李建文 葉鋒 楊永搏 李英周 萬(wàn)蕾

膝關(guān)節(jié)是人體最大最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，是下肢負(fù)重關(guān)節(jié)，由股骨髁、脛骨髁、髕骨組成。對(duì)脛骨平臺(tái)骨折而言，復(fù)位固定、恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整和負(fù)重力線(xiàn)、積極處理合并損傷、恢復(fù)關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定性及早期功能鍛煉是取得良好療效的關(guān)鍵［1］。常規(guī)切開(kāi)復(fù)位由于不能充分暴露關(guān)節(jié)內(nèi)視野，有遺留關(guān)節(jié)面錯(cuò)位的風(fēng)險(xiǎn)，且創(chuàng)傷較大，術(shù)后關(guān)節(jié)粘連、感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，對(duì)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)也有一定的影響。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下治療脛骨平臺(tái)骨折以其創(chuàng)傷小、復(fù)位直觀(guān)、固定可靠等優(yōu)點(diǎn)已被越來(lái)越多的骨科醫(yī)師所應(yīng)用［2］。作者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助下膝關(guān)節(jié)外側(cè)開(kāi)窗植骨空心釘固定治療12例SchatzkerIII型脛骨平臺(tái)骨折，同時(shí)處理半月板、交叉韌帶損傷，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年3月至2017年3月本院收治脛骨平臺(tái)骨折12例，男8例，女4例；年齡35～67歲，平均年齡43.5歲。術(shù)前仔細(xì)評(píng)估CT、MRI影像學(xué)檢查，骨折分型均為Schatzker III型。受傷原因：車(chē)禍傷3例，摔傷9例。其中外側(cè)半月板前角撕裂2例，內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂1例；前交叉韌帶挫傷1例，后交叉韌帶挫傷1例。手術(shù)時(shí)間為傷后5～7d，平均6d。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉或硬脊膜外阻滯麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，驅(qū)血后上止血帶。首先行關(guān)節(jié)鏡探查清理關(guān)節(jié)腔，定位骨折部位，再行前外入路開(kāi)窗撬撥植骨復(fù)位空心釘固定，最后處理半月板、交叉韌帶損傷。術(shù)前用頭孢呋辛鈉針1.5g或頭孢曲松針2.0加入100ml生理鹽水中靜脈滴注預(yù)防感染。清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，探查交叉韌帶及半月板損傷，檢查骨折在關(guān)節(jié)內(nèi)移位、關(guān)節(jié)面塌陷情況［3］。根據(jù)凝血塊位置尋找骨折部位，清理血凝塊后常可清晰觀(guān)察到該骨折塌陷部位［4］。骨折部位位于半月板下方，可見(jiàn)半月板下方空虛，這是由于關(guān)節(jié)面塌陷或骨折移位所致［5］。在外側(cè)脛骨平臺(tái)塌陷下方1～2cm處作一骨窗，以1枚2mm克氏針自下向上穿到塌陷的關(guān)節(jié)面下方，沿克氏針?lè)较蜻M(jìn)行1cm×1cm開(kāi)窗，用頂棒經(jīng)骨道將塌陷面頂起，同時(shí)關(guān)節(jié)鏡下將探針插入骨折縫隙輔助撬撥復(fù)位，經(jīng)骨道行同種異體骨或自體髂骨植骨，對(duì)植骨量大的予同種異體骨和自體髂骨混合植骨。C型臂X線(xiàn)機(jī)熒屏監(jiān)視確定關(guān)節(jié)面復(fù)位滿(mǎn)意后，平行于關(guān)節(jié)面經(jīng)皮鉆入2～3枚直徑2mm克氏針預(yù)固定，最后用皮質(zhì)骨封閉窗口，C型X線(xiàn)臂機(jī)熒屏監(jiān)測(cè)確定克氏針位置及關(guān)節(jié)面情況滿(mǎn)意后，用2～3枚6.5mm空心釘螺釘固定。術(shù)后反復(fù)沖洗并探查關(guān)節(jié)腔，避免骨碎屑遺留，影響膝關(guān)節(jié)功能。術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例外側(cè)半月板前角撕裂，1例內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂，常規(guī)行半月板成形術(shù)，前交叉韌帶挫傷1例，后交叉韌帶挫傷1例，充血部位予電凝處理，保守治療。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，常規(guī)抗炎脫水治療，術(shù)后24h～48h拔除引流管［6］。按照“早活動(dòng)、晚負(fù)重”原則，術(shù)后即刻行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，被動(dòng)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后復(fù)查X線(xiàn)片根據(jù)骨折愈合情況，1.5個(gè)月拄拐部分負(fù)重行走，術(shù)后3個(gè)月逐步過(guò)渡到完全負(fù)重。

