摘要：脊柱骨折多見(jiàn)男性青壯年。多由間接外力引起，為由高處跌落時(shí)臀部或足著地、沖擊性外力向上傳至胸腰段發(fā)生骨折;少數(shù)由直接外力引起，如房子倒塌壓傷、汽車壓撞傷或火器傷。病情嚴(yán)重者可致截癱，甚至危及生命;治療不當(dāng)?shù)膯渭儔嚎s骨折，亦可遺留慢性腰痛。

關(guān)鍵詞：脊柱;護(hù)理

一、脊柱骨折的病因、臨床表現(xiàn)及臨床診療

脊柱骨折多見(jiàn)男性青壯年。多由間接外力引起，為由高處跌落時(shí)臀部或足著地、沖擊性外力向上傳至胸腰段發(fā)生骨折;少數(shù)由直接外力引起，如房子倒塌壓傷、汽車壓撞傷或火器傷。主要表現(xiàn)：

1.患者有明顯的外傷史，如車禍、高處墜落。軀干部擠壓等。

2.檢查時(shí)脊柱可有畸形，脊柱棘突骨折可見(jiàn)皮下淤血。傷處局部疼痛，如頸痛、胸背痛、腰痛或下肢痛。棘突有明顯淺壓痛，脊背部肌肉痙攣，骨折部有壓痛和叩擊痛。頸椎骨折時(shí)，屈伸運(yùn)動(dòng)或頸部回旋運(yùn)動(dòng)受限。胸椎骨折軀干活動(dòng)受限，合并肋骨骨折時(shí)可出現(xiàn)呼吸受限。腰椎骨折時(shí)腰部有明顯壓痛，屈伸下肢感腰痛。

3.常合并脊髓損傷，可有不全或完全癱瘓的表現(xiàn)。如感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能喪失、大小便障礙等。

影像學(xué)檢查有助于明確診斷，缺點(diǎn)損傷部位，類型和移位情況。

1.X線攝片

X線攝片是首選的檢查方法，老年人感覺(jué)遲鈍，胸腰段脊柱骨折往往主訴為下腰痛，單純腰椎攝片會(huì)遺漏下胸椎骨折，因此必須注明攝片部位包括下胸椎在內(nèi)，通常要拍攝正側(cè)位兩張片子，必要時(shí)加拍斜位片，在斜位片上則可以看到有無(wú)椎弓峽部骨折。

2.CTX線檢查

有其局限性，它不能顯示出椎管內(nèi)受壓情況，凡有中柱損傷或有神經(jīng)癥狀者均須作CT檢查。CT檢查可以顯示出椎體的骨折情況，還可顯示出有無(wú)碎骨片突出于椎管內(nèi)，并可計(jì)算出椎管的前后徑與橫徑損失量。

3.MRI

CT片不能顯示出脊髓損傷情況，為此必要時(shí)應(yīng)作MRI檢查，在MRI片上可以看到椎體骨折出血所致的信號(hào)改變和前方的血腫，還可看到因脊髓損傷所表現(xiàn)出的異常高信號(hào)。

在治療上，要分型治療：

1.上頸椎損傷

（1）寰椎前后弓雙骨折（Jefferson骨折）頭部垂直暴力使枕骨髁撞擊寰椎導(dǎo)致側(cè)塊和前、后弓交界處發(fā)生骨折，患者僅有頸項(xiàng)疼痛。治療主要是Halo架固定12周和顱骨牽引。

（2）寰樞椎脫位寰樞椎無(wú)骨折，但由于韌帶斷裂導(dǎo)致樞椎齒突和寰椎前弓間發(fā)生脫位，可壓迫脊髓。治療主要是牽引下復(fù)位和寰樞椎融合術(shù)。

（3）齒突骨折可分為I型（齒突尖撕脫性骨折）;II型（齒突基底部和樞椎體交界處骨折）;III型（齒突骨折延伸及樞椎體部）。非手術(shù)治療適用于I型、III型、無(wú)移位的II型，用Halo架固定6～8周（III型延長(zhǎng)至12周）。手術(shù)治療主要適用于移位大于4mm的II型骨折。

（4）樞椎椎弓骨折（絞刑者骨折/樞椎創(chuàng)傷性滑脫）損傷暴力來(lái)自頦部，導(dǎo)致頸椎過(guò)度仰伸，樞椎椎弓發(fā)生垂直狀骨折，椎弓斷裂后向后移位、椎體向前移位、椎管容積增大。雖然不壓迫脊髓，但有頸項(xiàng)痛。無(wú)移位者主要是依靠牽引或者Halo架固定12周;有移位者治療為：牽引、內(nèi)固定和植骨融合。

