周進(jìn)，王康兒，李臻，周卸來，王恒資，孟檸

（杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 泌 尿外科，浙江 杭州 313200）

腎盂單發(fā)結(jié)石屬于泌尿系統(tǒng)常見疾病，患者多表現(xiàn)為腰部酸脹、疼痛等癥狀[1]。體外沖擊波碎石術(shù)是治療腎盂結(jié)石的傳統(tǒng)方法，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多的缺點(diǎn)[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）因具有手術(shù)時(shí)間短、結(jié)石清除率高的優(yōu)點(diǎn)，成為腎盂結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)治療方式[3-4]。但從臨床經(jīng)驗(yàn)來看，PCNL術(shù)后易發(fā)生感染性休克、大出血等，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)。近年來，后腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)（retroperitoneal laparoscopic pyelolithotomy，RLP）逐漸應(yīng)用于腎盂結(jié)石治療中。在臨床實(shí)際工作中，該術(shù)式主要適用于治療腎外型腎盂結(jié)石的患者，且具有創(chuàng)傷小、出血量少的優(yōu)點(diǎn)[5]。目前，針對PCNL和RLP的選擇尚無統(tǒng)一定論。本研究對RLP和PCNL治療腎盂單發(fā)結(jié)石的療效和安全性進(jìn)行了對比，旨在為選取腎盂單發(fā)結(jié)石的有效治療方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年7月－2017年7月在本院接受治療的腎盂單發(fā)結(jié)石患者88例。所有患者經(jīng)常規(guī)超聲檢查確診為腎盂單發(fā)結(jié)石，排除存在結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、未控制的尿路感染、患側(cè)腎合并其他需手術(shù)治療的病變以及患側(cè)腎手術(shù)史的患者。按照不同的手術(shù)方式將88例患者分為RLP組46例和PCNL組42例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 PCNL組 患者行氣管插管全麻，膀胱鏡下插入F5輸尿管導(dǎo)管至患側(cè)輸尿管，固定后采取俯臥位，超聲引導(dǎo)下使用18G針行腎穿刺，并擴(kuò)張通道至F18，采用60W鈥激光機(jī)（美國Lumenis公司）、8964.401經(jīng)皮腎鏡（德國Wolf公司）或第4代超聲碎石清石系統(tǒng)（瑞士EMS公司）進(jìn)行碎石，并將碎石取出，必要時(shí)再次行腎穿刺進(jìn)行多通道取石，術(shù)畢常規(guī)放置雙J管和腎造瘺管。

1.2.2 RLP組 行氣管插管全麻后，取健側(cè)臥位，于第12肋下緣性切開皮膚，鈍性分離肌層和腰背筋膜。使用腔鏡器械打開輸尿管，根據(jù)輸尿管走形游離腎下級背側(cè)腎周脂肪，暴露腎盂，緊貼表面向腎竇內(nèi)分離至腎盂深部，剪開腎盂取出結(jié)石。對于較難顯露的結(jié)石，可清除部分腎竇組織，使用電凝鉤于腎盂表面行縱向切口，取出結(jié)石后使用鹽水及時(shí)沖出殘余小結(jié)石，放置雙J管，縫合切口。

1.3 臨床療效

術(shù)后6個(gè)月根據(jù)患者臨床癥狀和結(jié)石清除情況進(jìn)行療效判定，顯效：經(jīng)X線片復(fù)查結(jié)石部分消失或縮小，腰部酸脹、疼痛和血尿等癥狀全部消失或基本消失；有效：經(jīng)X線片復(fù)查結(jié)石縮小，腰部酸脹、疼痛和血尿等癥狀明顯緩解；無效：治療后未達(dá)到顯效或有效標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白降低值、術(shù)后陣痛時(shí)間和結(jié)石清除率等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；②腎功能指標(biāo)：分別于術(shù)前和術(shù)后第1個(gè)月采集患者空腹靜脈血，離心取上清液，采用全自動(dòng)生化分析儀測定血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）和內(nèi)生肌酐清除率（creatinine clearance rate，Ccr）水平，采用磺基水楊酸法測定24 h尿蛋白定量；③術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的尿漏、繼發(fā)性出血、泌尿系統(tǒng)感染和感染性休克等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和腎功能指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，總有效率和術(shù)后并發(fā)癥采用百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間和結(jié)石清除率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），RLP組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后血紅蛋白降低值均明顯低于PCNL組（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者臨床療效比較

