摘要：總結(jié)1例瓦爾登斯巨球蛋白血癥合并帶狀皰疹患者的護理經(jīng)驗，護理要點包括：帶狀皰疹的護理，繼發(fā)性貧血的護理，感染控制和輸液港的護理等。經(jīng)過26d精心護理，患者好轉(zhuǎn)出院。

關鍵詞：瓦爾登斯巨球蛋白血癥;帶狀皰疹;貧血;感染;護理

瓦爾登斯巨球蛋白血癥（Waldenstrom macroglobulinemia WM）是一種伴有單克隆免疫球蛋白M（IgM）分泌的淋巴漿細胞淋巴瘤（LPL），是一種少見的惰性B細胞淋巴瘤，90%以上的LPL為WM。主要臨床表現(xiàn)包括高粘血癥、血細胞減少癥、肝臟、脾臟、淋巴結(jié)等其他臟器腫大、溶血性貧血、周圍神經(jīng)炎、冷球蛋白血癥并伴隨B癥狀[1]。 2018年10月8日，我科收治1例瓦爾登斯巨球蛋白血癥合并帶狀皰疹患者，患者行硼替唑咪加地塞米松化療后出現(xiàn)重度貧血，合并帶狀皰疹感染。經(jīng)過26d精心護理，患者好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護理體會匯報如下。

1.臨床資料

患者，男，62歲;因“雙下肢浮腫2年余”入院;既往有白癜風病史，入院體檢：T：36.2℃，HR：74次/分，BP;120/65mmHg，R：19次/分，皮膚及鞏膜黃染嚴重，脾臟大小臍水平以下，質(zhì)地較硬，胸骨有壓痛，腹部飽脹感，腹部硬，顏面部輕度水腫，雙下肢浮腫。骨髓檢查提示CLPD（淋巴細胞占56.5%），直接抗人球蛋白試驗C3+IgG強陽性，F(xiàn)ISH檢查提示：14q32擴增或者分離，基因檢查提示：Ig基因及TCR存在單克隆峰，存在多種細胞來源或者原始淋巴細胞來源的克隆性細胞全體，免疫分型檢查提示：有核細胞中，29.87%為表型異常的單克隆成熟小B細胞;多次查血常規(guī)顯示：HB50g/L左右。免疫固定電泳：IgM-k型;患者診斷為瓦爾登斯特倫巨球蛋白血癥K型IgM單克隆免疫球蛋白病。行5次化療后，患者出現(xiàn)右側(cè)腰背部大片皰疹，成簇分布，疼痛，給予更昔洛韋0.25g ivdrip Q12h，阿昔洛韋乳膏涂擦患處tid，皰疹逐漸好轉(zhuǎn)，皰疹處仍疼痛，給予泰勒寧1片Q6h，雙氯芬酸鈉栓1/2顆直腸給藥，21/10行BD方案化療（硼替唑咪1.95mg D1、4、8、11，地塞米松針20mgD1、2、4、5、8、9、11、12）?；颊吆喜⒎尾扛腥?，給予廣覆蓋抗生素治療，后體溫正常，皰疹處疼痛較前好轉(zhuǎn)，一般情況可。

2.護理

2.1 帶狀皰疹的護理

患者右側(cè)腰背部大片皰疹，成簇分布，疼痛，采用數(shù)字評分法，疼痛評分為3分，給予更昔洛韋0.25g ivdrip Q12h，避免抓撓，保持皮膚清潔，及時更換清潔，柔軟，合身棉質(zhì)衣物。嚴密觀察患者瘙癢及疼痛情況。患者水皰較小，采用0.9%氯化鈉注射液清洗tid，0.5%碘伏消毒tid，阿昔洛韋乳膏涂擦患處tid，鼓勵進食清淡飲食，高蛋白、高熱量、高維生素食物為主，勿食用辛辣刺激食物。活動時避免碰撞，摩擦皰疹處，臥床休息時避免擠壓傷口。保證充足睡眠，皰疹逐漸好轉(zhuǎn)，皰疹愈合處色素沉著，但皰疹處仍疼痛，維生素B1、B12營養(yǎng)神經(jīng)治療。給予泰勒寧5mg po，雙氯芬酸鈉栓50mg直腸給藥prn。觀察藥物治療效果及不良反應，疼痛時分散患者注意力，安撫情緒，減少其焦慮、煩躁情緒，皰疹處疼痛較前好轉(zhuǎn)。

