李曉保 鄔蘭 王閱春 趙德路 朱有家

[摘要]目的 對預(yù)防腮腺腫瘤切除術(shù)后并發(fā)癥的Meta 分析進(jìn)行匯總評價(jià)。方法 檢索PubMed、Cochrane Library、CNKI和WanFang Data關(guān)于腮腺腫瘤切除術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防的Meta分析，檢索時(shí)間為建庫到2018年9月12日。按照納入標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)、提取資料，采用 AMSTAR量表評價(jià)納入研究的質(zhì)量。結(jié)果 共納入 24個(gè)研究，探討13 種干預(yù)措施對預(yù)防腮腺腫瘤切除術(shù)后并發(fā)癥的效果。AMSTAR質(zhì)量評價(jià)結(jié)果顯示，3個(gè)高質(zhì)量研究，16個(gè)中等質(zhì)量研究，5個(gè)低質(zhì)量研究。結(jié)論 本研究所涉及的干預(yù)措施對 Frey 綜合征、涎瘺/積液、面部畸形預(yù)防有一定的效果，對術(shù)后復(fù)發(fā)、感染無明顯效果，對面神經(jīng)麻痹的療效不確定;此外，仍然需實(shí)施嚴(yán)謹(jǐn)和規(guī)范的原始研究、直接比較 Meta 分析/系統(tǒng)評價(jià)或間接比較網(wǎng)狀Meta分析，為臨床提供更可靠、全面的證據(jù)。

[關(guān)鍵詞]腮腺腫物;并發(fā)癥;預(yù)防;Meta分析;AMSTAR;匯總評價(jià)

[中圖分類號] R781.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）3（a）-0008-05

唾液腺腫瘤是口腔頜面外科常見疾病，75%～85%源于腮腺，而腮腺腫瘤70%～80%為良性腫瘤。腮腺良性腫瘤以手術(shù)切除為主要治療手段，由于腮腺組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及毗鄰關(guān)系，導(dǎo)致術(shù)后易發(fā)生多種并發(fā)癥，如Frey綜合征、腫瘤復(fù)發(fā)、面神經(jīng)麻痹、涎瘺、面部畸形、術(shù)區(qū)血腫感染等，在一定程度上影響了患者的生活質(zhì)量[1]。改進(jìn)手術(shù)方式、術(shù)中植入生物材料、術(shù)后干預(yù)等措施可降低并發(fā)癥發(fā)生率，有研究[2-25]對腮腺腫瘤切除術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析，為進(jìn)一步評估相關(guān)證據(jù)的可靠性，本研究通過對腮腺腫瘤切除術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防的Meta分析進(jìn)行匯總評價(jià)，以期為臨床提供參考。

1資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)PICOS原則，納入標(biāo)準(zhǔn)如下。①研究對象：腮腺良性腫物切除術(shù)患者。②干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用某類外科手段或非外科手段;對照組采用其他手段、安慰劑或空白對照。③結(jié)局指標(biāo)：Frey綜合征、腫瘤復(fù)發(fā)、面神經(jīng)麻痹、面部畸形、涎瘺、血腫、術(shù)區(qū)感染等術(shù)后并發(fā)癥。④研究類型：系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象包含腮腺惡性腫瘤患者;②同一研究中心重復(fù)發(fā)表的研究。

1.2檢索策略

檢索PubMed，The Cochrane library，CNKI，WanFang Data并追溯納入研究的參考文獻(xiàn)。檢索時(shí)間為建庫到2018年9月12日。以PubMed和CNKI為例，檢索策略如下：PubMed檢索策略：#1 parotid、#2 parotid gland、#3 parotid neoplasm、#4 parotid tumor，#5 #1 OR #2 OR #3 OR #4;#6 surgery、#7 dissection、#8 excision、#9 parotidectomy，#10 #6 OR #7 OR #8 OR #9;#11 systematic review、#12 meta-analysis、#13 pooled analysis，#15 #5 AND #10 AND #14。CNKI檢索策略：#1腮腺、#2腮腺區(qū)腫物、#3腮腺腫瘤，#4 #1 OR #2 OR #3;#5手術(shù)、#6切除，#7 #5 OR #6;#8系統(tǒng)評價(jià)、#9 Meta分析、#10元分析、#11循證評價(jià)，#12 #8 OR #9 OR #10 OR #11、#13 #4 AND #7 AND #12。

