魏連雙 奎翔 易曉佳 華結 劉紫娟 許慧 危群 王燕

支持細胞瘤是一種睪丸性索/間質腫瘤，占所有睪丸腫瘤的比例不足1%[1]。睪丸支持細胞瘤分為非特殊類型、大細胞鈣化型和硬化性支持細胞瘤，大部分睪丸支持細胞瘤屬于非特殊類型。本文報道我院2016年5月收治的1例大細胞鈣化型支持細胞瘤(large cell calcifying sertoli cell tumor， LCCSCT)，并結合相關文獻進行復習，以提高對LCCSCT的認識。

患者，男，31歲，因“左側睪丸增大”于2016年5月16日入院。患者4個多月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左側睪丸增大，大小約3 cm×4 cm，無疼痛、瘙癢及破潰，無尿頻、尿急及尿痛，未行診療。3個月后，患側睪丸增大至 4 cm×5 cm，伴患側陰囊墜脹不適，遂于我院就診?；颊哧幠也G丸彩超檢查示左側睪丸增大、不均質回聲結構(圖1)，左側精索非均勻性顯著增粗并內(nèi)部多發(fā)串珠狀低無回聲區(qū)。臨床診斷：左側睪丸、附睪占位，結核待排。行左側睪丸根治性切除術。術中行快速病理檢查，送檢暗紅質軟組織1塊，大小約2.0 cm×2.0 cm×0.5 cm，局部伴鈣化，術中診斷為睪丸惡性腫瘤，性索/間質來源可能。術后病檢：睪丸大小為6.0 cm×5.0 cm×3.0 cm，內(nèi)有一直徑約2.5 cm的結節(jié)狀腫塊，邊界不清，切面灰白，伴有鈣化；附睪內(nèi)見約2.0 cm×1.0 cm×1.0 cm的灰白色腫塊；精索大小7.0 cm×2.5 cm×1.0 cm，呈串珠樣，切面結節(jié)狀。標本經(jīng)4%中性甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋、切片，HE染色后，光鏡觀察。鏡下見腫瘤組織與周圍曲細精管界限不清，呈浸潤性生長，并侵及附睪和精索(圖2)。腫瘤間質呈黏液樣，存在多灶鈣化(圖3)。瘤細胞排列呈多結節(jié)狀、巢狀、梁狀、條索狀或實性小管狀；瘤細胞巢團間可見纖維結締組織間隔。瘤細胞較大，圓形、卵圓形；胞質豐富，嗜酸性；核亦較大，圓形，核膜光滑，可見空泡狀核，核仁突出。瘤細胞核異型性明顯，病理性核分裂象易見。免疫組化染色顯示α-inhibin(+)、S-100(灶+)、β-catenin(膜+)、CD10(+)、Ki-67(40%)、Vimentin(+)、CR(+)、CK5/6(+)、α-抗胰蛋白酶(+)，SMA、CD30、CK7、CK-L、CK20、Villin、Melan-A、HCG、CgA、Syn、CD56、AR、MC、D2-40、P63、PLAP、NSE、EMA、CEA均為陰性。病理診斷：(左側)睪丸惡性支持細胞瘤(LCCSCT)，侵及附睪和精索?；颊咝g后病情穩(wěn)定。行化療，具體方案不詳，術后8個月死亡。

圖1 超聲示左側睪丸體積增大，形態(tài)飽滿，其內(nèi)探及不均質回聲結構，大小約3.7 cm×2.5 cm，邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)整圖2 腫瘤細胞侵犯附睪(HE染色，×400)圖3 腫瘤鈣化灶(HE染色，×400)