2.下頸椎損傷

（1）屈曲壓縮性骨折非手術(shù)治療適用于I度，主要是頸部支具固定8～12周;手術(shù)治療適用于II度以上，主要是骨折椎體切除術(shù)、內(nèi)固定以及植骨融合術(shù)。

（2）爆裂性骨折依靠手術(shù)治療;注意有無(wú)脊髓損傷。

（3）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療;注意有無(wú)合并椎間盤(pán)突出。

（4）頸椎后結(jié)構(gòu)骨折外固定8～12周。

（5）頸椎過(guò)伸性損傷有明顯移位時(shí)需手術(shù)治療。

3.胸、腰椎損傷

（1）壓縮性骨折非手術(shù)治療適用于前柱壓縮小于I度、脊柱后凸成角小于30°患者，主要是臥床、加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉;手術(shù)治療適用于脊柱壓縮近II/III度、脊柱后凸成角大于30°、有神經(jīng)癥狀患者，主要是復(fù)位、減壓、固定和植骨融合術(shù)。

（2）爆裂性骨折非手術(shù)治療適用于脊柱后凸成角較小、椎管受累小于30%、無(wú)神經(jīng)癥狀患者，主要是臥床2個(gè)月左右;手術(shù)治療適用于脊柱后凸明顯、椎管受累大于30%、有神經(jīng)癥狀的患者，主要是復(fù)位、減壓、固定和植骨融合術(shù)。

（3）Chance骨折過(guò)伸位外固定3～4個(gè)月;伴明顯脊柱韌帶/椎間盤(pán)損傷時(shí)手術(shù)治療。

（4）骨折-脫位多合并脊髓損傷，需手術(shù)治療。

（5）附件骨折臥床休息即可。

二、護(hù)理要點(diǎn)

1、搬運(yùn)技巧。移動(dòng)病人至病床上時(shí)要由2 ～ 3 人用手伸入病人肩腰背臀部同時(shí)均勻用力將病人平托至硬板床上;或者由2 - 3 人扶病人軀干，將身體放直滾動(dòng)至硬板床上。禁止摟抱或2 人上、下各抬病人肩、腿導(dǎo)致患者脊柱屈曲扭轉(zhuǎn)的方法。移動(dòng)前后注意詢問(wèn)并檢查記錄患者雙下肢感覺(jué)及肌力有無(wú)變化。

2、翻身要領(lǐng)。傷后早期及術(shù)后早期，患者均需定時(shí)翻身。翻身時(shí)上下肢與脊柱要保持一條直線同時(shí)翻動(dòng)。病情穩(wěn)定后，可延長(zhǎng)翻身時(shí)間。無(wú)論手術(shù)或非手術(shù)療法，病人均應(yīng)臥硬板床8 周左右，根據(jù)復(fù)查X 線片或CT 等，視骨折愈合情況決定下床活動(dòng)時(shí)間。側(cè)臥時(shí)腰背部應(yīng)用枕頭撐住，以防身體向前彎屈，兩周內(nèi)不能直接翻至90 。，可先翻身40 。-50 。左右，下方墊軟枕，如此反復(fù)。平臥時(shí)在骨折部位可用小薄軟枕或小棉墊墊起，使身體略背伸，達(dá)到挺胸復(fù)位的效果。

3、功能鍛煉。壓縮性骨折者可采用墊枕療法，枕頭的適宜高度為8 -10 cm。待局部疼痛減輕后行腰背肌鍛煉。早期以背肌鍛煉為主，一般在傷后3 d 即可開(kāi)始鍛煉。正確、適當(dāng)?shù)腻憻挷坏苁箟嚎s的椎體復(fù)原，保持脊柱的穩(wěn)定性，而且早期活動(dòng)可增加腰背肌的力量，不致產(chǎn)生或加重骨質(zhì)疏松現(xiàn)象，亦可避免或減輕遺留慢性腰痛。對(duì)少數(shù)不穩(wěn)定性骨折患者鍛煉及活動(dòng)時(shí)間應(yīng)稍延后1 - 2 周。具體方法：五點(diǎn)支撐法：指導(dǎo)患者仰臥在硬板床上，用頭部（1 點(diǎn)）、雙肘（2 點(diǎn)）及雙足跟（2 點(diǎn)），共五點(diǎn)支撐起全身，背部盡力抬起后伸，每天作10 - 20 次。此法適用于傷后3 周內(nèi)。三點(diǎn)支撐法：患者雙臂置于胸前，用頭部（1 點(diǎn)）、雙足跟（2 點(diǎn)）支撐用力，使全身騰空后伸。中、后期可采用此法。每天從數(shù)次逐漸增加到數(shù)十次。每次練習(xí)應(yīng)囑患者量力而行，循序漸進(jìn)。

