摘要：總結(jié)一例尿毒癥患者合并股骨頭壞死（FicatⅣ期）行人工全髖關(guān)節(jié)置換，術(shù)后并發(fā)急性左心衰竭的護(hù)理措施。護(hù)理要點(diǎn)包括液體管理、心理護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、皮膚護(hù)理、內(nèi)瘺側(cè)肢體護(hù)理、功能鍛煉、并發(fā)癥的預(yù)防及出院指導(dǎo)?；颊咧w功能鍛煉良好，傷口愈合，現(xiàn)已出院。

關(guān)鍵詞：尿毒癥;髖關(guān)節(jié)置換;左心衰竭;急救;護(hù)理

尿毒癥患者大多有長(zhǎng)期使用激素的病史，易并發(fā)股骨頭壞死。嚴(yán)重的股骨頭壞死影響患者的生活質(zhì)量，需行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[1]，人工髖關(guān)節(jié)置換可最大程度降低關(guān)節(jié)的殘疾障礙。尿毒癥患者由于腎臟的排泄和調(diào)節(jié)功能喪失而出現(xiàn)代謝紊亂綜合征，采用人工髖關(guān)節(jié)置換易并發(fā)諸如急性左心衰、冠心病、心率失常等心血管疾病 [2-3]，護(hù)理難度較大。我科收治了一名行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的尿毒癥患者，術(shù)后并發(fā)急性左心衰竭，經(jīng)過(guò)積極的救治和精心的護(hù)理，該患者于住院34天后病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將急救及護(hù)理措施匯報(bào)如下。

1 臨床資料

患者，女性，48歲，因“左股骨頭壞死（FicatⅣ期）”于2017-09-13收住我科治療。X線片示：左側(cè)股骨頭壞死，變扁，塌陷（FicatⅣ期），既往有尿毒癥、高血壓病史兩年，定期透析治療。入院后測(cè)血壓：165/100mmHg，診斷為高血壓病（Ⅱ級(jí) 高危組）。查體：左側(cè)髖部肌肉萎縮，下肢感覺減退，末梢血運(yùn)好。實(shí)驗(yàn)室檢查：BUN：17.48mmol/L，肌酐：508ummol/L，HB：79g/L。術(shù)前給予充分準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌癥。于09-20在聯(lián)合麻醉下行“左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”，術(shù)中見骨質(zhì)疏松，股骨頭軟骨剝脫，變扁，塌陷。術(shù)后予輸血，補(bǔ)液，抗感染，抗凝等治療。于術(shù)后第7天患者出現(xiàn)胸悶，呼吸急促，伴全身大汗，煩躁不安，予以面罩吸氧，心電監(jiān)護(hù)，心率120次/分，血壓220/110mmHg波動(dòng)，心內(nèi)科會(huì)診考慮：急性左心衰竭。予以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療，并轉(zhuǎn)入ICU給予其氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，糾正貧血，控制血壓，床旁血液凈化，減輕心臟負(fù)荷等治療。術(shù)后第九天轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療，規(guī)律透析，預(yù)防下肢深靜脈血栓，控制補(bǔ)液量及速度。于入院34天后患者病情平穩(wěn)，傷口愈合拆線，助行器輔助下行走，予出院。

2 護(hù)理措施

2.1液體管理" 輸液管理是重點(diǎn)，該患者補(bǔ)液與限液同等重要，又因患者一側(cè)肢體有動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，所以立即在另一側(cè)肢體開放兩條靜脈通路，運(yùn)用微量泵和輸液泵嚴(yán)格控制輸液滴速。責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)確記錄出入量，入水量=前24小時(shí)出水量+500ml給予，同時(shí)做好交班。

