摘要：目的：探討精細化護理模式應用于人工全膝關節(jié)置換術（TKA）患者對術后疼痛度和膝關節(jié)活動度的影響。 方法 我科自2017年1月起開始應用精細化護理模式，故隨機選取我院15例于2016年1-2016年12月之間實施TKA的患者作對照組，實施骨科常規(guī)護理模式。隨機選取15例2017年1-2017年12月之間實施TKA的患者作為觀察組，實施全程精細化護理。對比兩組術后疼痛度及膝關節(jié)活動度。結果 觀察組患者的術后疼痛度明顯低于對照組，且術后膝關節(jié)活動度明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（plt;0.05）。 結論 精細化護理模式的應用對全膝關節(jié)置換術患者具有良好的應用效果，值得在臨床上應用推廣。

關鍵詞：精細化護理;全膝關節(jié)置換;圍手術期

近年來，隨著人們的生活質(zhì)量逐漸改善以及醫(yī)療水平的不斷提高，人工全膝關節(jié)置換術（TKA，Total Knee Arthroplasty）已經(jīng)廣泛應用于臨床。其主要適用于終末期膝關節(jié)疾病的治療，旨在恢復下肢正常力線、糾正畸形、解除疼痛，最終改善其生活質(zhì)量 [1] 。然而TKA是創(chuàng)傷性手術，會在一定程度上破壞局部組織的完整性，術后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如下肢深靜脈血栓形成、切口愈合不佳、假體周圍骨折、感染等[2]。患者因擔心自身病情預后，加上軀體疼痛不適及術后并發(fā)癥的困擾，難免加重其消極情緒，影響其術后恢復情況及生活質(zhì)量。因此，對TKA患者的圍手術期關懷照護顯得尤為重要。

我們在臨床護理過程中發(fā)現(xiàn)，在不同的護理模式下，手術引起的創(chuàng)傷性疼痛、患者術后的應激、心理情況及膝關節(jié)功能恢復等均有較大的差異，這已在既往已發(fā)表的一些研究結果中證實[3-4]。傳統(tǒng)護理模式在照護患者方面?zhèn)戎赜趫F體護理，而忽略了患者與患者之間的個體差異;精細化護理模式最早由國外學者所提出，精細化護理模式的概念衍生于精細化管理的概念，是一種基于以患者為中心的，以按照已制定的精細化的各種流程和指引，考核及管理等規(guī)范進行護理的優(yōu)質(zhì)的護理方案。其更注重細節(jié)護理，不僅關注患者生理層次的醫(yī)療照護，更注重其心理及社會功能方面的舒適度[5-7]。目前國內(nèi)就精細化護理模式應用于骨科患者的研究尚為數(shù)不多，應用于TKA患者的報道非常有限，筆者就此進行了對照研究，探討精細化護理對TKA患者的臨床療效，結果報告如下：

1 臨床資料

1.1 研究對象

我科自2017年1月起開始應用精細化護理模式，故隨機選取我院15例于2016年1-2016年12月之間實施TKA的患者作為研究對象（對照組），隨機選取15例2017年1-2017年12月之間實施TKA的患者作為研究對象（觀察組）。所有患者均簽署臨床研究知情同意書，本研究獲得同濟大學附屬同濟醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者術前均排除TKA禁忌癥，精神疾病等，對比兩組術后疼痛度及膝關節(jié)活動度。觀察組患者例中，男6例（40%），女9例（60%），平均年齡61.9±7.6歲;對照組15例中，男7例（46.7%），女8例（53.3%）， 平均年齡58.1±8.3歲。兩組患者在年齡、性別、文化程度等方面，差異均無統(tǒng)計學意義（pgt;0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組" 給予骨科常規(guī)護理，具體方式包括介紹病室情況、完善術前檢查、監(jiān)測生命體征、協(xié)助醫(yī)生對癥處理、預防術后并發(fā)癥、術后常規(guī)康復指導等。

