王春妍，文君，胡東勝，張國(guó)梁，門昌君，張彥，趙黎莉，陸偉，李嘉

（1.天津市第二人民醫(yī)院 慢性肝病科，天津 300192；2.天津市第一中心醫(yī)院 消化科，天津 300192；3.天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 肝膽腫瘤科，天津 300060）

肝硬化門靜脈高壓癥常見的繼發(fā)性改變包括：食管靜脈曲張、胃底靜脈曲張、門脈高壓性胃病。上消化道出血為肝硬化失代償期患者并發(fā)癥之一，其常見原因?yàn)槭彻莒o脈曲張破裂出血。食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（esophageal variceal ligation，EVL）是目前治療食管靜脈曲張的首選方法[1]。但臨床發(fā)現(xiàn)，即便是套扎根治術(shù)治療，其復(fù)發(fā)率也較高[2-3]。

超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）是近年蓬勃發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù)，它可以清晰地觀察消化道管壁的厚度、層次結(jié)構(gòu)、曲張靜脈及其周圍靜脈的直徑、血流量和流速等。本研究應(yīng)用微探頭EUS對(duì)肝硬化患者EVL根治術(shù)后進(jìn)行隨訪，觀察患者食管黏膜下靜脈及側(cè)枝靜脈曲張程度變化，以對(duì)其預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年8月－2017年8月天津市第二人民醫(yī)院住院治療的肝硬化患者64例。其中，男42例，女22例，年齡19～68歲，平均（51.4±11.3）歲。經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床癥狀、影像學(xué)檢查和/或肝活檢明確診斷為肝硬化，經(jīng)胃鏡檢查均為食管重度靜脈曲張或存在靜脈曲張破裂出血，食管胃底內(nèi)鏡下分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)制定的“消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案”[4]。入組乙肝肝硬化患者31例，丙肝肝硬化患者17例，酒精性肝硬化患者8例，自身免疫相關(guān)肝硬化5例，不明原因肝硬化患者3例。Child-Pugh A級(jí)10例，B級(jí)26例，C級(jí)28例。所有患者均進(jìn)行EVL根治術(shù)治療，排除之前進(jìn)行過套扎術(shù)、硬化劑、組織黏合劑、脾切除術(shù)以及不適合做此次手術(shù)的患者。

1.2 EVL根治治療

采用日本Olympus CV-260SL型電子胃鏡進(jìn)行操作。Willson Cook公司產(chǎn)六連發(fā)結(jié)扎器。由熟練的?？漆t(yī)生操作，行EVL根治治療。根治標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)鏡檢查無食管曲張靜脈。食管靜脈曲張復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)鏡復(fù)查時(shí)看到曲張的食管靜脈；患者以再出血就診，經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診為食管靜脈曲張破裂出血[4]。

1.3 微探頭EUS檢查

胃鏡檢查同時(shí)通過活檢孔插入超聲小探頭，于食管下段、齒狀線上2～5 cm范圍，邊注水邊抽氣對(duì)食管行360°環(huán)掃，觀察、記錄食管黏膜下曲張靜脈、食管旁靜脈和食管周圍靜脈最大直徑。食管旁靜脈曲張程度分為輕度和重度[5]（輕度：內(nèi)徑＜5 mm，重度：內(nèi)徑≥5 mm）；食管周圍靜脈曲張程度分為輕度和重度（重度：密集分布，血管數(shù)目≥4個(gè)，且內(nèi)徑≥2 mm；輕度：稀疏分布或無，血管根數(shù)＜4，且內(nèi)徑＜2 mm）。

1.4 隨訪時(shí)間及觀測(cè)指標(biāo)

每半年復(fù)查胃鏡及EUS，隨訪1年。胃鏡觀察有無食管靜脈復(fù)發(fā)。EUS觀察食管黏膜下靜脈曲張及側(cè)枝靜脈的最大直徑，記錄其曲張程度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EVL根治術(shù)后患者情況

EVL根治術(shù)后1年內(nèi)死亡2例。其中，術(shù)后第7天再次出血死亡1例，反復(fù)肝性腦病死亡1例。隨訪結(jié)束，62例患者中，復(fù)發(fā)30例，復(fù)發(fā)率48.4%（30/62）；再次出現(xiàn)食管靜脈曲張破裂出血4例，出血率6.5%（4/62）。患者情況見圖1～2。

2.2 EVL根治術(shù)前后食管黏膜下靜脈曲張及食管側(cè)枝靜脈曲張例數(shù)比較

EVL根治術(shù)后，中/重度食管黏膜下靜脈曲張、重度食管旁靜脈曲張及周圍靜脈曲張與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 EVL根治術(shù)后食管靜脈曲張復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組比較

