摘要：目的：分析產(chǎn)程中產(chǎn)婦進入活躍期后應(yīng)用前傾跪位（身體前傾屈位）及側(cè)俯臥位（夸張Sims體位）糾正枕后位的可行性及安全性。方法：將我院 2017年6月—2018年12月進入活躍期后，經(jīng)陰道檢查確診為枕后位的單胎、低危初產(chǎn)婦150例作為研究對象，其中75例采用前傾跪位及側(cè)俯臥位糾正枕后位作為試驗組，75例未做體位指導作為對照組，比較兩組產(chǎn)婦的第一、第二產(chǎn)程時間、順產(chǎn)率、新生兒窒息等效果觀察。結(jié)果：試驗組順產(chǎn)率明顯高于對照組，第一、第二產(chǎn)程時間、新生兒窒息率明顯低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。結(jié)論：產(chǎn)程中產(chǎn)婦進入活躍期后應(yīng)用前傾跪位及側(cè)俯臥位糾正枕后位縮短了產(chǎn)程時間，能夠提高順產(chǎn)率，降低因頭盆不稱引起的剖宮產(chǎn)率，還能夠降低新生兒窒息的發(fā)生，這些特殊體位技巧的運用值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：活躍期;枕后位;前傾跪位;側(cè)俯臥位;順產(chǎn)率;效果觀察

[Abstract] Objective： To analyze the feasibility and safety of correcting occipitoposterior position with anteversion kneeling position （body forward bending position） and lateral prone position （exaggerated Sims position） after active stage of labor. Methods： 150 cases of single fetus and low-risk primipara diagnosed as occipitoposterior unit by vaginal examination in our hospital from June 2017 to December 2018 were studied. 75 cases of them were treated with anteversion kneeling position and lateral prone position to correct occipitoposterior position as the experimental group， 75 cases without body position guidance as the control group. The first and second stages of labor， spontaneous birth rate and neonatal asphyxia were compared between the two groups. Equivalent effect observation. Result： The rate of spontaneous delivery in the experimental group was significantly higher than that in the control group. The time of the first and second stages of labor and the rate of neonatal asphyxia in the experimental group were significantly lower than those in the control group， and there was a significant difference between the two groups （P lt; 0.05）. CONCLUSION： The application of anteversion kneeling position and lateral prone position to correct occipitoposterior position after active stage of labor can shorten the duration of labor， improve the rate of spontaneous delivery， reduce the rate of cesarean section caused by cephalopelvic asymmetry， and reduce the incidence of neonatal asphyxia. The application of these special postural techniques is worthy of clinical promotion.

[Key words] Observation on active period， occipitoposterior position， anteversion kneeling position， lateral prone position， spontaneous birth rate and effect

胎位異常是造成難產(chǎn)的常見因素之一。分娩時枕前位約占90%，而胎位異常約占10%，其中胎頭位置異常居多，包括持續(xù)性枕橫（后）位，面先露，還有胎頭高直位、前不均傾位等[1]。在試產(chǎn)過程中發(fā)生的頭位難產(chǎn)中有60%-70%是屬于枕后位。胎頭在持續(xù)性枕后位的作用下難以轉(zhuǎn)為枕前位俯屈的形式通過產(chǎn)道，進而導致分娩停滯或胎位下降非常慢，最終使得產(chǎn)程時間不正常延長，對產(chǎn)婦以及胎兒的預(yù)后結(jié)局造成嚴重的威脅[2]。難產(chǎn)重在預(yù)防，為了促進自然分娩，減少難產(chǎn)的發(fā)生，保障母兒健康，在觀察產(chǎn)程中及早發(fā)現(xiàn)胎方位異常，通過采取特殊體位，幫助胎頭旋轉(zhuǎn)，最終完成自然分娩。本研究旨在分析產(chǎn)程中產(chǎn)婦進入活躍期后應(yīng)用前傾跪位及側(cè)俯臥位糾正枕后位的可行性及安全性。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年6月—2018年12月我院妊娠37～41 周、年齡在20～34歲之間、足月妊娠初產(chǎn)婦，無嚴重妊娠并發(fā)癥及合并癥。排除標準： 非頭位、雙胎或多胎、早產(chǎn)、宮縮乏力、存在嚴重妊娠并發(fā)癥及合并癥、產(chǎn)婦拒絕采用前傾跪位及側(cè)俯臥體位護理者。在產(chǎn)程中進入活躍期后行陰道檢查，確診為枕后位，75例產(chǎn)婦取前傾跪位及側(cè)俯臥位作為研究組，75例未做體位指導作為對照組。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（ P > 0. 05） 。

