金 藝

竹葉青蛇主要分布在我國南方的山林地帶，竹葉青蛇咬傷是臨床中一種常見的急危重病癥，其中毒臨床表現(xiàn)多樣，病情發(fā)展變化快，其毒素為混合毒，以血循毒為主[1]。被其咬傷后，患者傷口處腫脹、壞死，典型特征以較早出現(xiàn)的血性水泡多見。負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）近年來逐步用于中重度蛇咬傷的救治，由Fleischmann博士首創(chuàng)，在多種開放性損傷的治療取得良好效果[2]。醫(yī)用三氧（臭氧）是由醫(yī)用純氧和醫(yī)用純?nèi)踅M成的混合氣體，其中起到治療作用的三氧，為主要活性成分[3]。近年來歐洲一些診療中心將三氧療法運(yùn)用于臨床治療皮膚潰瘍、蛇咬傷、創(chuàng)傷等疾病，取得較好的療效[4]。本文觀察研究負(fù)壓封閉引流聯(lián)合三氧療法對足背部蛇咬傷的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取浙江省麗水市中心醫(yī)院2012年3月—2017年7月接診足背部竹葉青蛇咬傷患者48例，收集一般臨床資料，根據(jù)蛇種、臨床表現(xiàn)等判斷符合竹葉青蛇咬傷，按就診順序號分為兩組，每組24例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）蛇種辨認(rèn)，證實(shí)為竹葉青蛇；（2）患者臨床表現(xiàn)為足背部蛇咬傷，傷肢劇烈疼痛，局部出現(xiàn)腫脹瘀血，需行減壓手術(shù)的蛇咬傷患者。入組患者簽訂本研究書面知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）其他種類毒蛇咬傷患者，其他部位咬傷患者；（2）患有脈管炎、糖尿病等明顯影響創(chuàng)面愈合的疾病。

2 方法

2.1 全身治療 抗蛇毒血清使用、消腫利尿、改善循環(huán)、季德勝蛇藥外敷內(nèi)服、炎癥指標(biāo)監(jiān)測等常規(guī)治療。局部治療：（1）在急診科處置室于局麻下給予蛇咬傷足背部創(chuàng)面清創(chuàng)；（2）VSD敷料修剪與固定：修剪VSD敷料，使其與蛇咬傷清創(chuàng)傷口形狀、大小相符，將VSD敷料固定于蛇咬傷傷口上，粘貼無菌薄膜封閉治療艙，將VSD管道連接至-125mmHg負(fù)壓管道，并觀察封閉性。

2.2 對照組采取負(fù)壓封閉引流、生理鹽水沖洗及間斷凈化空氣氣浴。

2.3 觀察組除予負(fù)壓封閉引流加生理鹽水沖洗外，利用急診手術(shù)安裝的負(fù)壓封閉引流裝置作為“可控三氧療法治療艙”，進(jìn)行三氧療法氣浴治療。治療前予注射器抽空引流裝置內(nèi)空氣，采用武漢華中科技大學(xué)陽光科技開發(fā)公司YGO3-1型臭氧發(fā)生器，將臭氧氣瓶與負(fù)壓封閉引流裝置連接。三氧濃度調(diào)節(jié)：（1）“可控三氧療法治療艙”行三氧療法氣?。焊鶕?jù)病情維持20～80μg/mL三氧濃度，每日氣浴2次，每次1h；（2）維持治療：治療期間對患者蛇咬傷創(chuàng)面愈合情況、生命體征進(jìn)行監(jiān)測，通過創(chuàng)面愈合情況來評估治療效果，并根據(jù)創(chuàng)面情況及相關(guān)炎癥指標(biāo)調(diào)節(jié)臭氧濃度，當(dāng)創(chuàng)面愈合及炎癥指標(biāo)好轉(zhuǎn)可調(diào)節(jié)為20～30μg/mL，反之若創(chuàng)面愈合欠佳或炎癥指標(biāo)升高則調(diào)節(jié)為80μg/mL。兩組患者生理鹽水沖洗、氣浴次數(shù)及每次治療時間相同。

2.4 手術(shù)治療 待蛇咬傷清創(chuàng)傷口肉芽組織覆蓋滿意時，二期手足外科創(chuàng)面修復(fù)（植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移）。

兩組患者每日接受治療2次，以7天為1周期，可根據(jù)病情安排2至5個周期。在第1個周期患者病情重、創(chuàng)口分泌物多，觀察第1個周期中的指標(biāo)較有臨床研究價值。若蛇咬傷面積較小，該類患者在經(jīng)過1周期VSD聯(lián)合三氧治療后，可建議直接二期手術(shù)干預(yù)。

2.5 觀察指標(biāo) 兩組堵管率、創(chuàng)面新鮮滲出液氧分壓、肉芽組織生成率、細(xì)菌清除率、Ⅱ期創(chuàng)面修復(fù)成活率等指標(biāo)。

2.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 蛇咬傷創(chuàng)面觀察：觀察蛇咬傷清創(chuàng)時傷口情況和本研究一周期治療后創(chuàng)面肉芽組織生長情況，并予網(wǎng)格法測量傷口和肉芽組織面積；VSD堵管率等于堵管次數(shù)與該周期觀察次數(shù)的比值，Baharestani等[5]認(rèn)為，堵管＞1h可影響治療效果，定義為引流管堵管；肉芽組織生成率：一周期治療后用網(wǎng)格法測量肉芽組織面積，其與蛇咬傷傷口面積的比值[6]；蛇咬傷傷口滲出液氧分壓：于每日VSD沖洗及氣浴治療后，迅速采集蛇咬傷傷口新鮮滲出液（3～5mL），快速在血?dú)夥治鰞x下檢測氧分壓；蛇咬傷傷口細(xì)菌清除率：為一周期治療前后傷口細(xì)菌菌屬數(shù)的差值與治療前的比值，并多點(diǎn)采集創(chuàng)面標(biāo)本，注意不要污染，縮短送檢時間，做好細(xì)菌菌屬數(shù)的記錄[7]；二期蛇咬傷傷口修復(fù)的成活率：蛇咬傷清創(chuàng)傷口肉芽組織生長良好時，行二期手足外科創(chuàng)面修復(fù)，網(wǎng)格法測量移植成功皮片或皮瓣大小，并與蛇咬傷傷口總面積的比值。

