摘 要 醫(yī)療保險(xiǎn)和我們每個(gè)人的生活息息相關(guān)。在當(dāng)前時(shí)期，我國(guó)醫(yī)保正隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的變化而進(jìn)行改革和調(diào)整，其中醫(yī)保支付方式的改革，是醫(yī)保改革重要的組成部分，關(guān)系到多方的經(jīng)濟(jì)利益，關(guān)系醫(yī)保事業(yè)的健康發(fā)展，意義重大。本文主要探討醫(yī)保支付方式改革的主要問(wèn)題以及相應(yīng)改革建議。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療保險(xiǎn) 支付方式 改革 問(wèn)題 對(duì)策

一、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式概述

醫(yī)療保險(xiǎn)，是指國(guó)家制定并強(qiáng)制執(zhí)行的，按規(guī)定繳納醫(yī)保費(fèi)并享受醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)待遇的社會(huì)保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)有“全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”的特點(diǎn)，是社會(huì)保障體系中的重要組成部分。醫(yī)療保險(xiǎn)的一個(gè)核心業(yè)務(wù)就是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行支付。目前，大部分經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取的是總額控制下的基金結(jié)算的支付方式。

總額控制，主要是按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，根據(jù)當(dāng)年醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算及基金決算情況，在預(yù)留當(dāng)年異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用、門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用（包括門(mén)診慢性?。┖歪t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金后，合理確定該年度的住院醫(yī)療費(fèi)用總額控制指標(biāo)。根據(jù)確定的總額控制指標(biāo)，以近二至三年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供情況和基金實(shí)際撥付情況為基礎(chǔ)，結(jié)合各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍以及承擔(dān)的診治任務(wù)等因素，細(xì)化分解各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)。確定指標(biāo)后，定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行預(yù)付，年終統(tǒng)一清算。

基金結(jié)算撥付，目前主要有以下幾種方式：

一是據(jù)實(shí)支付。主要針對(duì)病情危重、醫(yī)療費(fèi)用較高的部分病種予以據(jù)實(shí)結(jié)算。

二是單病種支付。針對(duì)診斷明確、臨床路徑清晰、醫(yī)療費(fèi)用較穩(wěn)定、成本易于核算的病種或治療方式，實(shí)行單病種結(jié)算。

三是按床日支付。對(duì)治療方案相對(duì)穩(wěn)定，每日費(fèi)用相對(duì)平均的病種（主要為精神疾?。?shí)行日定額費(fèi)用結(jié)算。

四是定額結(jié)算。按照住院次均費(fèi)用設(shè)定定額標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際醫(yī)療費(fèi)不足定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，高于定額標(biāo)準(zhǔn)予以扣除。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革方向及存在的問(wèn)題

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革方向

從醫(yī)療保險(xiǎn)制度成立以來(lái)，醫(yī)保支付方式發(fā)生了很大的變化。醫(yī)保改革初期，主要以據(jù)實(shí)支付和定額支付為主，醫(yī)保制度穩(wěn)定以后，逐漸加大了按床日支付和單病種支付的比重。近些年來(lái)，由于醫(yī)?；饓毫υ絹?lái)越大，醫(yī)療費(fèi)用增速過(guò)快等因素，大部分地區(qū)采用了總額控制下的支付方式，取得了較好的業(yè)務(wù)效果。一些醫(yī)保管理先進(jìn)的地市，已經(jīng)開(kāi)始探索實(shí)施更為科學(xué)的按疾病診斷相關(guān)分組（DRGS）付費(fèi)方式。

確定醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的方向，核心就是確定醫(yī)保基金收支平衡，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲，逐步減輕參?；颊叩尼t(yī)療壓力。在具體實(shí)施中，首先要兼顧醫(yī)?；?、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員的各方利益，找到三方利益的平衡點(diǎn)。其次，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，支付方式各有不同，但又都有它的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，所以不能使用一刀切的管理模式，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況具體問(wèn)題具體分析，互相結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短。最后，要加強(qiáng)信息化的建設(shè)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)的分析，選擇適當(dāng)?shù)慕Y(jié)算工具，為支付方式改革的推進(jìn)起到積極的作用。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革存在問(wèn)題

一是醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲。近年來(lái)，由于人口老齡化、科技進(jìn)步化、人們醫(yī)療需求提高、物價(jià)指數(shù)攀升等多種原因造成了醫(yī)療費(fèi)用的急劇上升，同時(shí)，醫(yī)保覆蓋面不斷擴(kuò)大、醫(yī)保統(tǒng)籌層次持續(xù)發(fā)展，又使醫(yī)?；鹈媾R著嚴(yán)峻考驗(yàn)。