1.2 方法

1.2.1兩組產(chǎn)婦自進入待產(chǎn)室起，在助產(chǎn)士嚴密監(jiān)護下行自由體位待產(chǎn)與休息，教會產(chǎn)婦呼吸放松技巧，音樂鎮(zhèn)痛下促進產(chǎn)婦產(chǎn)程進展。當產(chǎn)婦宮口擴張≥6cm，產(chǎn)程已進入活躍期，行四步觸診及陰道檢查后確診胎方位為枕后位，將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)移入分娩室，助產(chǎn)士與研究組產(chǎn)婦進行有效溝通，征得其知情同意后，讓產(chǎn)婦排空膀胱，將床頭抬起70-90°，拉起床欄，協(xié)助產(chǎn)婦翻轉(zhuǎn)身體，產(chǎn)婦腹部朝向床面，膝蓋頂在平臥位時腰的位置，雙膝與肩同寬，宮縮來臨時雙手支撐在床頭邊緣，臀部下沉，保持前傾跪位，宮縮過后，助產(chǎn)士或家屬協(xié)助產(chǎn)婦抬起上半身趴在床頭放松休息，此過程在產(chǎn)婦能力允許范圍內(nèi)堅持30分鐘，期間密切觀察產(chǎn)婦生命體征、胎心率、有效宮縮、先露下降的變化。當產(chǎn)婦出現(xiàn)主動屏氣向下用力時，可指導產(chǎn)婦用力的正確方法。產(chǎn)婦不能堅持滿30分鐘或?qū)m縮來臨時陰道口可見胎頭，即將產(chǎn)婦翻轉(zhuǎn)成仰臥位，再次陰道檢查發(fā)現(xiàn)大部分枕后位已旋轉(zhuǎn)成枕前位，小部分還是枕后位或已旋轉(zhuǎn)成枕橫位，此時將床頭抬高30°～40°，若胎方位是左枕后位，協(xié)助產(chǎn)婦取右側(cè)俯臥位（反之則相反），產(chǎn)婦右下肢稍屈曲或伸直，左下肢彎曲成90°，腹部貼向床面保持≤30分鐘，期間密切觀察母胎情況。當產(chǎn)婦有自主屏氣用力欲望時，指導產(chǎn)婦正確向下用力方法。

1.2.2 對照組進入活躍期后，助產(chǎn)士在行四步觸診及陰道檢查中發(fā)現(xiàn)胎方位為枕后位，未做體位指導，讓產(chǎn)婦在產(chǎn)床自行休息，視情況再次給予檢查胎方位。當產(chǎn)婦有自主向下屏氣用力欲望時，指導產(chǎn)婦正確向下用力方法。期間同樣給予精神鼓勵以及能量上的補充，密切關(guān)注母胎情況。

1.3 觀察指標

記錄第一產(chǎn)程時間，第二產(chǎn)程時間，胎方位矯正情況，分娩方式，新生兒窒息。

1.4統(tǒng)計學方法

采用spss21.0統(tǒng)計學軟件，采用獨立樣本t檢驗法及卡方檢驗法分別對實驗組和對照組數(shù)據(jù)差異進行檢驗，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦的第一、第二產(chǎn)程時間差異