1.3 資料提取

由兩位評價(jià)員獨(dú)立對納入研究進(jìn)行數(shù)據(jù)提取并交叉核對，分歧處討論解決，不能達(dá)成共識(shí)則由第三位評價(jià)員參與討論。本研究數(shù)據(jù)提取的內(nèi)容包括：納入研究的第一作者、發(fā)表年份、研究數(shù)量、研究類型、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、效應(yīng)量。

1.4 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)

采用AMSTAR評價(jià)Meta分析質(zhì)量，將AMSTAR（a measurement tool to assess systematic reviews）量表的 11 個(gè)評價(jià)條目添加至RevMan 5.3的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評價(jià)表中，并根據(jù)研究質(zhì)量，將AMSTAR量表中評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)“是”“否”及“未采用”“不清楚”分別對應(yīng)為風(fēng)險(xiǎn)偏倚評價(jià)表中“低風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”“未知風(fēng)險(xiǎn)”，最終質(zhì)量評價(jià)結(jié)果以風(fēng)險(xiǎn)偏倚圖展示。按符合程度評價(jià)研究的質(zhì)量等級：“低風(fēng)險(xiǎn)”的條目≥9 條為高質(zhì)量;“9條<低風(fēng)險(xiǎn)”的條目≥7 條為一般質(zhì)量;“低風(fēng)險(xiǎn)”的條目<7 條為低質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用描述性分析方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過數(shù)據(jù)庫檢索及追蹤相關(guān)文獻(xiàn)最終獲24篇文獻(xiàn)，見圖1。

2.2 納入研究的一般特征

共納入24項(xiàng)研究[2-8， 10-26]，見表1。

2.3 納入研究質(zhì)量評價(jià)

圖2（見封四）為根據(jù)AMSTAR量表制作的風(fēng)險(xiǎn)偏倚圖，表1總結(jié)了納入研究滿足條目數(shù)，由圖 2 及表1可知，納入研究的質(zhì)量參差不齊：高質(zhì)量研究3項(xiàng)[10，15，22]，一般質(zhì)量研究16項(xiàng)[3-7，11，13，14，16-18，20， 21，24-26]，低質(zhì)量研究5項(xiàng)[2，9，13，19，23]。

2.4術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防

2.4.1 Frey綜合征? 22項(xiàng)研究[2-6，8，11-12，14-17，19-26]報(bào)告了8種干預(yù)措施預(yù)防Frey綜合征的療效，見圖3。

2.4.2 面神經(jīng)麻痹/面癱? 12項(xiàng)研究[4-5，7-8，11，13-15，17，20-22]報(bào)告了6種干預(yù)措施預(yù)防面癱的療效，見圖4。

2.4.3 腫瘤復(fù)發(fā)? 8項(xiàng)研究[3，8，11，13-15，20，22]報(bào)告了3種干預(yù)措施預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)的療效，見圖5。

2.4.4 涎瘺/積液? 9項(xiàng)研究[4，5，11，13，15，18，20，21，23]報(bào)告了5種干預(yù)措預(yù)防術(shù)區(qū)涎瘺/積液的療效，見圖6。