2.2營(yíng)養(yǎng)支持" 患者每天一杯牛奶，主食選擇麥淀粉食物，如：米飯、米粉等。另外，土豆、紫薯、藕粉、南瓜等可以選擇。肉類以魚肉和肌肉為主。飲食絕對(duì)限鹽，可以選擇加糖或醋提高食欲。少量多餐，出現(xiàn)便秘時(shí)遵醫(yī)囑使用開塞露。將食譜制成小卡片配以配方和用法，交給病人家屬，方便制作，更易于接受。

2.3皮膚護(hù)理" 患者術(shù)后第二天出汗較多，出現(xiàn)全身瘙癢難忍，后背及四肢可見明顯抓痕。責(zé)任護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)后立即給予更換清潔床單被罩，更換干凈寬松棉質(zhì)衣物，床上溫水擦浴，修剪患者指甲。遵醫(yī)囑給予地塞米松靜脈推注以抑制瘙癢。

2.4 內(nèi)瘺側(cè)肢體護(hù)理" 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的生命線[4]。囑家屬在患者的衣袖上（內(nèi)瘺側(cè)下方）加縱向拉鏈，便于透析時(shí)穿脫與保暖，該患者左側(cè)手臂有動(dòng)靜脈內(nèi)漏，入院時(shí)在左手腕部寄紅色絲帶，以提示醫(yī)護(hù)人員禁止在內(nèi)瘺側(cè)肢體測(cè)血壓、輸液、抽血等操作，肢體擺放合適，盡量不要屈曲，同時(shí)做好交接班。

2.6并發(fā)癥預(yù)防

2.6.1預(yù)防下肢深靜脈血栓形成 本案例患者術(shù)后抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流;遵醫(yī)囑使用間歇充氣壓力裝置每天兩次;術(shù)后遵醫(yī)囑皮下注射肝素鈣，早期使用藥物預(yù)防，密切監(jiān)測(cè)患者出血傾向及有無(wú)腎臟損害表現(xiàn)。

2.6.2預(yù)防感染 留置尿管期間每天兩次碘伏擦拭會(huì)陰部，囑患者每天的飲水量為前一天的尿量+500ml，預(yù)防泌尿系感染;指導(dǎo)患者有效咳嗽，進(jìn)行深呼吸運(yùn)動(dòng)和擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng);遵醫(yī)囑霧化吸入，加強(qiáng)排痰引流，翻身拍背q2h;保持室內(nèi)空氣清新，溫濕度適宜，減少探視人員，以防止墜積性肺炎的發(fā)生。密切觀察切口敷料及引流液的色、質(zhì)、量，出現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)處理，防止切口感染。

3討論

3.1 急性左心衰竭是尿毒癥患者較為常見的并發(fā)癥，起病快，發(fā)病迅速，病情兇險(xiǎn)而且易反復(fù)發(fā)作[5]。護(hù)士巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化為搶救爭(zhēng)取了時(shí)間。護(hù)士做好液體管理管理是重中之重。

3.2 本例患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)急性左心衰竭，極度的呼吸困難導(dǎo)致的瀕死感和醫(yī)護(hù)人員搶救的場(chǎng)面，更加重了患者緊張的心理。因此，參加搶救人員操作嫻熟，忙而不亂，運(yùn)用肢體語(yǔ)言給予患者心理支持與安慰。

3.3 飲食護(hù)理貫穿該患者護(hù)理的整個(gè)過(guò)程，尤其患者重度貧血加之髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)心衰，營(yíng)養(yǎng)的攝入直接影響疾病的預(yù)后。指導(dǎo)患者合理膳食，秉承“少鹽、少鉀、少鈉、少油、低膽固醇、優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量”的原則，接受血液透析時(shí)給予優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食[6]。把食譜制成卡片配以配方和用法，更易于接受。

3.4 該患者存在腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，加之重度貧血，身體虛弱，即使屬中年患者，也應(yīng)該推遲功能鍛煉時(shí)間。但長(zhǎng)期臥床又會(huì)導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生。因此，在患者病情允許的情況下盡早地功能鍛煉，非常重要。

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