陳曉華

【摘 要】目的：通過(guò)對(duì)產(chǎn)時(shí)子宮切除術(shù)的原因及適應(yīng)癥進(jìn)行分析，進(jìn)而找出降低產(chǎn)時(shí)子宮切除術(shù)的可能性。方法：選擇2013年5月--2018年6月在我院分娩并進(jìn)行子宮切除術(shù)治療產(chǎn)后出血的42例臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：產(chǎn)時(shí)子宮切除術(shù)占分娩總數(shù)的0.58%，剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切除術(shù)占0.28%，經(jīng)陰道分娩后子宮切除占0.017%，在所有子宮切除的病例中胎盤因素是最主要的原因。結(jié)論：子宮切除術(shù)能有效挽救產(chǎn)婦生命，應(yīng)警惕胎盤早剝、前置胎盤孕婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低剖宮產(chǎn)率能有效降低產(chǎn)后出血等并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】子宮切除術(shù);臨床;產(chǎn)后出血

Abstract objective： to find out the possibility of reducing hysterectomy by analyzing the causes and indications of hysterectomy. Methods： clinical data of 42 patients who gave birth in our hospital and underwent hysterectomy for obstetric bleeding from May 2013 to June 2018 were selected for retrospective analysis. Results： hysterectomy accounted for 0.58% of the total number of deliveries， hysterectomy for cesarean section accounted for 0.28%， hysterectomy for vaginal delivery accounted for 0.017%， and placenta factor was the most important factor in hysterectomy. Conclusion： hysterectomy can effectively save the life of parturient women， we should be alert to the risk of postpartum uterine bleeding in pregnant women with placental abruption and placenta previa， and reduce cesarean section can effectively reduce postpartum hemorrhage complications.

Key words： hysterectomy， clinical obstetrics， hemorrhage

【中圖分類號(hào)】 R969.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B 【文章編號(hào)】 1672-3783（2019）04-03-013-01

在產(chǎn)科臨床中，產(chǎn)后出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的最主要因素。圍產(chǎn)期產(chǎn)婦大出血既是嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命安全又是困擾產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的重大難題。同時(shí)由于產(chǎn)婦在生產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生大出血的原因復(fù)雜且病情發(fā)展迅速，稍有不慎就會(huì)出現(xiàn)無(wú)法挽回的后果，臨床上受到醫(yī)護(hù)人員的高度重視，而子宮切除術(shù)是治療該種病癥最為有效和普遍的方法。基于此，本文采用回顧性分析的方法，隨機(jī)收集整理我院產(chǎn)科近幾年收治的42例因產(chǎn)后出血行子宮切除術(shù)治療的病例資料進(jìn)行相關(guān)探討，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

統(tǒng)計(jì)整理2013年5月--2018年6月在我院住院分娩的孕產(chǎn)婦總數(shù)為7245例，選擇其中因產(chǎn)后出血進(jìn)行子宮切除術(shù)治療的臨床資料42例，占總分娩人數(shù)的0.58%。通過(guò)對(duì)病例資料的整理可知，該42例產(chǎn)婦的平均年齡為（34.3±4.7）歲;平均孕周為（38.4±1.7）周，其中經(jīng)產(chǎn)婦26例，初產(chǎn)婦16例;經(jīng)陰道分娩后子宮切除7例，剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切除35例;采取子宮全切術(shù)15例，子宮次全切除術(shù)27例。

