至放棄務(wù)農(nóng)，全身心地投入到診療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)中，保障人民群眾的健康。