討論1980年Proppe等[2]首先描述了LCCSCT。2016年WHO泌尿系統(tǒng)和男性生殖系統(tǒng)腫瘤分類顯示，1/3的LCCSCT患者伴有Carney綜合征，Carney綜合征是一種臨床罕見的常染色體顯性遺傳性疾病，臨床表現(xiàn)包括黏液瘤、點狀色素沉著、內(nèi)分泌功能亢進等一系列癥狀和體征，約60%為散發(fā)[3]。約60%～70%的Carney 綜合征相關病例有PRKAR1A基因的遺傳突變[4]。PRKAR1A基因位于17q22-24，被認為是腫瘤抑制基因，當其突變或缺失時會導致LCCSCT發(fā)生。部分散發(fā)性的病例亦可有PRKAR1A基因突變[5]。本例患者未伴隨Carney綜合征相關癥狀與體征，亦未行相關基因檢測。LCCSCT大部分為良性、雙側發(fā)生(40%)的多灶性腫塊，多發(fā)生于青年及兒童。LCCSCT鏡下組織學特點：腫瘤基質呈黏液樣或膠原樣。瘤細胞巢由含有大片鈣化的豐富纖維間質所分隔，鈣化是本病的一個重要特征[1]。腫瘤細胞呈巢狀、條索狀和實性小管狀分布，瘤細胞呈多邊形或梭形，胞質豐富，部分嗜伊紅顆粒狀，部分瘤細胞胞質中可見小空泡；瘤細胞核圓形，核大空泡狀，核仁明顯，除惡性病例外，核分裂象少見；間質透明變性，常伴大量中性粒細胞。據(jù)報道，LCCSCT約17%為惡性[6]。惡性LCCSCT臨床上表現(xiàn)為單側發(fā)生的孤立的腫塊，好發(fā)于成年人(平均年齡39歲)。LCCSCT惡性指征：直徑大于4 cm，浸潤性邊界，細胞非典型性，核分裂象大于3/10 HPF，淋巴管血管侵犯，壞死，外生性生長[7]。惡性LCCSCT至少應包括上述兩項指征。本例腫瘤直徑雖僅3 cm，但腫瘤組織與周圍界限不清，呈浸潤性生長；細胞核異型性明顯，病理性核分裂象多見；腫瘤間質呈黏液樣，可見大量的鈣化，并侵犯附睪，因而診斷為惡性LCCSCT。免疫組化特點：α-inhibin、S-100和SF1通常陽性，β-catenin核陰性表達。腫瘤細胞亦表達CK、Vimentin，EMA弱表達，不表達PLAP、AFP和HCG。S-100陽性可能與此類腫瘤的特征性鈣化相關[8-9]。

鑒別診斷：①非特殊類型支持細胞瘤：普通型支持細胞瘤大多發(fā)生在中年人，平均年齡45歲。瘤細胞有橢圓、圓形或長形核，核仁不突出，核溝和核內(nèi)包涵體不常見；胞質淡嗜酸或透明，即使有的細胞含有豐富的嗜酸性胞質，也僅是灶性，這與LCCSCT有所不同。LCCSCT好發(fā)于兒童、青少年，平均年齡16歲。鏡下見相對大的多角形瘤細胞，排列成巢狀和條索狀，胞質嗜酸，瘤細胞核大、空泡狀，核仁明顯；間質透明變性，常伴大量中性粒細胞浸潤和廣泛鈣化。②Leydig細胞瘤：鏡下瘤細胞排列多為實性，亦可呈小梁狀、黏液樣、假濾泡結構并形成微囊，無管狀結構及曲細精管內(nèi)生長方式；腫瘤細胞邊界清楚，嗜酸深染，圓形或卵圓形，可見核溝及透明胞質，約30%的病例可見Reinke結晶，瘤細胞內(nèi)亦可見脂褐素[10]。免疫組化除α-inhibin(+)和 Vimentin(+)外，CD99和抗苗勒管激素也呈陽性，而S-100(-)可與LCCSCT相鑒別。③精母細胞性精原細胞瘤：2016年WHO泌尿系統(tǒng)和男性生殖系統(tǒng)腫瘤分類已將其更名為精母細胞瘤[3]。該腫瘤細胞之間黏附性小，間質少或水腫，水腫間質引起假腺樣的結構，膠原條索包繞腫瘤。腫瘤通常由3型細胞組成[11]，主要的細胞為圓形，有不等量的嗜酸性胞質糖原不明顯，核圓、染色質類似于精母細胞，有絲狀或絲球狀分布結構；第二種細胞小，核深染，無嗜酸性胞質，形似小淋巴細胞；第三種細胞為圓、橢圓或有核溝的單核細胞。VASA彌漫陽性可資鑒別[12]。

對于LCCSCT的治療，目前主要采用手術切除睪丸及腫瘤。良性腫瘤預后好，惡性腫瘤預后差。