1.2.2 觀察組" 實施全程精細化護理，具體如下：

1.2.2.1 術前精細化護理：（1）術前一般情況評估：包括生命體征、藥物過敏史、既往史、神志、飲食、二便、睡眠、自理能力、皮膚情況、跌倒墜床危險評分、壓瘡危險評分;（2）個體化指導：包括術前戒煙、戒酒、預防感冒，指導有效深呼吸、咳嗽排痰、下肢肌肉收縮鍛煉、床上排便等，為術后康復鍛煉做準備;（3）手術耐受性評估：包括患者全身一般情況、凝血功能、各臟器功能（尤其是心肺功能）、營養(yǎng)狀況、排除潛在感染病灶;（4）術前宣教與準備：與患者溝通，建立良好醫(yī)護關系，同時耐心向患者介紹圍術期的大致流程，手術優(yōu)點以及本科室手術成功的病例，激勵患者、緩解其內(nèi)心恐懼、焦慮、緊張等不良情緒，保證充足睡眠，使其以最平和的心態(tài)主動配合手術，提高手術成功率;術日晨監(jiān)測患者血壓、心率、體溫等生命體征，監(jiān)測糖尿病患者血糖水平，如有異常情況及時通知醫(yī)生，配合醫(yī)生控制各項指標穩(wěn)定，減少術中及術后并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2.2 術后精細化護理：（1）心理護理：細心聆聽患者主訴，給予適當寬慰，若患者不適較嚴重，如疼痛無法耐受，出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐，胸部憋悶不適、神志不清等，需及時通知醫(yī)生并協(xié)助對癥處理，使患者保持良好情緒與自信心;（2）健康教育：指導患者TKA圍手術期康復知識;（3）體位擺放：予伸直位，軟枕抬高小腿處（角度約20°～30°），以促進下肢血液循環(huán)，減輕腫脹與疼痛;（4）傷口引流：觀察傷口引流液的顏色，準確記錄引流量。術后24h內(nèi)每3h放負壓一次，每次15-20分鐘，以防關節(jié)腔內(nèi)大出血。（5）加壓包扎：彈力繃帶加壓包扎24h，冰敷3次/日，以緩解切口疼痛、水腫;（6）做好疼痛評估，采用預防性、多模式、個體化鎮(zhèn)痛的原則：①預防性：術前三天即口服塞來昔布;②鎮(zhèn)痛藥物及 鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應用（術中雞尾酒療法、術后3天帕瑞昔布靜注，采用神經(jīng)阻滯麻醉+神經(jīng)阻滯PCA等方式）;③個體化：治療方案、劑量、途徑及用藥時間個體化。用藥后及時再次評估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應。（7）康復護理：①術后6～8小時即可進行足趾和踝關節(jié)伸屈活動，以患者耐受為宜;術后第2天開始進行股四頭肌練習以保持肌肉的張力，盡力做踝關節(jié)背伸運動，做伸膝抬高練習;術后第3～4天，引流管拔除后開始做足跟滑移屈膝練習，必要時使用CPM機輔助鍛煉，使用CPM機前靜脈推注帕瑞昔布，使用后及時予以冰敷減輕疼痛;②早期下地活動：術后3～4天炎癥反應消退后在家屬及醫(yī)護人員陪同下即可嘗試進行短距離步行練習，有助于加強膝關節(jié)周圍肌肉力量、改善關節(jié)活動度和恢復平衡協(xié)調(diào)性。

1.3 觀察及評價指標

1.3.1 疼痛VAS評分：記錄兩組患者術前、術后6小時、12h、24h、48h、72h疼痛評分;采用VAS量表對其檢測，疼痛分數(shù)范圍為0～10分，分數(shù)越高表示疼痛程度越深。

1.3.2 關節(jié)活動度評估：記錄兩組患者術前、術后24h、48h、72h、1周、1月關節(jié)活動度。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用x±s表示，兩組獨立樣本比較采用t檢驗，以plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者VAS比較

兩組患者術前VAS差異無統(tǒng)計學意義（pgt;0.05），而觀察組術后五個時間段內(nèi)VAS評分均明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（plt;0.05）。該項結果表明接受精細化護理的患者術后疼痛度相較于接受常規(guī)護理的患者明顯減輕。