1.2 治療方法

首先對(duì)所有發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦采取包括按摩子宮、注射宮縮劑、止血?jiǎng)┑戎委煷胧┰趦?nèi)的保守治療，在上述治療措施無(wú)效的情況下，選擇采用子宮次全切除或子宮全切除術(shù)進(jìn)行治療。子宮切除術(shù)的具體方法大致可分為三步進(jìn)行操作：首先處理子宮圓韌帶及雙側(cè)附件，其次對(duì)子宮動(dòng)靜脈進(jìn)行相關(guān)處理，最后進(jìn)行子宮切除。由于考慮到產(chǎn)婦多為年輕女性，從提高以后生活質(zhì)量方面考慮，多采用子宮次全切除術(shù)，這樣可以保證盆底功能的健全進(jìn)而減少盆腔臟器脫垂的風(fēng)險(xiǎn)。如產(chǎn)婦為前置胎盤，必要情況下需采取子宮全切術(shù)，在手術(shù)過(guò)程中極易發(fā)生大出血，甚至發(fā)展到DIC的階段。因此需要做好縫扎止血準(zhǔn)備，盡可能減少出血和不必要的手術(shù)操作，預(yù)防感染的發(fā)生，減少手術(shù)并發(fā)癥。

1.3 術(shù)中出血量計(jì)算

計(jì)量方法：對(duì)于術(shù)中出血量的計(jì)算可以采用3種方法進(jìn)行計(jì)量：①目測(cè)法;②休克指數(shù)法;③容量法。本文采用是休克指數(shù)法（SI）=脈率/收縮壓（mmHg），SI的正常值為0.5。當(dāng)SI值為1時(shí)，為輕度休克。當(dāng)SI值為1--1.5時(shí)，失血量達(dá)到全身血容量的20%--30%左右，當(dāng)SI為1.5--2時(shí)，失血量達(dá)到全身血容量的30%--50%左右，當(dāng)SI大于2時(shí)，失血量超過(guò)了全身血容量的50%，此時(shí)可認(rèn)定為重度休克，嚴(yán)重威脅到產(chǎn)婦的生命安全，需要重點(diǎn)關(guān)注和立即處理。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況：42例因產(chǎn)后出血行子宮切除術(shù)的產(chǎn)婦中，子宮次全切除術(shù)27 例，全子宮切除術(shù) 15 例。手術(shù)平均時(shí)間（76.2±3.1）min，出血量平均（2800±15）mL。這些患者均是在保守治療無(wú)效的前提下進(jìn)行子宮切除手術(shù)。

2.2 子宮切除術(shù)治療指征

前置胎盤、胎盤植入以及胎盤早剝?yōu)樽訉m切除的主要指征，除此之外還包括子宮切口感染、子宮破裂、子宮收縮乏力等因素，見(jiàn)表1。

2.3 出血情況及術(shù)后并發(fā)癥

通過(guò)對(duì)臨床資料的整理，在本研究中42例因產(chǎn)后出血進(jìn)行子宮切除術(shù)治療的產(chǎn)婦，出血量為800--6500ml，其中27例出血量超過(guò)1000ml，平均出血量為（1124±358）ml，失血性休克為術(shù)后最主要的并發(fā)癥，見(jiàn)表2。

2.4 預(yù)后情況

通過(guò)臨床資料發(fā)現(xiàn)，在42例子宮切除術(shù)治療產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦中，共有1例出現(xiàn)死亡的情況，所占的比例為2.38%，術(shù)后出現(xiàn)的新生兒死亡2例，死胎3例，死產(chǎn)2例。