分析以上檢驗結(jié)果可知，實驗組的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時間都顯著低于對照組，組間差異具有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。

2.2兩組產(chǎn)婦的胎位矯正情況差異

可以看出，實驗組的枕前位比例顯著高于對照組，而其枕后位和枕橫位比例都顯著低于對照組。

2.3兩組產(chǎn)婦的分娩情況及新生兒窒息差異

可以看出，實驗組的順產(chǎn)比例顯著高于對照組，剖宮產(chǎn)比例顯著低于對照組，而手術(shù)助產(chǎn)比例與對照組差異無統(tǒng)計學意義。實驗組的新生兒窒息率為0%，顯著低于對照組的新生兒窒息率，比較差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。

3討論

通常情況下，臨產(chǎn)時胎頭是傾勢不均的（胎頭與骨盆之間有角度，一個頂骨先入骨盆），這樣使胎頭更易進入骨盆。當胎頭繼續(xù)下降或更低時，這種傾勢不均常會自行解決。然而，第二產(chǎn)程持續(xù)性頭盆傾勢不均可妨礙胎頭俯屈、旋轉(zhuǎn)、塑形和下降，在胎頭一側(cè)頂骨上常常形成產(chǎn)瘤（胎頭組織水腫）。充裕的時間和恰當?shù)母深A(yù)措施有利于胎頭更好地適應(yīng)產(chǎn)道，從而轉(zhuǎn)變?yōu)轭^盆均傾位[3]。

3.1 前傾跪位與側(cè)俯臥位在進入活躍期后糾正枕后位，可以縮短第一、二產(chǎn)程時間。胎兒重心在軀干背側(cè)，在羊水浮力作用下，胎兒會以胎背向下的姿勢趨于穩(wěn)定。胎兒旋轉(zhuǎn)時，因胎體重量大于胎頭，胎體轉(zhuǎn)動能夠帶動胎頭，反之則不能。同時，由于寰樞關(guān)節(jié)的作用，胎頭與軀干可形成一定角度并保持相互適應(yīng)。當母體體位發(fā)生改變時，胎兒重力、浮力、力偶以及摩擦力等影響胎兒旋轉(zhuǎn)的因素，會隨之發(fā)生改變[1]。產(chǎn)婦變換體位可以改變骨盆徑線，可使骨盆骨骼重新調(diào)整，有利于骨盆形狀和容積發(fā)生改變，適應(yīng)胎兒需要[4-5]。經(jīng)體位指導后胎頭位置很大程度自行糾正，胎頭在產(chǎn)道內(nèi)順利下降，宮口順利開全。當產(chǎn)婦宮縮好，向下屏氣用力方法正確后第二產(chǎn)程很快結(jié)束。

從組間比較可看出，沒有經(jīng)過體位指導的產(chǎn)婦胎頭位置轉(zhuǎn)正率明顯低，枕后位是胎頭最大徑線在產(chǎn)道內(nèi)下降，易引起胎頭下降停滯，從而阻礙了宮口的擴張，導致第一產(chǎn)程延長，同時也會引起繼發(fā)性宮縮乏力，常需手術(shù)助產(chǎn)，容易發(fā)生軟產(chǎn)道損傷，增加產(chǎn)后出血及感染機會。若胎頭長時間壓迫軟產(chǎn)道，可發(fā)生缺血壞死脫落，形成生殖道瘺。陰道手術(shù)助產(chǎn)機會增多，軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染發(fā)生率高[6]。產(chǎn)婦可在此過程中給予能量上的補充以及精神上的支持，密切注意宮縮情況，增加自然分娩成功率。

本次研究結(jié)果中，當產(chǎn)婦產(chǎn)程中進入活躍期后通過開展前傾跪位及側(cè)俯臥位糾正枕后位，觀察組產(chǎn)婦的第一、二產(chǎn)程時間明顯比對照組要短（Plt;0.05）。