二是醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管偏弱。醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管一直一個(gè)難題。部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不合理診療、不合理用藥，過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象比較突出，另外個(gè)別醫(yī)務(wù)人員和參保人員受利益的驅(qū)使，違規(guī)操作套取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生。醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)主要是采用人工審核和現(xiàn)場(chǎng)稽查調(diào)查的模式，效率比較低，主觀(guān)性較強(qiáng)，難以達(dá)到全面監(jiān)管、科學(xué)監(jiān)管的業(yè)務(wù)目標(biāo)。

三是政府在減少財(cái)政支持力度。醫(yī)療保險(xiǎn)在改革中，醫(yī)保基金從由財(cái)政兜底，到逐漸向社會(huì)傾斜，這從長(zhǎng)期看有利于行業(yè)發(fā)展，但同時(shí)也減少了國(guó)家財(cái)政對(duì)于醫(yī)保支付的支持力度，在我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展不足的情況下，產(chǎn)生了一些弊端。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革措施及建議

（一）支付方式的多樣化

應(yīng)該注重支付的改革創(chuàng)新。我們正經(jīng)歷一個(gè)不斷創(chuàng)新的時(shí)代，各行各業(yè)都在創(chuàng)新，原有的方式已經(jīng)不能滿(mǎn)足新形勢(shì)的需要，支付方式創(chuàng)新勢(shì)在必行。任何一種支付方式都有其好處與缺點(diǎn)，取長(zhǎng)補(bǔ)短才能讓改革有活力，我們應(yīng)該充分了解各利益方的需求，并想方設(shè)法將各方利益結(jié)合起來(lái)。

（二）分階段改革醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式

可以適當(dāng)考慮分段支付醫(yī)療基金，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同的費(fèi)用區(qū)間分配不同的總額額度。當(dāng)然這需要醫(yī)保管理部門(mén)加強(qiáng)風(fēng)控管理，為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更靈活的支付方式。當(dāng)前階段，隨著總額預(yù)付方式的不斷普及，也有一些可行的經(jīng)驗(yàn)，隨著制度不斷完善，分段支付的方式可以使醫(yī)療保險(xiǎn)的支付越來(lái)越科學(xué)和快捷。

（三）加快信息化建設(shè)

工欲善其事，必先利其器，加強(qiáng)系統(tǒng)信息化建設(shè)，開(kāi)發(fā)先進(jìn)的結(jié)算系統(tǒng)和智能監(jiān)管工具，能大力促進(jìn)醫(yī)保管理部門(mén)的決策水平和監(jiān)管水平，為合理支付奠定良好的基礎(chǔ)。另外，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)加強(qiáng)信息化的投入，和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)有效銜接，對(duì)提高服務(wù)水平，加強(qiáng)內(nèi)控管理和控費(fèi)水平，能夠起到重要的作用。

（四）協(xié)調(diào)各方積極參與

我國(guó)的醫(yī)保支付方式改革，涉及多方的關(guān)系，醫(yī)保管理部門(mén)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、制藥公司，衛(wèi)生部門(mén)等，這些關(guān)系都需要有好的協(xié)調(diào)，平衡各方權(quán)利義務(wù)，大家齊心協(xié)力，利益共享，風(fēng)險(xiǎn)均攤，才能確保醫(yī)療保險(xiǎn)改革有序進(jìn)行下去。

四、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療費(fèi)用的上漲，一個(gè)非常重要的原因就是誘導(dǎo)需求，這也醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的障礙，如何通過(guò)支付方式的改革創(chuàng)新解決這一問(wèn)題，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的健康發(fā)展有重要意義。當(dāng)前時(shí)期下醫(yī)保支付方面存在著諸多問(wèn)題：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理薄弱、醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的突出性問(wèn)題，以及政府在監(jiān)管水平滯后所產(chǎn)生的弊端和缺陷的突出性問(wèn)題等等，我們應(yīng)該以問(wèn)題作為導(dǎo)向，強(qiáng)化問(wèn)題解決，提高醫(yī)保支付方式的改革水平與改革力度，讓民眾的“看病難”“看病貴”等方面的問(wèn)題能夠從根本上加以解決。

（作者單位為聊城市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處）

[作者簡(jiǎn)介：王?。?980—），男，山東聊城人，碩士研究生，經(jīng)濟(jì)師，研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理。]

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