摘要：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是患者接受機(jī)械通氣48h后并發(fā)的肺實質(zhì)感染。如何采取有效措施預(yù)防和控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是搶救危重病人的關(guān)鍵。本文將從體位、口腔護(hù)理、清除氣道分泌物及殘留物質(zhì)、營養(yǎng)支持、呼吸機(jī)管道的管理等方面總結(jié)護(hù)理研究進(jìn)展。

關(guān)鍵詞：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎;預(yù)防;護(hù)理

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia， VAP）是機(jī)械通氣患者在通氣治療48h后和停用機(jī)械通氣拔除人工氣道48h內(nèi)所并發(fā)的肺實質(zhì)感染，是重癥機(jī)械通氣患者的一種常見感染性疾病。[1]具有較高的發(fā)生率和并發(fā)率，不僅加大了疾病治療難度，還增加了患者發(fā)生感染的發(fā)生率，危害極大，需要采取及時、有效的措施予以預(yù)防。如何采取有效措施預(yù)防和控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是搶救危重病人的關(guān)鍵。本文將從體位、口腔護(hù)理、吸痰、腸內(nèi)營養(yǎng)、管道護(hù)理等方面總結(jié)護(hù)理研究進(jìn)展。

1.提高患者生理方面的舒適度

1.1體位管理

有研究指出，對于機(jī)械通氣患者采取合適體位能降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，對病人采取半臥體位，最大程度上降低胃液反流的發(fā)生，防止誤吸;對胃管的位置要經(jīng)常檢查，對病人的飲食量要有所控制，防止食物反流。一般將床頭抬高 30°～45°，床頭抬高 30°，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率則會下降 30%，但超過 60°則會明顯增加患者機(jī)械通氣難度。Metheny[2]等一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的氣道分泌物胃蛋白酶陽性率高于未發(fā)生VAP患者（Plt;0.05），床頭低于30°是誤吸和VAP高發(fā)因素。一項大樣本系統(tǒng)隨機(jī)對照研究表明[3]，床頭抬高45°與仰臥位比較，能避免胃內(nèi)容物反流、誤吸，減少VAP的發(fā)生，而床頭抬高15°到30°，不足以預(yù)防機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生，俯臥位與仰臥位沒有明顯差異。張兵等[4]發(fā)現(xiàn)在實際臨床護(hù)理工作中根據(jù)患者的病情盡可能采用半坐位，以增加患者舒適度，降低VAP的發(fā)生率。如在病床角度調(diào)節(jié)手柄處標(biāo)明“30°”，以提醒患者家屬及護(hù)工注意角度保持等等，對于提高臥床患者生活質(zhì)量，減少肺部感染發(fā)生率有確切效果[5]。因此，對接受機(jī)械通氣患者采取半臥位，可能是減少胃內(nèi)容物反流進(jìn)入下呼吸道的簡單有效方法。

1.2營養(yǎng)支持

實施機(jī)械通氣的危重患者，提供足夠營養(yǎng)支持，增強(qiáng)抵抗力，是減少并發(fā)癥，順利脫機(jī)的重要保證。應(yīng)根據(jù)患者的病情制定合理飲食計劃，采取多種方式的腸內(nèi)、外營養(yǎng)，提供豐富的飲食。李鎮(zhèn)等[6]的研究顯示，鼻腸管與鼻胃管腸內(nèi)影響相比較，鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)可明顯縮短入住ICU時間和機(jī)械通氣時間，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。還應(yīng)給予患者采取鎮(zhèn)靜護(hù)理措施，由于患者在治療期間會難以忍受插管治療出現(xiàn)抵抗的心理狀態(tài)，會與設(shè)備產(chǎn)生對抗的現(xiàn)象，導(dǎo)致呼吸設(shè)備以及自主呼吸出現(xiàn)不協(xié)調(diào)癥狀，導(dǎo)致治療困難，病情較為嚴(yán)重者會使患者生命健康受到威脅。進(jìn)行鎮(zhèn)靜護(hù)理措施是對呼吸設(shè)備護(hù)理一項有效措施。對患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療期間用應(yīng)根據(jù)患者實際情況調(diào)節(jié)藥物使用量，并對患者肺部功能、血?dú)庵笜?biāo)等進(jìn)行嚴(yán)格觀察。

2.清除氣道分泌物及殘留物質(zhì)

2.1氣道濕化、吸痰

對人工氣道進(jìn)行有效的濕化處理可以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。有報道指出人工鼻能截留來自患者及呼吸機(jī)內(nèi)外環(huán)路的細(xì)菌污染，有助于預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[7]。濕化、溫化是保證機(jī)械通氣氣道通暢的重要措施，在臨床上，一般使用間歇性氣管內(nèi)灌洗加濕連續(xù)加濕2兩種，患者對于后者感覺更舒適。Carus等[8]研究發(fā)現(xiàn)采用間歇滴注濕化和持續(xù)法濕化氣道，有利于VAP的預(yù)防，分析原因為機(jī)械通氣時，呼吸道水分大量喪失，氣道干燥，痰液粘稠，易形成痰痂，堵塞氣道，易發(fā)生VAP，而充分濕化后有利于痰的排出。吸痰操作過程中，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，先吸氣道中的分泌物，再吸口、鼻腔內(nèi)。近年來，對于濕化液的選擇存在爭議，生理鹽水的缺點(diǎn)是不能充分稀釋痰液，蒸餾水缺點(diǎn)是滲透壓低，易損傷氣道粘膜，發(fā)生肺水腫，碳酸氫鈉易致堿中毒，目前傾向于使用0.45%的鹽水，因其沒有上述缺點(diǎn)。以纖支鏡吸痰損傷小，目標(biāo)性強(qiáng)，避免常規(guī)吸痰的盲目性，可準(zhǔn)確對病灶部位的分泌物進(jìn)行采集并做細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏測定，為敏感、有效抗生素的選擇提供了依據(jù)。經(jīng)纖支鏡吸痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的特異性高達(dá)80%～100%，敏感性達(dá)70%～90%，明顯高于喉口痰的準(zhǔn)確性。[9]