RLP組總有效率為86.96%，PCNL組總有效率為69.05%，RLP組明顯低于PCNL組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者腎功能指標(biāo)比較

RLP組術(shù)后Ccr、BUN和24 h尿蛋白定量水平較術(shù)前無明顯變化（P＞0.05），PCNL組術(shù)后Ccr水平較術(shù)前明顯降低（P＜0.05），且PCNL組Ccr水平明顯低于RLP組（P＜0.05），PCNL組術(shù)后BUN和、24 h尿蛋白定量水平較術(shù)前明顯升高（P＜0.05），且PCNL組BUN水平明顯高于RLP組（P＜0.05），兩組術(shù)后24 h尿蛋白定量比較無顯著差異（P＞0.05）。見表4。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后尿漏、繼發(fā)性出血、泌尿系統(tǒng)感染和感染性休克發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Table2 Comparison of surgical related indicators between the two groups

表3 兩組患者臨床療效比較 例（%）Table3 Comparison of clinical efficacy between the two groups n（%）

表4 兩組患者腎功能指標(biāo)比較 （±s）Table4 Comparison of renal function indexes between the two groups （±s）

表4 兩組患者腎功能指標(biāo)比較 （±s）Table4 Comparison of renal function indexes between the two groups （±s）

Ccr/（ml/min）BUN/（mmol/L）t值 P值術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后RLP組（n =46） 87.42±6.54 85.03±5.59 1.88 0.063 7.51±2.76 6.97±2.33 0.99 0.327 PCNL組（n =42） 88.15±6.49 73.18±5.18 11.68 0.000 7.54±2.73 9.36±2.85 -2.99 0.004 t值 -0.53 10.29 -0.05 -4.32 P值 0.601 0.000 0.959 0.000組別t值 P值24 h尿蛋白定量/（g/24 h）t值 P值術(shù)前 術(shù)后RLP組（n =46） 0.15±0.07 0.16±0.05 -0.79 0.433 PCNL組（n =42） 0.14±0.06 0.18±0.06 -3.06 0.003 t值 0.72 -1.70 P值 0.476 0.092組別

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 例（%）Table5 Comparison of postoperative complications between the two groups n（%）

3 討論

近年來，腎盂單發(fā)結(jié)石發(fā)病率呈逐年升高趨勢，臨床多采取手術(shù)方式治療此疾病[6]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，PCNL已逐漸取代傳統(tǒng)開放術(shù)，成為治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)方法。尤其對于結(jié)石直徑＞3 cm的患者來說，PCNL具有較高的清除率，為提高臨床療效提供了條件[7]。但從長期臨床經(jīng)驗(yàn)來看，若PCNL操作不當(dāng)仍可發(fā)生術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)PCNL術(shù)中需使用生理鹽水沖洗殘留小結(jié)石，增加外源性感染的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者出現(xiàn)感染性休克等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后恢復(fù)[8-9]。因此，PCNL作為臨床推廣的技術(shù)仍存在一定的局限性。

腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)（laparoscopic pyelolithotomy，LPL）是上世紀(jì)末出現(xiàn)的微創(chuàng)技術(shù)，相較于傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療腎盂結(jié)石，具有出血量少和術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)[10]。根據(jù)手術(shù)入路不同，可將LPL分為經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔兩種類型。經(jīng)腹腔途徑具有空間大、操作方便的優(yōu)點(diǎn)，但存在易干擾腸道的缺點(diǎn)，可引起患者出現(xiàn)腸梗阻、腹腔感染等并發(fā)癥[11-12]。經(jīng)后腹腔雖然可操作空間小，但具有視野清晰、腸道干擾小和感染易控制等優(yōu)點(diǎn)[13-14]。因此，本研究采用RLP方式切開腎盂，可充分暴露結(jié)石，對于較難顯露的結(jié)石，通過清除部分腎竇組織，盡可能地暴露腎盂結(jié)石，利于快速有效地取出結(jié)石。本研究兩組患者手術(shù)過程中均未進(jìn)行中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。雖然RLP組部分患者術(shù)后仍出現(xiàn)腰部酸脹、疼痛等癥狀，但總有效率達(dá)到了86.96%，明顯高于PCNL組的69.05%（P＜0.05），說明RLP治療腎盂結(jié)石具有較好的療效。

在手術(shù)相關(guān)指標(biāo)方面，RLP組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后血紅蛋白降低值均明顯低于PCNL組（P＜0.05），腎功能指標(biāo)變化程度明顯低于PCNL組（P＜0.05）。由此可見，RLP具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，這與周家權(quán)等[15]的研究結(jié)果相似。值得注意的是，RLP在切開腎盂和取出結(jié)石時(shí)，可能引起血管異位引發(fā)出血，此時(shí)可使用雙極電凝止血，若持續(xù)出血可臨時(shí)阻斷腎動(dòng)脈后再進(jìn)行縫合處理。在腎功能損傷方面，RLP較PCNL同樣具有顯著優(yōu)勢。PCNL術(shù)最大的缺點(diǎn)是腎實(shí)質(zhì)損傷，尤其是對腎臟積水較少和腎實(shí)質(zhì)較厚的患者腎功能損傷較大。而RLP只需術(shù)中分離并切開腎盂，完成取石后放置輸尿管支架管，再將腎盂縫合，并未對腎實(shí)質(zhì)造成破壞，可較好地保護(hù)腎功能，利于患者術(shù)后恢復(fù)[16-18]。

在術(shù)后并發(fā)癥方面，RLP組術(shù)后尿漏、繼發(fā)性出血、泌尿系統(tǒng)感染和感染性休克的發(fā)生率分別為8.70%、6.52%、4.35%和4.35%，PCNL組術(shù)后尿漏、繼發(fā)性出血、泌尿系統(tǒng)感染和感染性休克的發(fā)生率分別為7.14%、9.52%、11.90%和7.14%，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明兩種手術(shù)方法安全性均較高。RLP組發(fā)生2例感染性休克，考慮與患者術(shù)前可能有尿路感染、肺部感染或腹部感染有關(guān)；此外，結(jié)石處輸尿管較為脆弱，縫合時(shí)易發(fā)生出血，且患者體質(zhì)、免疫力較弱，均增加了發(fā)生感染性休克的風(fēng)險(xiǎn)。從整體來看，PCNL組繼發(fā)性出血、泌尿系統(tǒng)感染和感染性休克的發(fā)生率略高于RLP組，這與PCNL術(shù)中需灌注大量生理鹽水來沖洗殘留結(jié)石有關(guān)，這種方式易造成細(xì)菌入血，出現(xiàn)繼發(fā)性出血和感染性休克等并發(fā)癥[19]。這提示在PCNL實(shí)際操作過程中，臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照無菌操作流程進(jìn)行手術(shù)，保證患者手術(shù)部位的抑菌環(huán)境，盡可能地將術(shù)后并發(fā)癥降至最低。與PCNL組相比，RLP組尿漏發(fā)生率略高，這可能與腎盂和輸尿管縫合不當(dāng)有關(guān)[20]。這就要求手術(shù)操作者應(yīng)不斷提高縫合技術(shù)，對于一些嚴(yán)密縫合困難的小腎盂，可連同周圍脂肪一起縫合，進(jìn)而有效降低尿漏發(fā)生率。

綜上所述，RLP治療腎盂單發(fā)結(jié)石具有良好的效果，可減少術(shù)中出血，降低腎功能損傷和并發(fā)癥發(fā)生率，具有創(chuàng)傷小、安全性高和利于術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。