鄭蕾 李培培 張智

調(diào)查顯示，2007～2008年我國剖宮產(chǎn)率將近50%，近年來雖有所下降，但多數(shù)地區(qū)剖宮產(chǎn)率仍高于WHO倡導(dǎo)的15%［1］。隨著我國“全面二孩”政策的提出，住院分娩率明顯提高，其中相當(dāng)一部分為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP），如診治不當(dāng)可能導(dǎo)致失血性休克而急診子宮切除。《剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷和治療共識》［2］提出，CSP的治療原則為及時診治，減少并發(fā)癥，避免盲目清宮手術(shù)治療。因此，準(zhǔn)確預(yù)測CSP患者術(shù)中大出血有重要意義。超聲檢查在臨床診斷、輔助治療CSP有重要作用［3］。本文探討超聲檢查對CSP患者產(chǎn)后大出血的預(yù)測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2017年12月本院就診的CSP患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往有子宮下段剖宮產(chǎn)史；年齡21～45歲；術(shù)前3d行腹盆腔超聲檢查；均接受手術(shù)治療；無其他出血性疾病、凝血功能障礙等；臨床資料完整。年齡24～45歲，平均年齡（32.19±3.10）歲。孕次2～6次，平均（3.68±1.46）次。足月妊娠剖宮產(chǎn)史1～3次，平均（1.52±0.19）次。距離上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時間10個月～12年，平均（3.15±1.64）年。停經(jīng)時間36～82d，平均（46.91±4.68）d。

1.2 產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)［4］產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)：胎兒娩出后24h內(nèi)出血量＞500ml，嚴(yán)重產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)：胎兒娩出后24h內(nèi)出血量＞1000ml。

1.3 超聲檢查 采用GE VOLUSON-730、Phillips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭頻率為5～9MHz，經(jīng)腹部探頭頻率為3～5MHz。經(jīng)腹部及經(jīng)陰道超聲常規(guī)檢查子宮及雙側(cè)附件區(qū)情況，明確病灶與子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕的關(guān)系，并記錄病灶的大小、內(nèi)部回聲、周邊及內(nèi)部血流情況、該處殘余肌層厚度等。根據(jù)病灶回聲情況分型［5］：（1）孕囊型：病灶內(nèi)可見妊娠囊樣結(jié)構(gòu)，有/無胎芽及胎心搏動；根據(jù)孕囊型生長方式分為內(nèi)生型和外生型；（2）包塊型：內(nèi)部回聲雜亂，病灶內(nèi)未見妊娠囊樣結(jié)構(gòu)，無胎芽及胎心搏動。根據(jù)病灶彩色多普勒血流成像（CDFI）特點分級［6］：Ⅰ級：病灶周邊及內(nèi)部無或可見少許點狀、短條狀分布稀疏的血流信號；Ⅱ級：病灶周邊及內(nèi)部可見多支條狀血流信號；Ⅲ級：病灶周邊及內(nèi)部出現(xiàn)明亮花色血流信號伴血管明顯增粗、走形彎曲。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，等級資料采用獨(dú)立樣本秩和檢驗；計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，多因素Logistic回歸分析影響產(chǎn)后大出血的獨(dú)立危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分組情況 150例患者中，118例胎兒娩出24h內(nèi)出血量＜500ml，占78.67%，32例出血量≥500ml，占21.33%。

2.2 兩組患者基本資料比較 兩組患者年齡、孕次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、距前次剖宮產(chǎn)時間、停經(jīng)時間、陰道出血及治療方法比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.3 兩組超聲參數(shù)比較 大出血組包塊最大徑、孕囊距瘢痕處肌層厚度高于非大出血組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），大出血組包塊型和血流分級為Ⅲ級的幾率分別為56.25%、53.12%，高于非大出血組的27.12%、19.49%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.4 CSP患者術(shù)中大出血的危險因素 以有無大出血作為因變量，以上述有統(tǒng)計學(xué)意義項（包塊最大徑、孕囊距瘢痕處肌層厚度、超聲分型、CDFI血流分級）作為自變量納入Logsitic回歸模型，結(jié)果顯示病灶大小、孕囊距瘢痕處肌層厚度、CDFI血流分級是CSP患者術(shù)中大出血的獨(dú)立危險因素，見表3。