3 討論

在產(chǎn)科臨床上需要行子宮切除術(shù)進(jìn)行治療的主要指征是前置胎盤、胎盤早剝和胎盤植入等情況，這些因素最容易導(dǎo)致產(chǎn)后出血，且無(wú)法得到有效的控制。隨著醫(yī)療技術(shù)的提升和現(xiàn)代女性生活環(huán)境的改變，近些年來(lái)，行人工流產(chǎn)術(shù)和剖宮產(chǎn)術(shù)的婦女越來(lái)越多，也正是由于這種狀況的迅速增漲，使得很多女性的子宮內(nèi)膜受到了非常嚴(yán)重的損傷，從而導(dǎo)致胎盤植入的發(fā)病率大幅度上升。通過(guò)臨床研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)：有約75%的胎盤植入病例中伴有前置胎盤現(xiàn)象，這使得產(chǎn)后出血和子宮穿孔的發(fā)生率顯著上升。因此，在臨床工作中做好健康教育工作，讓育齡婦女在平時(shí)的生活中做好相應(yīng)的避孕措施，盡量避免意外妊娠，減少人工流產(chǎn)，能夠有效地保護(hù)子宮內(nèi)膜，從而降低前置胎盤的發(fā)生。與此同時(shí)，還需要加強(qiáng)對(duì)圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦保健工作的重視，盡早發(fā)現(xiàn)并積極治療各種并發(fā)癥，降低胎盤早剝發(fā)生率。另外，在生活水平日益提高的情況下，孕產(chǎn)婦往往營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，造成巨大兒的發(fā)生，子宮膨脹過(guò)度，子宮收縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血，在這方面也需要產(chǎn)科醫(yī)生引起足夠的重視，加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健和宣教。本文所研究的臨床資料中，子宮切除術(shù)占分娩總數(shù)的0.58%，剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切除術(shù)占0.28%，經(jīng)陰道分娩后子宮切除占0.017%，子宮切除中胎盤因素是最主要的原因。通常情況下，當(dāng)產(chǎn)后出血發(fā)生時(shí)，應(yīng)當(dāng)迅速分析病因，立即對(duì)產(chǎn)婦采取按摩子宮、注射宮縮劑、止血?jiǎng)┑缺Ｊ刂委煷胧?，?dāng)上述治療措施無(wú)效時(shí)，可以選擇采用宮腔填塞，子宮動(dòng)脈結(jié)扎，B-Lynch縫合，子宮次全切除或子宮全切術(shù)進(jìn)行治療。一般盡量采用子宮次全切除術(shù)以保留部分子宮下段及宮頸，這樣可以保證盆底功能的健全進(jìn)而減少盆腔臟器脫垂的風(fēng)險(xiǎn)。如果產(chǎn)婦為前置胎盤，必要情況下可采取全子宮切除術(shù)，在手術(shù)過(guò)程中極易發(fā)生大出血，甚至出現(xiàn)DIC。因此手術(shù)需要做好精心準(zhǔn)備，術(shù)前充分備血，手術(shù)過(guò)程嚴(yán)密縫扎止血，盡可能減少出血和不必要的手術(shù)操作，積極預(yù)防感染的發(fā)生，減少手術(shù)并發(fā)癥。

妊娠期孕婦的子宮逐漸增大，生殖器官和臨近器官出現(xiàn)相應(yīng)的移位，組織有明顯水腫、肥厚等現(xiàn)象，血供異常豐富，這些生理變化為產(chǎn)后出血奠定了基礎(chǔ)。針對(duì)上述生理變化，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)引起高度重視。因此，產(chǎn)科急診子宮切除術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行，在操作過(guò)程中應(yīng)盡可能的溫和、準(zhǔn)確、穩(wěn)定，仔細(xì)探查組織有無(wú)損傷等情況，一旦發(fā)現(xiàn)，立即進(jìn)行止血和縫合。在進(jìn)行剖宮產(chǎn)時(shí)如出現(xiàn)子宮異常旋轉(zhuǎn)現(xiàn)象，應(yīng)予以有效糾正，以避免手術(shù)切口發(fā)生偏向，撕扯子宮動(dòng)脈，縫合手術(shù)切口時(shí)不應(yīng)太過(guò)緊密。如果產(chǎn)婦有胎膜早破、頻繁的陰道檢查、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)等情況存在時(shí)，可使用甲硝唑溶液反復(fù)徹底地清洗宮腔，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)抗生素的應(yīng)用和其他對(duì)癥支持治療，減少剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的發(fā)生。

總之，要降低因產(chǎn)后出血導(dǎo)致的子宮切除術(shù)發(fā)生率，首先要嚴(yán)格控制相關(guān)的手術(shù)指征;除此之外還應(yīng)對(duì)前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝等胎盤因素引起足夠的重視;加強(qiáng)健康教育宣傳，提高育齡婦女的主動(dòng)避孕意識(shí)，以降低意外妊娠的發(fā)生率;最終從多方面降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。

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