潘德標(biāo) 葉冠雄 徐勝前 吳成軍

急性膽囊炎是一種因結(jié)石堵塞膽囊管而引起的急性炎癥疾病，其臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)及上腹疼痛為主［1］。目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是無手術(shù)禁忌證的急性膽囊炎患者治療首選方法，但對于伴有心、肺及腎嚴(yán)重并發(fā)癥的高危急性膽囊炎患者，是否行急診LC及何時(shí)實(shí)施LC存在較大爭議［2］。以往研究顯示，對于存在上述手術(shù)禁忌證的急性膽囊炎患者，急診手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)40%，病死率近10%［3］。近年來隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，以往屬于LC手術(shù)禁忌證的范圍正逐漸縮小。同時(shí)，經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)（PTGD）的推廣，也為急性膽囊炎LC手術(shù)治療提供了前期基礎(chǔ)［4］。本文探討LC聯(lián)合PTGD對合并有手術(shù)禁忌證的急性膽囊炎的臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥的影響。經(jīng)超聲及CT診斷確診為急性膽囊炎，且符合2013年東京指南中Ⅲ級急性膽囊炎相關(guān)診斷［5］；（2）合并心、肺、腎等臟器病變，有明顯的手術(shù)禁忌證；（3）符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分期Ⅱ～Ⅲ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無完整的診療記錄；（2）合并有惡性腫瘤；（3）凝血功能異常。根據(jù)LC術(shù)前是否聯(lián)合PTGD分為單LC組76例和聯(lián)合組92例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）見表1。

1 資料與方法

表1 一般資料比較

1.1 一般資料 回顧性分析2014年4月至2017年4月本院急性膽囊炎患者168例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前

1.2 治療方法 單LC組患者實(shí)行急診LC術(shù)。即患者局部麻醉后，選擇三個(gè)孔并置入5mm trocar，同時(shí)依據(jù)患者膽囊能否分離選擇順行或逆行切除。術(shù)后正常包扎手術(shù)切口，止血后電凝穿刺點(diǎn)，留置引流管，術(shù)后3d常規(guī)拔除引流管。聯(lián)合組行PTGD聯(lián)合LC，其中關(guān)于PTGD操作如下，患者取左側(cè)臥位，超聲探查患者膽囊大小、厚度及其與周圍組織器官的比鄰情況。隨后使用利多卡因進(jìn)行局部麻醉，從右肋第7～8肋骨間或第8～9肋骨間穿刺進(jìn)針，并在彩超引導(dǎo)下將穿刺針置入膽囊，抽取膽汁進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌或真菌培養(yǎng)，超聲確認(rèn)位置后，收線并縫合創(chuàng)口，固定引流管。術(shù)后使用生理鹽水或抗生素進(jìn)行沖洗，并持續(xù)監(jiān)測患者體溫及臨床生化指標(biāo)的變化。待炎癥消退后允許患者帶PTGD管出院，3個(gè)月后復(fù)查實(shí)施LC術(shù)，LC術(shù)方法及實(shí)施人員與單LC組均保持一致。兩組患者因均存在明顯的手術(shù)禁忌證，術(shù)后均給予抗感染治療及對癥治療。具體方法：（1）先使用廣譜抗生素，待膽汁細(xì)菌、真菌藥敏結(jié)果反饋后使用敏感抗生素。（2）預(yù)防血栓形成，皮下注射低分子量肝素鈣4100IU/d。（3）預(yù)防低蛋白血癥或貧血，定期檢查患者白蛋白及血紅蛋白水平，對異常者輸注180ml新鮮血漿，持續(xù)2～3d。（4）對心功能不全者控制輸血量。（5）維持電解質(zhì)代謝動態(tài)平衡，補(bǔ)充鉀、鎂、鈣、鈉等元素以及其他必須氨基酸和谷氨酰胺。（6）預(yù)防出血，輸注1IU凝血酶，連續(xù)2d。

1.3 觀察指標(biāo) 查閱兩組患者臨床診療病歷，記錄手術(shù)用時(shí)、手術(shù)出血量、術(shù)中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)；術(shù)后視覺模擬疼痛評分（VAS評分）、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間；手術(shù)前及術(shù)后72h體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清堿性磷酸酶、總膽紅素及術(shù)后并發(fā)癥情況肺部感染、呼吸衰竭、腹腔出血、膽漏、切口感染的發(fā)病率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，計(jì)量資料以（x±s）表示，用成組t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較 見表2。