3.2 前傾跪位與側(cè)俯臥位在進入活躍期后糾正枕后位，可以提高順產(chǎn)率，降低剖宮產(chǎn)率。當胎頭以枕后位或枕橫位銜接，胎頭雙頂徑抵達中骨盆平面時完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作，大多數(shù)能向前轉(zhuǎn)成枕前位，胎頭以最小經(jīng)線通過骨盆最窄平面順利經(jīng)陰道自然分娩。

在本研究兩組比較中，對照組經(jīng)過充分試產(chǎn)，胎頭枕部不能轉(zhuǎn)向前方，仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，致使部分產(chǎn)婦分娩發(fā)生困難轉(zhuǎn)陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。而實驗組產(chǎn)婦在活躍期胎頭在產(chǎn)道內(nèi)順利完成分娩機轉(zhuǎn)，產(chǎn)程時間縮短，產(chǎn)婦體力沒有過多消耗，明顯對陰道分娩信心充足，最終順利完成陰道分娩。

上述分析中可以看出經(jīng)過特殊體位的運用，實驗組的枕前位比例顯著高于對照組，而其枕后位和枕橫位比例都顯著低于對照組。試驗組剖宮產(chǎn)比例顯著低于對照組，而手術(shù)助產(chǎn)比例與對照組差異無統(tǒng)計學意義。

3.3 前傾跪位與側(cè)俯臥位在進入活躍期后糾正枕后位，可以降低新生兒窒息率。當產(chǎn)婦進入活躍期后，宮縮痛往往進入難以忍受的程度，此時如果因為胎方位是枕后位，胎兒枕部壓迫直腸，產(chǎn)婦自覺肛門墜脹及排便感，宮口尚未開全時過早使用腹壓，產(chǎn)婦因消耗過多的精力而產(chǎn)生煩躁，對分娩失去信心。和產(chǎn)婦進行良好溝通，幫助產(chǎn)婦選取合適體位，精神與技術(shù)上的支持，使產(chǎn)婦對于自然分娩的信心加強，胎兒在母親良好情緒環(huán)境下不易出現(xiàn)胎窘的現(xiàn)象。

未采用體位指導產(chǎn)婦在活躍期晚期仰臥位待產(chǎn)時，由于下腔靜脈、髂動脈及腹主動脈受到妊娠子宮壓迫而引發(fā)下腔靜脈和腹主動脈血流受阻，回心血量和胎盤循環(huán)血量減少，容易引發(fā)胎盤循環(huán)障礙而造成胎兒宮內(nèi)缺氧[7]。同時，由于第二產(chǎn)程延長及手術(shù)助產(chǎn)幾率增加，易致胎兒窘迫和新生兒窒息等，使圍產(chǎn)兒死亡率增高[6]。

本次研究結(jié)果表明，通過開展前傾跪位及側(cè)俯臥位，觀察組產(chǎn)婦的新生兒窒息率明顯比對照組要低（Plt;0.05）。

4小結(jié)

通過上述效果觀察，產(chǎn)程中產(chǎn)婦進入活躍期后應(yīng)用前傾跪位及側(cè)俯臥位糾正枕后位，可以縮短產(chǎn)程，提高自然分娩成功率，降低因頭盆不稱引起的剖宮產(chǎn)率，還能夠降低新生兒窒息的發(fā)生，是一項值得推廣的助產(chǎn)服務(wù)模式。

參考文獻：

[1]張宏玉，蔡文智.助產(chǎn)學（M）.北京.中國醫(yī)藥科技出版社.2014年4月第1版：122，137

[2]熊穎.開展膝胸臥位在第一、第二產(chǎn)程時間的臨床應(yīng)用效果[J]臨床醫(yī)藥文獻雜志，2018 （5）38：93.

[3]產(chǎn)程進展手冊[M]/（美）斯姆金（SIMkin，P.）主編;.陳改婷，張宏玉，譯.西安：世界圖書出版公司，2011.1：183.