隨訪1年，與食管靜脈曲張未復(fù)發(fā)組比較，復(fù)發(fā)組中/重度食管黏膜下靜脈曲張明顯增加，重度食管旁靜脈曲張及周圍靜脈曲張明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。見表2。

圖1 胃鏡下所示Fig.1 Imaging of gastroscopy

圖2 EUS所示Fig.2 Imaging of ultrasound gastroscopy

表1 EVL根治術(shù)前后食管黏膜下靜脈曲張及食管側(cè)枝靜脈曲張比較 例Table1 Comparison of esophageal submucosal varices and esophageal lateral varices before and after EVL radical operation n

表2 EVL根治術(shù)后食管靜脈曲張復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組比較 例Table2 Comparison of the number of esophageal varices between the recurrence group and non-recurrence group after EVL radical operation n

3 討論

食管胃底靜脈曲張是肝硬化常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為50.0%～60.0%。約3/4的中重度食管胃底靜脈曲張會(huì)發(fā)生破裂出血[6]，治療難度大，患者預(yù)后兇險(xiǎn)。

目前，EVL是治療食管靜脈曲張的方法之一，臨床上應(yīng)用較為廣泛。但在臨床隨訪中也發(fā)現(xiàn)，即使患者進(jìn)行EVL根治術(shù)，仍存在一定程度的復(fù)發(fā)。EUS是近年蓬勃發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù)，其在胃鏡檢查的基礎(chǔ)上結(jié)合超聲成像技術(shù)，實(shí)時(shí)測(cè)量曲張靜脈的壁厚和半徑，并可清晰顯示曲張靜脈表面微小的瘤狀凸起，觀察到消化道管壁的厚度、層次結(jié)構(gòu)、曲張靜脈及其周圍靜脈的直徑、血流量和流速等，對(duì)預(yù)測(cè)肝硬化中重度食管胃底靜脈曲張首次出血及再次出血具有較高的臨床價(jià)值[7]。EUS在觀察食管及胃底病變的同時(shí)，可了解管壁外擴(kuò)張的血管，并進(jìn)一步將食管外周血管分外食管旁血管及食管周圍血管[8]。食管周圍靜脈指貼在食管壁固有肌層外的小血管，分布于圍繞食管周圍的結(jié)締組織內(nèi)；食管旁靜脈即食管壁固有肌層外有清晰高回聲邊界的小血管，與食管有一定距離且縱向走形的縱隔靜脈。

既往研究[9]結(jié)果顯示，門脈高壓不僅可引起食管壁內(nèi)靜脈曲張，還可出現(xiàn)食管側(cè)枝靜脈及穿靜脈，而存在食管側(cè)枝靜脈及穿靜脈患者，內(nèi)鏡治療后更容易出現(xiàn)靜脈曲張復(fù)發(fā)。EUS可以清晰看見并評(píng)估上述靜脈是否存在及曲張程度[10]。因此，本研究應(yīng)用微探頭EUS隨訪EVL根治術(shù)患者觀察食管黏膜下靜脈曲張及食管側(cè)枝靜脈的程度，以預(yù)測(cè)靜脈曲張的復(fù)發(fā)。

本研究結(jié)果表明，EVL根治術(shù)后，中/重度食管黏膜下靜脈曲張、重度食管旁靜脈曲張及周圍靜脈曲張與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示EVL根治術(shù)僅能減輕或消除食管黏膜表層靜脈曲張，對(duì)食管黏膜下層及側(cè)枝靜脈曲張并無明顯影響。既往研究[10]結(jié)果提示，食管外周靜脈與食管黏膜下靜脈曲張之間有一定的相關(guān)性，提示當(dāng)出現(xiàn)食管外周血管后，食管靜脈曲張可能進(jìn)一步發(fā)展，進(jìn)而增加出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，隨訪1年，復(fù)發(fā)組中，中/重度食管黏膜下靜脈曲張、重度食管旁靜脈曲張及周圍靜脈曲張，與食管靜脈曲張未復(fù)發(fā)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），提示EVL根治術(shù)后，存在重度黏膜下靜脈曲張及側(cè)枝靜脈曲張的患者，更易出現(xiàn)食管靜脈曲張復(fù)發(fā)，此部分患者預(yù)后相對(duì)較差。

綜上所述，EUS對(duì)于套扎術(shù)治療預(yù)后的評(píng)估有一定的意義。但本研究由于入組樣本數(shù)相對(duì)不足，可能存在結(jié)論偏差，希望能在以后工作中入組更多患者，取得更為可信的研究成果，使EUS能更準(zhǔn)確地評(píng)估EVL治療的預(yù)后，從而在臨床上廣泛推廣。

致謝：感謝馮雪、姜達(dá)琳、曹麗霞、劉歡、田方圓、陶博茹、張孝盈及王會(huì)清醫(yī)師提供病例，感謝胃鏡中心李爽及郭小苓醫(yī)師提供圖片。