表2 兩組術(shù)中情況比較（x±s）

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（x±s）

2.3 兩組治療前后各指標(biāo)比較 見表4。

表4 兩組治療前后各指標(biāo)比較（x±s）

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥及病死率比較 單LC組7例術(shù)后因呼吸衰竭導(dǎo)致死亡，病死率9.2%，聯(lián)合組死亡2例，病死率2.2%，兩組病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.064，P=0.043）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使LC替代既往保守治療成為目前急性膽囊炎的主要治療措施。但對于LC治療急性膽囊炎的手術(shù)時(shí)機(jī)仍存在較大分歧，尤其是存在明顯手術(shù)禁忌證的急性膽囊炎患者，如合并有嚴(yán)重的心、肺、腎功能障礙者，選擇急診LC或控制炎癥后行擇期LC術(shù)仍缺乏大量的臨床對照研究。以往研究顯示［6］，對于無手術(shù)禁忌證的急性膽囊炎患者，行急診LC術(shù)比擇期LC術(shù)具有更低的并發(fā)癥發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開腹率。發(fā)病早期，手術(shù)區(qū)域未形成大量的纖維粘連且膽囊三角區(qū)相對容易解剖，從而更利于手術(shù)進(jìn)行；但在臨床診治過程中存在部分患者由于心肺功能欠佳，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，而拒絕進(jìn)行急診手術(shù)。因此，對于這類患者，均行PTGD術(shù)待患者全身狀況改善且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小時(shí)，再次入院行擇期LC術(shù)。但擇期LC術(shù)時(shí)患者手術(shù)區(qū)域常可見大量纖維粘連，膽囊暴露困難，手術(shù)剝離過程中易損傷血管及周圍組織［7］。為避免這類問題，作者認(rèn)為以3個(gè)月時(shí)間復(fù)查為佳，此時(shí)患者心肺功能已有所好轉(zhuǎn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)??；且此時(shí)纖維粘連程度輕，手術(shù)操作相對較容易。但是相對于擇期LC術(shù)，急診LC術(shù)對于無手術(shù)禁忌證的急性膽囊炎仍具有優(yōu)勢，而患者是否存在手術(shù)禁忌證，可直接影響LC術(shù)的治療效果。研究指出，若合并手術(shù)禁忌證，患者行急診LC術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著增大，其病死率約5%～20%，但行擇期LC術(shù)，其并發(fā)癥發(fā)病率約40%［8］。因而，針對這類急性膽囊炎患者，如何兼顧安全及療效是目前的研究重要問題。

膽囊管堵塞可引起膽汁淤積，并進(jìn)一步刺激膽囊黏膜充血、水腫；若合并有細(xì)菌或真菌感染，則可導(dǎo)致化膿性膽囊炎，最終引起膽囊壞疽或穿孔的發(fā)生［9］。PTGD則通過穿刺引流的方式，不僅可以將膽囊內(nèi)膽汁引流，還可注入抗生素進(jìn)行沖洗，因而，在急性膽囊炎治療中受到廣泛應(yīng)用。同時(shí)，PTGD具有創(chuàng)傷小，在局部麻醉經(jīng)超聲引導(dǎo)即可穿刺插管引流，對患者的身體狀況要求低等優(yōu)點(diǎn)使其也適用于合并有手術(shù)禁忌證的急性膽囊炎患者［10］。本資料顯示，對于存在心、肺、腎功能障礙的急性膽囊炎患者，采用PTGD+LC的聯(lián)合方式治療效果及安全性高于單一急診LC術(shù)。雖然聯(lián)合組的中轉(zhuǎn)開腹率仍高于單LC組，但明顯低于以往研究報(bào)道［7］的擇期LC術(shù)。由于PTGD通過引流的方式，可有效緩解膽囊壓力，緩解臨床腹痛癥狀；同時(shí)，膽汁減少，也避免炎癥的進(jìn)一步加劇，從而降低粘連程度［11］。從兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)及生理生化指標(biāo)改善情況可見，聯(lián)合組仍優(yōu)于單LC組。由于疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)是加重內(nèi)科病情進(jìn)展的又一誘因，而臨床治療中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者進(jìn)行PTGD穿刺后，臨床腹痛癥狀即刻得到顯著緩解。因此，對于部分存在手術(shù)禁忌證的患者，在疼痛癥狀消除后，其手術(shù)禁忌證臨床表現(xiàn)也獲得一定改善，從而提高LC術(shù)的安全性。另外，從兩組并發(fā)癥發(fā)生率可見，聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率7.6%，低于單LC組31.6%。PTGD早期介入，使膽囊內(nèi)的膽汁及膿液流出，避免手術(shù)分離及切除膽囊過程中膿液及膽汁溢出對手術(shù)區(qū)造成污染；此外，膽囊體積的縮小也使手術(shù)視野更加清晰，降低手術(shù)難度。此外，聯(lián)合組病死率（2.2%）低于單LC組病死率（9.2%），作者認(rèn)為，這可能是合并的心、肺、腎功能障礙所致有關(guān)，但所有死亡患者均存在呼吸衰竭，提示對于存在手術(shù)禁忌證的急性膽囊炎，術(shù)前需更加重視肺功能的評估以及術(shù)后加強(qiáng)呼吸功能監(jiān)測。