2.2聲門下吸引

聲門下吸引可分為間斷和連續(xù)吸引。間斷吸引主要適用于患者聲門下分泌物不多，每隔一段時間用注射器進(jìn)行抽吸，抽吸的壓力以患者將近要咳嗽為宜。聲門下分泌物較多時需連續(xù)吸引，以抽吸到分泌物的最小負(fù)壓為宜，過高會使氣道黏膜損傷出血。王智霞等[10]認(rèn)為，若在聲門下吸引，應(yīng)先充分吸引口咽部分泌物，減少經(jīng)氣囊旁側(cè)流入肺部，降低VAP的發(fā)生。

2.3監(jiān)測氣囊壓力

氣囊充氣是為了固定人工氣道位置，同時達(dá)到合理密閉，可以防止呼吸道或胃內(nèi)容物反流入氣管，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生并保證機(jī)械通氣時不漏氣。理想氣囊壓力是有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，提出最小封閉壓力，目前臨床通過Portex套囊壓力測定儀測定。陳永強(qiáng)[11]認(rèn)為，氣囊壓力應(yīng)保持在25～30cmH2O，以預(yù)防套管周圍含有病原菌的滯留物漏入下呼吸道。

3.口腔護(hù)理

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生與口腔健康狀況有著直接的關(guān)系，所以做好口腔護(hù)理尤為重要?？谇蛔o(hù)理則減少了患者牙菌斑、口腔黏膜細(xì)菌，降低了小肺部感染的風(fēng)險。根據(jù)研究顯示VAP的發(fā)生與革蘭陰性菌在口腔定植有一定的關(guān)系，因此護(hù)理人員需要每天定時使用復(fù)方氯已定含漱液對患者的口腔進(jìn)行擦拭和沖洗工作，每天進(jìn)行三到五次。護(hù)理液可根據(jù)口腔PH值選擇，PH值高，使用3%硼酸溶液，PH值低，使用2%的碳酸鈉;中性PH值使用1%過氧化氫。每日口腔護(hù)理間隔時間根據(jù)患者病情決定，袁莉萍等[12]認(rèn)為，非肺部感染患者口腔護(hù)理間隔不超過8小時，而肺部感染患者不超過6小時為宜。循證護(hù)理實踐較之將口腔護(hù)理作為一個任務(wù)，可以將VAP的發(fā)生率降低50%，所以我們在對患者進(jìn)行口腔護(hù)理的過程中，要依據(jù)患者病情的變化不斷調(diào)整護(hù)理方案。在操作中要注意正確放置患者體位，確認(rèn)導(dǎo)管氣囊的充盈度，確保沖洗液不進(jìn)入氣道。

4.呼吸機(jī)管道的管理

呼吸機(jī)管道是病人呼吸道細(xì)菌寄生的重要部分，特別是在管道的冷凝管和加濕器中，應(yīng)加強(qiáng)呼吸機(jī)管道系統(tǒng)的管理和消毒工作。嚴(yán)格按照《呼吸設(shè)備管路消毒標(biāo)準(zhǔn)》對重癥監(jiān)護(hù)室管路進(jìn)行消毒工作。因此可采用熱力消毒方法開展消毒操作，由于該方法操作簡便、方法集中等，以及可以降低環(huán)境污染現(xiàn)象，有助于加強(qiáng)消毒質(zhì)量管理以及檢測。現(xiàn)在一些研究已證明呼吸機(jī)管道僅在需要時被更換的情況下，VAP的發(fā)生率并沒有發(fā)生變化，一般在可見管道污染以及管道工作性能障礙情況下更換管道即可[13-14]。濕化罐內(nèi)裝液體應(yīng)每24h全部傾倒并更換滅菌用水。使用中冷凝水集液瓶應(yīng)置于管路最低位置并及時傾倒冷凝水，以防倒流。建立健全呼吸機(jī)管路系統(tǒng)的管理及消毒滅菌制度。建立一個專門的管理，每48小時更換呼吸機(jī)管和加濕器。及時更換空氣過濾器，傳感器，氣體過濾管和氧氣管，加強(qiáng)常規(guī)消毒。使用后的呼吸機(jī)管道、濕化罐、集液瓶、可復(fù)用呼吸機(jī)氣囊送供應(yīng)室集中清洗消毒。禁止科室自行處理呼吸機(jī)管道及其附件。呼吸機(jī)管道及其附件一人一用一清洗一消毒，禁止多人共用呼吸機(jī)管道及其附件。[15-17]選擇質(zhì)量好、透明、粗細(xì)適中、偏硬的一次性吸痰管，其直徑不超過氣管插管直徑的1/2，吸痰管插入要迅速、輕柔、準(zhǔn)確，邊吸邊旋轉(zhuǎn)拔出吸痰管，一般不超過15s。但要重視的是要更新、更換清洗物質(zhì)、轉(zhuǎn)換消毒方法等，嚴(yán)格按照相關(guān)操作流程進(jìn)行消毒操作;除此之外，所使用的消毒材料、設(shè)備需要通過合格檢驗后才能使用。

5.小結(jié)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生與多種因素有關(guān)。目前，國內(nèi)外學(xué)者不斷探索，用大量的實驗、數(shù)據(jù)、文章、報告來辯證和更新呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的相關(guān)問題。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響因素及預(yù)防措施未來還應(yīng)有進(jìn)一步的發(fā)展。

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