4、預(yù)防壓瘡。定時(shí)更換體位：按前述翻身要領(lǐng)翻身，每2 -3 h 翻身一次;每天用2. 5%碘酊涂骨骼隆起受壓處2 次。也可用紅花油或50% 酒精按摩，每天2次。皮膚干燥者，可涂少量潤(rùn)滑劑如石蠟油等，以免皮膚干燥破裂。如有大小便失禁、嘔吐及出汗等情況者，應(yīng)及時(shí)擦洗干凈，保持衣被清潔、干燥、平整無(wú)褶。長(zhǎng)期臥床、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及顯著消瘦者，應(yīng)根據(jù)具體情況給患者睡海綿墊、氣墊床或局部執(zhí)氣圈等。更換體位及取放便盆時(shí)，動(dòng)作要輕巧，防止損傷皮膚。入院已有壓瘡患者的處理：除嚴(yán)格定時(shí)翻身外，凡有紅腫水皰或創(chuàng)面的部位，在無(wú)菌操作下用注射器抽出皰內(nèi)滲液后，涂適當(dāng)消毒劑。定時(shí)更換體位;如病情不允許更換體位時(shí)，可睡氣墊床。也可用氣圈或有洞的床板、床墊等，以減少受壓。局部紅腫者，用2. 5% 碘酊或碘氟局部涂擦。也可用50%硫酸鎂溶液或75%酒精濕敷，以促進(jìn)吸收及消散，并可酌情增加翻身次數(shù)。新鮮創(chuàng)面未感染者，可用半暴露法，即按創(chuàng)面大小貼一無(wú)菌干紗布，然后在紗布上滴數(shù)滴慶大霉素液，以剛好浸透為宜，每天滴1 - 3 次。如有分泌物應(yīng)送細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感測(cè)定，選用適當(dāng)抗感染藥物。保持創(chuàng)面清潔。較大創(chuàng)面如已感染，可用雙氧水及生理鹽水清洗創(chuàng)面后，蓋凡士林紗布包扎，每日一次。對(duì)于深度褥瘡肉芽面或并骨外露者，可用創(chuàng)面點(diǎn)狀植皮、局部皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移等修復(fù)。

此外，飲食宜清淡，既要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，又要多食蔬菜、水果以防便秘;多拍背，鼓勵(lì)病人咳嗽防肺部感染;對(duì)于大小便失禁病人，制定合適的排尿、排便計(jì)劃，定時(shí)膀胱沖洗，留置導(dǎo)尿管者要定時(shí)開(kāi)放通路。

三、健康指導(dǎo)

1 脊柱骨折尤其伴隨脊髓損傷者，病情嚴(yán)重、病程長(zhǎng)、恢復(fù)慢，向患者和家屬交代病情，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。" " " " 2 教會(huì)家屬常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理知識(shí)。

2.1便秘者養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，訓(xùn)練床上排便，放松緊張情緒;順時(shí)針按摩腹部;多吃蔬菜、水果等。

2.2預(yù)防壓瘡：保持床鋪平整、干燥、無(wú)碎屑，發(fā)現(xiàn)潮濕及時(shí)更換;臥氣墊床，每2～4小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)做到肩、髖呈一直線，避免脊柱扭轉(zhuǎn);每日按摩受壓處2～3次。

2.3尿潴留：放松緊張情緒，用誘導(dǎo)法幫助排尿;按摩膀胱區(qū)，以助排尿。

2.4預(yù)防尿路感染，多飲水，每日不少于1500ml;每日用溫水清洗會(huì)陰部，并用0.25%碘伏消毒尿道口，勤換內(nèi)褲。

2.5預(yù)防墜積性肺炎，指導(dǎo)患者行有效咳嗽，應(yīng)深吸氣，并收腹后重咳，將氣管深部的痰液咳出;翻身后給予拍背，用空心拳由下而上、由外向內(nèi)扣拍;痰多難咳時(shí)，配合霧化吸入。

3 指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者進(jìn)行功能鍛煉。

4 在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，根據(jù)個(gè)體恢復(fù)情況逐漸增加活動(dòng)量和生活自理能力。

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