2.7 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料用百分比（%）表示，予χ2檢驗(yàn)；計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s） 表示，予t檢驗(yàn)；非正態(tài)數(shù)據(jù)及方差不齊數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組一般資料比較 對照組24例中男17例，女 7例；年齡 25歲～68歲，平均（42.42±13.13）歲。觀察組24例中男18例，女6例；年齡27歲～65歲，平均（42.23±12.91）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3.2 堵管率比較 每2h觀察1次引流管，7天共84次，兩組堵管率接近（P＞0.05）。

3.3 細(xì)菌清除率、肉芽組織生成率、二期蛇咬傷創(chuàng)口修復(fù)成活率比較 應(yīng)用VSD治療7天后給予拆除封閉裝置，兩組的蛇咬傷傷口細(xì)菌清除率、肉芽組織生成率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表 1。待肉芽組織生長滿意后二期創(chuàng)口修復(fù)，兩組的二期蛇咬傷創(chuàng)口修復(fù)成活率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

3.4 兩組患者創(chuàng)面新鮮滲出液氧分壓比較 對照組創(chuàng)面新鮮滲出液氧分壓（78.28±7.76）mmHg，觀察組創(chuàng)面新鮮滲出液氧分壓（90.59±5.16）mmHg，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=18.2，P＜0.05）。

表1 兩組蛇咬傷患者VSD治療一周期相關(guān)指標(biāo)的比較（%

表1 兩組蛇咬傷患者VSD治療一周期相關(guān)指標(biāo)的比較（%

注：對照組采取負(fù)壓封閉引流、生理鹽水沖洗及間斷凈化空氣氣浴；觀察組在此基礎(chǔ)上加用三氧療法氣浴治療；VSD：負(fù)壓封閉引流技術(shù)

組別對照組觀察組例數(shù)24 24 χ2 P值Ⅱ期創(chuàng)面修復(fù)的成活率91.34±3.21 96.26±3.02 11.35＜0.01引流管堵管率2.05±0.90 1.94±1.00 1.68＞0.05肉芽組織生成率79.68±6.88 95.45±5.96 12.32＜0.01創(chuàng)面細(xì)菌清除率43.82±3.38 71.56±4.15 28.45＜0.01

4 討論

負(fù)壓封閉可促進(jìn)蛇咬傷傷口感染灶分泌物的引流和改善血液循環(huán)，提供傷口組織重建的負(fù)壓環(huán)境，同時避免二次傷口污染，加快細(xì)胞的生長，有利于創(chuàng)口的修復(fù)。中重度蛇咬傷治療過程中使用負(fù)壓封閉式引流已十分常見，并且效果良好。負(fù)壓封閉引流技術(shù)的治療原理：（1）充分引流創(chuàng)面分泌物、壞死成分、毒素；（2）封閉的創(chuàng)面環(huán)境可阻止外界感染源，同時避免交叉感染；（3）減輕創(chuàng)面壓力，加快血液循環(huán)，為新生肉芽組織生長提供血供；（4）促進(jìn)各種細(xì)胞因子的產(chǎn)生，使細(xì)胞增殖、分化加快；（5）封閉裝置給氣浴治療提供良好的作用環(huán)境，充分殺菌，刺激創(chuàng)口愈合。

研究表明，臭氧的功能不只限于消毒的作用[8]，其可激發(fā)和加強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，有著抗感染、止痛、向缺血組織供氧及提高機(jī)體免疫力等作用[9]。本研究結(jié)果顯示，將負(fù)壓封閉引流與“可控三氧療法治療艙”結(jié)合，便于把握好治療艙容量，通過調(diào)節(jié)臭氧流量精確計算治療劑量。臭氧氧化性強(qiáng)、不穩(wěn)定，在臨床中常溫常壓下易還原為氧[10]，可控三氧療法使用的臭氧為現(xiàn)用現(xiàn)配，不易引起中毒反應(yīng)，安全性較高。此外，監(jiān)測患者的生命體征，結(jié)合病情變化、創(chuàng)面恢復(fù)情況綜合調(diào)節(jié)，做好三氧療法濃度調(diào)整，提高療效。

蛇毒進(jìn)人體后，毒液中的多種酶類和因子可影響機(jī)體的凝血功能[11]，故在創(chuàng)面清創(chuàng)時需注意患者凝血功能的變化，早期予抗蛇毒血清使用對凝血功能的改善有一定效果，必要時予抗凝治療、輸注血漿等處理。

綜上所述，負(fù)壓封閉式引流聯(lián)合三氧療法氣浴治療蛇咬傷可一定程度上提高臨床療效。運(yùn)用可充分通暢引流和改善血液循環(huán)的VSD聯(lián)合醫(yī)用三氧氣浴治療足背部蛇咬傷，使VSD技術(shù)與三氧氣浴治療的療效相結(jié)合，進(jìn)一步提高臨床治療效果，可一定程度上提高二期修復(fù)手術(shù)質(zhì)量。