2 結(jié)果

隨訪(fǎng)12～18 個(gè)月，12例脛骨平臺(tái)骨折均獲骨性愈合，愈合時(shí)間為 2～4 個(gè)月，平均3個(gè)月，均無(wú)關(guān)節(jié)僵硬、無(wú)切口感染、無(wú)骨折延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪(fǎng)期間膝關(guān)節(jié)自主活動(dòng)范圍100°～140°。功能恢復(fù)情況采用Rasmussen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：本組優(yōu)（≥27分）10例，良（20～26分）1例，可（10～19分）1例，優(yōu)良率達(dá)91.7%。（見(jiàn)圖1、2）。

圖1 脛骨平臺(tái)骨折

圖2 A-B為術(shù)前CT和磁共振顯示外側(cè)脛骨平臺(tái)塌陷骨折明顯，C為術(shù)后4月正側(cè)位顯示骨折愈合

3 討論

微創(chuàng)手術(shù)是當(dāng)下臨床醫(yī)師形成的一種共識(shí)。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用微創(chuàng)治療更為廣泛［7］。關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療SchatzkerI～I(xiàn)V型脛骨平臺(tái)骨折，存在創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少、解剖復(fù)位率高及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高等優(yōu)點(diǎn)［8］。作者認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡輔助下治療SchatzkerIII型脛骨平臺(tái)骨折與開(kāi)放手術(shù)相比較，具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡不必暴露關(guān)節(jié)，即可觀(guān)察關(guān)節(jié)面整復(fù)情況，有利于保護(hù)關(guān)節(jié)囊，防止關(guān)節(jié)囊瘢痕攣縮；（2）應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡可對(duì)關(guān)節(jié)腔反復(fù)沖洗，清除游離小碎骨片、軟骨碎屑、凝血塊，減少術(shù)后關(guān)節(jié)粘連及骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；（3） 避免術(shù)中多次的X線(xiàn)透視，節(jié)省復(fù)位時(shí)間，且視野開(kāi)闊清晰，使關(guān)節(jié)面復(fù)位更為精確、徹底，避免部分關(guān)節(jié)面死角塌陷的復(fù)位遺漏，明顯提高關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位率［9］；（4）及時(shí)發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)其他損傷等特點(diǎn)，并做相應(yīng)的處理，避免造成漏診，延誤治療；（5）小切口，瘢痕少，外觀(guān)滿(mǎn)意。（6）能早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥。

傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，手術(shù)入路切口較長(zhǎng)，需要切開(kāi)關(guān)節(jié)囊并對(duì)脛骨上端軟組織大面積剝離，前外側(cè)切開(kāi)了髂脛束并橫行切開(kāi)半月板下筋膜組織以顯露平臺(tái)，明顯加重膝關(guān)節(jié)附件及周?chē)浗M織的損傷程度，加重術(shù)后膝關(guān)節(jié)周?chē)g帶、肌腱及軟組織粘連，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)不同程度受限［10］。閉合空心釘固定，切口小，能避免損傷外側(cè)副韌帶等膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，避免軟組織粘連，有助于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。