2.2 繼發(fā)性貧血的護理

WM腫瘤細胞浸潤常引起血細胞減少，患者8/10查血常規(guī)提示HB63.3g/L，出現(xiàn)頭暈、乏力?；熀笞畹虷B降至56.0g/L，為重度貧血。密切觀察生命體征及血象變化，給予患者間斷低流量吸氧，重組人促紅素注射液（CHO細胞）10000U im qod。輸注懸浮紅細胞共計2U，患者輸血過程中出現(xiàn)上肢瘙癢，未見皮疹。給予馬來酸氯苯那敏4mg po，輸注畢后瘙癢癥狀緩解，減少下床活動，講解床上活動肢體方法，避免碰壓皰疹處，告知起床三部曲方法及注意事項，預防跌倒/墜床發(fā)生?；颊咧委熀驢B升至97.4g/L，未訴頭暈乏力。

2.3 用藥護理

單用硼替佐米或以硼替佐米為基礎的聯(lián)合治療方案能有效地治療WM[2]，患者21/10行BD方案化療，使用硼替唑咪過程中監(jiān)護4小時，密切觀察患者心率及血壓變化。周圍神經(jīng)病變是硼替佐米主要的臨床不良反應[3]，采取皮下注射比靜脈注射可減少神經(jīng)毒性發(fā)生[4]。硼替唑咪注射時觀察皮膚情況，選擇合適部位輪替注射，避免皮膚青紫、硬結(jié)及破潰處。注射后觀察皮膚情況，觀察糖皮質(zhì)激素使用后不良反應，患者顏面部及雙下肢輕度水腫，給予呋塞米20mg qd po，螺內(nèi)酯20mg bid po?，F(xiàn)水腫消失，生命體征穩(wěn)定。

2.4 輸液港的護理

該患者因需要長期輸液治療行輸液港置入，輸液港置入切口換藥行碘伏消毒，紗布覆蓋傷口bid，輸液港穿刺時需注意使用無損傷針穿刺，每周更換一次[5]，消毒范圍需大于敷料范圍，換敷料時注意觀察皮膚是否紅腫熱痛、皮疹及有無分泌物等感染、過敏癥狀。如出現(xiàn)感染癥狀需做細菌及真菌培養(yǎng)，通知醫(yī)生并做記錄。拔針后，要密切觀察患者的呼吸、面色等情況5分鐘。治療間歇期28天沖封管一次，必須使用10毫升以上注射器進行沖封管，沖洗過程中密切觀察病人有無胸悶、胸痛、藥物外滲的現(xiàn)象?，F(xiàn)患者輸液港傷口愈合，穿刺點干燥，皮膚完好。

3.小結(jié)

瓦爾登斯巨球蛋白血癥是臨床罕見惡性疾病，該患者合并帶狀皰疹，其護理要點：帶狀皰疹的護理，繼發(fā)性貧血的護理，感染控制和輸液港的護理。經(jīng)過精心護理，患者好轉(zhuǎn)出院，隨訪滿意。

參考文獻：

[1]孟琦，曹欣欣，李劍.MYD88～（L265P）及CXCR4～（WHIM）基因突變在華氏巨球蛋白血癥中的意義[J].中國醫(yī)學科學院學報，2017（4）.

[2]林樹洪. 以硼替佐米為基礎的聯(lián)合方案治療多發(fā)性骨髓瘤的臨床療效及不良反應分析[J]. 中國醫(yī)藥指南， 2013（8）：187-187.

[3]Argyriou AA，Iconomou G，Kalofonos HP.Bortezomib-induced periph-eral neuropathy in multiple myeloma： a comprehensive review of the lit-erature. Blood，2008，112：1593-1599.

[4]丁云嫻，顧偉英，鄭卓軍.皮下注射硼替佐米方案治療多發(fā)性骨髓瘤減少神經(jīng)病變的觀察及護理[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2015（14）：2170-2171.

[5]沈煜，路紅玲，葛琰.蝶翼無損傷針在植入式靜脈輸液港應用中的常見問題及對策[J].護理學雜志，2011，26（5）.