表1 兩組患者基本資料比較（x±s）

表2 兩組超聲參數(shù)比較

表3 CSP患者術(shù)中大出血的危險因素

3 討論

CSP指受精卵著床于子宮下段前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，是剖宮產(chǎn)術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。目前，CSP的病因尚未完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與孕囊經(jīng)剖宮產(chǎn)瘢痕及子宮內(nèi)膜間微小裂隙入侵有關(guān)［7］。CSP患者妊娠早期無特異性表現(xiàn)，妊娠中期則可能發(fā)生子宮破裂出血，妊娠晚期胎盤再次植入，剖宮產(chǎn)術(shù)中易出現(xiàn)兇險性大出血，如危及患者生命時需切除子宮，導(dǎo)致患者喪失生育能力［8］。因此，早期評估CSP大出血風(fēng)險，及時治療，減少大出血風(fēng)險尤為重要。

超聲檢查是臨床診斷CSP的首選方法，診斷準(zhǔn)確率達(dá)86%左右［9］，其中經(jīng)陰道超聲可明確孕囊與剖宮產(chǎn)瘢痕的關(guān)系，腹部超聲可檢測孕囊距瘢痕處肌層厚度，而CDFI技術(shù)可反映孕囊周圍血流信號，可為臨床早期診斷、選擇合適方案治療CSP提供豐富資料。

本資料結(jié)果顯示，病灶大小、孕囊距瘢痕處肌層厚度、CDFI血流分級是CSP患者術(shù)中大出血獨(dú)立危險因素。CSP患者病灶越大，對肌層侵犯程度越嚴(yán)重。張淋淋等［10］指出，病灶直徑增大是導(dǎo)致CSP患者大出血的獨(dú)立危險因素之一；Chen等［11］研究報道，病灶直徑增大是導(dǎo)致CSP術(shù)中大出血的主要原因，直接影響患者預(yù)后。CSP患者孕囊種植于瘢痕處，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，孕囊距瘢痕處肌層厚度是預(yù)測子宮破裂和大出血的重要因素，殘余肌層厚度越薄，子宮破裂大出血的風(fēng)險越大［12］。崔冬梅等［12］指出，CSP患者瘢痕處肌層厚≤2mm患者出現(xiàn)子宮破裂的幾率為31%，＞2mm患者出現(xiàn)子宮破裂的幾率僅為7%。剖宮產(chǎn)瘢痕處缺乏蛻膜組織，絨毛組織侵入肌層后會在其周圍形成豐富血流滋養(yǎng)，超聲CDFI血流分級可反映新生血管形成情況，血流分級越高，新生血管密度越大，術(shù)中出現(xiàn)大出血的風(fēng)險越高。本資料顯示，CDFI血流分級為Ⅲ級的CSP患者，術(shù)中出現(xiàn)大出血的幾率是Ⅰ～Ⅱ級患者的6倍。劉洋洋等［13］指出，CSP患者妊娠囊周邊與瘢痕處可見豐富血流信號者，出現(xiàn)子宮破裂的風(fēng)險較高。本資料中，單因素分析超聲分型對CSP患者術(shù)中大出血有一定影響，但Logistic回歸分析顯示，超聲分型并不是CSP患者術(shù)中出血的危險因素，無論為何種分型，與絨毛組織均侵襲子宮肌層這一病理機(jī)制有關(guān)。李康寧等［14］研究報道，外生型是CSP患者術(shù)中大出血的獨(dú)立危險因素，本資料結(jié)果與其不符，可能與納入對象、孕周、手術(shù)方法等有關(guān)，還有待進(jìn)一步分析。