蔡景景 段江波 昃峰 李鼎 王龍 苑翠珍 李學(xué)斌

感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis,IE)是心血管電子植入裝置(cardiovascular implantable electronic devices,CIED)的嚴(yán)重甚至危及生命的并發(fā)癥，發(fā)生率0.5%～2.0%[1]。隨著人類平均壽命的延長(zhǎng)，CIED的植入率明顯增加，與心臟裝置相關(guān)的感染性心內(nèi)膜炎( cardiac device-related infective endocarditis,CDRIE)的發(fā)病率逐漸增加。主要表為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血培養(yǎng)陽(yáng)性，心臟超聲可見贅生物形成。筆者系統(tǒng)分析近年就診于北京大學(xué)人民醫(yī)院的CDRIE患者的臨床資料，初步探討其相關(guān)病因。

1 資料與方法

回顧性分析2011年1月至2018年2月就診于北京大學(xué)人民醫(yī)院的CDRIE的56例患者的臨床資料?？偨Y(jié)分析所有患者的臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，包括年齡、性別、全身疾病、有無更換、囊袋感染清創(chuàng)手術(shù)史。心律植入裝置相關(guān)的IE的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎前曾植入起搏器，同時(shí)符合修訂的DUKE感染性心內(nèi)膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：滿足兩個(gè)主要參考標(biāo)準(zhǔn);或1個(gè)主要參考標(biāo)準(zhǔn)以及3個(gè)次要參考標(biāo)準(zhǔn);或5個(gè)次要參考標(biāo)準(zhǔn)。Duke主要參考標(biāo)準(zhǔn)為:超聲心動(dòng)圖檢查呈陽(yáng)性(存在心內(nèi)贅生物;膿腫;發(fā)現(xiàn)新的瓣膜疾病等);多次血培養(yǎng)檢查呈陽(yáng)性。Duke次要參考標(biāo)準(zhǔn)為:存在誘發(fā)IE的因素;發(fā)熱,且溫度≥38℃;超聲心動(dòng)圖檢查疑似陽(yáng)性;免疫系統(tǒng)呈現(xiàn)異常反應(yīng);血管栓塞。

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行描述，用n對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1基本情況 56例患者，年齡(66±13)歲，其中男性44例(78.6%)，女性12例(21.4%)。單腔起搏器10例，雙腔起搏器38例，三腔起搏器6例，埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 2例。

2.2相關(guān)病因分析 56例患者中有囊袋感染清創(chuàng)史的35例(62.5%)，其中11例為更換后囊袋感染(31.4%)。有起搏器更換史23例(41.1%)，深靜脈置管2例(3.6%)，糖尿病史11例(19.6%)，乙肝病史5例(8.9%)，腫瘤史2例(3.6%)。

2.3臨床特點(diǎn) 56例患者中有發(fā)熱、寒戰(zhàn)者53例(94.6%)，血培養(yǎng)陽(yáng)性38例(67.9%)，其中表皮葡萄球菌17例，金黃色葡萄球菌11例，里昂葡萄球菌2例，人葡萄球菌2例，銅綠假單胞菌2例，鏈球菌2例，溶血葡萄球菌1例，變異庫(kù)克菌1例。見圖1。56例患者心臟超聲均可見贅生物。

圖1 血培養(yǎng)各細(xì)菌所占比例示意圖

2.4治療措施 56例患者中1例患者因重癥感染死亡，余55例患者均行電極導(dǎo)線拔除治療，其中12例為外科拔除。術(shù)中發(fā)生心包壓塞3例(5.5%)，經(jīng)心包穿刺及多巴胺治療后緩解，肺栓塞1例(1.8%)，再植入患者27例(49.1%)，55例患者中無電極拔除手術(shù)相關(guān)的死亡病例。

3 討論

由于CIED 置入率增加以及合并更多伴發(fā)病的老年患者置入的增加，導(dǎo)致CIED 相關(guān)的感染(包括表皮感染、囊袋感染、菌血癥及感染性心內(nèi)膜炎)發(fā)生率明顯升高，CDRIE的發(fā)病率也逐漸升高，其自然死亡率達(dá)10%～30%，近年來隨著醫(yī)療水平的提高其病死率逐漸減低[3]。且Baman等[4]研究發(fā)現(xiàn)CDRIE的死亡率與贅生物大小及活動(dòng)度無關(guān)，與栓塞事件、中重度三尖瓣返流、右心功不全及腎功不全等相關(guān)。國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道的CDRIE血培養(yǎng)陽(yáng)性率為68%～77%[5-6]。本研究中血培養(yǎng)陽(yáng)性率67.9%，葡萄球菌屬是最常見的致病菌，其中表皮葡萄球菌最高(45%)。

本研究發(fā)現(xiàn)62.5%的CDRIE的患者有囊袋清創(chuàng)史，即在發(fā)現(xiàn)囊袋感染后僅對(duì)感染的囊袋進(jìn)行局部清創(chuàng)，不拔除電極導(dǎo)線。而葡萄球菌屬能在裝置表面形成一層菌膜，單純抗菌治療而不拔除CIED裝置，細(xì)菌可能沿著血管內(nèi)的導(dǎo)線累及心律植入裝置的心內(nèi)部分，最終惡化為IE。因此，國(guó)內(nèi)外心律植入裝置相關(guān)感染診治的專家共識(shí)均將囊袋感染列為電極導(dǎo)線及心律裝置完全移除的I類適應(yīng)證[7-8]。

本研究結(jié)果顯示56例患者中，53例(94.6%)有不明原因發(fā)熱、寒戰(zhàn)的表現(xiàn)。因此，對(duì)于植入CIED的患者，一旦反復(fù)出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)等，應(yīng)除外起搏器相關(guān)的IE。對(duì)于明確診斷CDRIE的患者，單純抗感染治療死亡風(fēng)險(xiǎn)極高。本研究中的1例患者反復(fù)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，未予重視，自行抗感染治療，最終因重癥感染，導(dǎo)致多臟器衰竭而死亡。而余55例患者均成功拔除電極導(dǎo)線，無一例手術(shù)相關(guān)的死亡病例，與前期報(bào)道相似[9]。因此,CDRIE一經(jīng)確診，應(yīng)立即行電極導(dǎo)線及裝置全套拔除，避免復(fù)發(fā)。

IE是CIED的嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率高，預(yù)后差，電極導(dǎo)線及起搏裝置全套移除是唯一有效的治療手段。盡管如此，患者的遠(yuǎn)期死亡率仍較高。因此預(yù)防CDRIE的發(fā)生顯得尤為重要，裝置植入前推薦常規(guī)應(yīng)用抗生素進(jìn)行預(yù)防。規(guī)范操作過程、縮短手術(shù)時(shí)間等可能降低囊袋感染的發(fā)生率。一旦發(fā)生囊袋感染，電極導(dǎo)線拔除是安全有效的治療手段。