2.2 兩組患者關節(jié)活動度比較

兩組患者術前關節(jié)活動度差異無統(tǒng)計學意義（pgt;0.05），而觀察組術后五個時間段內(nèi)關節(jié)活動度均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（plt;0.05）。該結果表明接受精細化護理的患者術后關節(jié)活動度相較于接受常規(guī)護理的患者顯著改善。

3 討論

對于終末期膝關節(jié)病變，尤其是伴有嚴重疼痛和畸形的患者，人工膝關節(jié)置換術（TKA）是目前療效最確切的治療方法。近30年來，TKA技術已經(jīng)逐步發(fā)展成熟，被骨科醫(yī)生和患者廣為接受，每年的手術量在不斷增長。然而，TKA術后的疼痛反應強烈，易誘發(fā)患者的情感焦慮，而大部分患者欠缺對TKA手術及圍術期的正確醫(yī)療認知，將會踐行不恰當?shù)淖宰o行為，不但導致并發(fā)癥發(fā)生率升高，也會影響患者術后關節(jié)功能康復，延長病人住院時間，降低手術成效和患者滿意度[8-10]。

護士作為與患者最為親近的醫(yī)務人員，一方面要協(xié)助醫(yī)生做好對病人及其家屬的咨詢、輔導、接診和治療工作，另一方面，也需要經(jīng)常性地同病人交流，以獲得有關病人病情的信息，了解病人的疑慮，及時在能力范圍內(nèi)幫助患者解決問題，并將有用的信息及時反饋給醫(yī)生。因此，肩負重責的我們應充分發(fā)揮自身主觀能動性，為患者提供精細化、個體化的優(yōu)質(zhì)護理服務。

3.1 精細化護理對TKA患者圍手術期疼痛的影響

本次研究中，精細化護理理念在TKA患者中的積極影響是顯而易見的，其貫穿于整個圍術期。研究結果顯示，兩組患者入院當天的疼痛度及膝關節(jié)活動度比較差異無統(tǒng)計學意義，通過圍術期的精細化護理（包括我科目前采用的預防性、多模式、個體化鎮(zhèn)痛方案），不僅減輕了手術的應激，減緩了患者的疼痛，且在很大程度上達到了個體化的精準控制，患者對手術效果及護理服務滿意度均明顯提高。究其原因，我們認為常規(guī)護理中，護理人員主要以完成各項醫(yī)囑為使命，往往忽略患者個體差異，包括患者一般情況、手術耐受程度、心理狀態(tài)等。精細化護理模式在常規(guī)護理的基礎上，通過觀察患者體征、聆聽患者主訴、評估患者身體機能及風險，用適當?shù)难哉Z和行動，普及專業(yè)知識，安撫患者不良情緒，及時處理患者不適，用心配合醫(yī)生做好圍術期護理工作，預防和控制術后并發(fā)癥，最終使患者得到更佳的醫(yī)療體驗和治療效果。

3.2 精細化護理對TKA患者術后膝關節(jié)活動度的影響

本研究結果顯示，精細化護理的TKA患者術后膝關節(jié)活動度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)護理的患者?？梢约涌炱湎リP節(jié)功能的恢復，提高術后生活質(zhì)量。這得益于對患者規(guī)律性、個體化的康復護理和康復訓練。在心理上給患者建立良好的自信心，在生理上給患者制定積極有序的康復計劃，并無微不至的給予鼓勵和指導。這些都是精細化護理過程中的積極影響。

隨著醫(yī)療技術不斷發(fā)展，人民生活水平不斷提高，社會對我們的醫(yī)療服務也有了更高的要求，傳統(tǒng)的護理模式和觀念已逐漸無法滿足患者群體對醫(yī)療服務的需求，亟待進一步完善。精細化護理是站在患者立場上，追求更加精細化、個體化的優(yōu)質(zhì)護理模式，同時它也對護理人員也提出了更高的要求，不僅要提高自身的專業(yè)技術素養(yǎng)，也需要大家由衷地為患者考慮，充分發(fā)揮自身主觀能動性，實現(xiàn)自身價值。 綜上所述，筆者認為，精細化護理是改善當今社會醫(yī)療環(huán)境的有力舉措，值得進一步探討和推廣。

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