2.4.5 血腫? 5項(xiàng)研究[4-5，18，21，23]報(bào)告了3種干預(yù)措施預(yù)防術(shù)區(qū)血腫情況，見圖7。

2.4.6 面部畸形? 3項(xiàng)研究[5，11，19]報(bào)告了4種干預(yù)措施預(yù)防面部畸形的情況，見圖8。

2.4.7 感染? 3項(xiàng)研究[4，18，23]比較了兩種措施預(yù)防術(shù)后感染情況，見圖9。

2.4.8 其他? 2項(xiàng)研究[11，17]報(bào)告了其他并發(fā)癥，見圖10。

3討論

由于腮腺特殊的組織學(xué)及解剖學(xué)特點(diǎn)，腮腺腫瘤切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，目前所采取干預(yù)措施主要是減少醫(yī)源性損傷，保護(hù)正常組織，對并發(fā)癥行對癥處理，改善預(yù)后[27]。隨著對腮腺腫瘤認(rèn)識(shí)的加深及診療水平的提高，多種干預(yù)措施被用于提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，如手術(shù)切口、手術(shù)方式的改良，術(shù)中對周圍組織的保護(hù)、術(shù)后非外科手段干預(yù)[28]。本研究通過全面檢索不同干預(yù)措施預(yù)防腮腺術(shù)后并發(fā)癥的Meta分析或系統(tǒng)評價(jià)，共討論13種干預(yù)措施對腮腺腫瘤切除術(shù)后7種主要并發(fā)癥的療效。干預(yù)手段主要包括改良手術(shù)方式：ECD、PSP、SP，證據(jù)表明：ECD、PSP較SP術(shù)后發(fā)生Frey綜合征、面神經(jīng)麻痹、涎瘺/積液的風(fēng)險(xiǎn)降低，且PSP預(yù)防術(shù)后面部畸形及耳大神經(jīng)的效果也優(yōu)于SP;但是這三種術(shù)式對腫瘤復(fù)發(fā)的效果無明顯差異。術(shù)中輔助處理方式：置ADM、SMCF、TSE，保留SMAS、PMF、耳大神經(jīng)，證據(jù)表明：置ADM、SMCF、TSE、保留SMAS、PMF、耳大神經(jīng)均對預(yù)防Frey綜合征有明顯效果，且術(shù)區(qū)植入SMCF可以改善術(shù)后面部畸形狀況;而術(shù)中保留或切除耳大神經(jīng)對術(shù)后面神經(jīng)麻痹無明顯影響，是否保留PFM對腫瘤的復(fù)發(fā)也無明顯影響。術(shù)后干預(yù)：通過藥物或理療減少并發(fā)癥的發(fā)生，如負(fù)壓引流、注射肉毒素A、術(shù)后面神經(jīng)護(hù)理。證據(jù)表明：負(fù)壓引流預(yù)防術(shù)后涎瘺/積液、血腫、感染效果明顯優(yōu)于開放式引流;注射肉毒素A可以降低Frey綜合征的發(fā)生率;術(shù)后面神經(jīng)護(hù)理可以降低暫時(shí)性面癱的發(fā)生率，但對永久性面癱的效果不明顯。

風(fēng)險(xiǎn)偏倚圖顯示，納入研究完成度較高和完成度較低的條目都比較集中;國內(nèi)外期刊的研究質(zhì)量總體未見明顯差距，但具體條目有差異，主要表現(xiàn)在國內(nèi)“發(fā)表偏倚的評估”較國外研究報(bào)告質(zhì)量高，但“利益沖突的報(bào)告”較國外質(zhì)量低。由此反映出：①可能受限于雜志編輯要求不同或研究者對Meta分析/系統(tǒng)評價(jià)規(guī)范熟知程度的差異;②納入研究絕大部分未提供前期方案，前期方案可以通過專門的注冊平臺(tái)進(jìn)行，報(bào)告注冊方案可使其研究過程盡可能嚴(yán)格和精細(xì);③國內(nèi)期刊“利益沖突的報(bào)道”意識(shí)需提高，明確報(bào)告資助來源有助于證據(jù)使用者判斷研究的設(shè)計(jì)、執(zhí)行和報(bào)告是否受利益沖突的影響。本研究存在以下局限性：①納入研究質(zhì)量多位于中、高等水平，無研究達(dá)到完全規(guī)范水平，且匯總評價(jià)采用定性分析方法，結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎看待;②研究中同一結(jié)局指標(biāo)涉及多種干預(yù)措施，而納入研究均為直接比較的證據(jù)，無間接比較或網(wǎng)狀Meta分析研究，因此未提供多種干預(yù)措施之間的療效差異;③匯總評價(jià)、Meta分析/系統(tǒng)評價(jià)均屬回顧性研究，滯后于原始研究，可能遺漏最新的相關(guān)證據(jù)，或某些干預(yù)措施尚未被制成Meta分析/系統(tǒng)評價(jià);④納入研究單純討論了干預(yù)措施對術(shù)后并發(fā)癥的療效，未考慮腫瘤的位置、大小、范圍、病理分型的差異，本次匯總評價(jià)也未能進(jìn)行更為細(xì)致全面地討論，因此臨床適用性受到一定限制。

綜上所述，本研究所涉及的干預(yù)措施對Frey 綜合征、涎瘺/積液、面部畸形的預(yù)防有一定的效果，對術(shù)后復(fù)發(fā)、感染可能無明顯效果，而關(guān)于面神經(jīng)麻痹的證據(jù)仍需進(jìn)一步探究。本研究可為臨床提供參考，但應(yīng)結(jié)合患者的經(jīng)濟(jì)狀況、腫瘤大小、位置及周圍組織關(guān)系等情況進(jìn)行循證決策。此外，筆者認(rèn)為未來仍然需要開展嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范的原始研究、直接比較Meta分析/系統(tǒng)評價(jià)或間接比較網(wǎng)狀Meta分析，為臨床提供更可靠、全面的證據(jù)。

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（收稿日期：2018-12-04? 本文編輯：許俊琴）