李巧飛，彭麗麗，沈 靜，曾 抗

皮膚反射式共聚焦顯微鏡（reflectance confocal microscopy，RCM），又稱皮膚CT，是基于新一代光學共聚焦原理的三維計算機斷層成像技術(shù)，可以無創(chuàng)的、快速的獲得實時、動態(tài)的皮膚微解剖結(jié)構(gòu)圖像，為皮膚病的診斷提供客觀依據(jù)[1]。隨著近年來臨床應用的不斷深入，RCM已逐漸凸顯出其對皮膚病無創(chuàng)診斷方面的價值和優(yōu)勢。目前在感染性皮膚病方面應用也較廣泛，如對扁平疣、體癬、傳染性軟疣等均有很高的診斷價值[2]。但在皮膚深部真菌病如馬爾尼菲藍狀菌病的應用少見研究報道。筆者通過皮膚CT檢測1例馬爾尼菲藍狀菌病患者的多處皮損，發(fā)現(xiàn)其皮膚CT圖像有非常特征性的改變，推測該結(jié)構(gòu)特征的發(fā)現(xiàn)可能有助于馬爾尼菲藍狀菌病的診斷，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者男，34歲。因為全身泛發(fā)丘疹伴發(fā)熱40 d入院?；颊?0 d前無明顯誘因面部出現(xiàn)多發(fā)膚色丘疹，無明顯痛癢等自覺癥狀，未予以特殊處理。遂后皮損迅速增多，累及頸部、前胸、后背、雙側(cè)上肢，并出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達40 ℃，自行口服退熱藥后體溫可降至正常，但停藥后體溫仍升高?；颊呒韧鶡o特殊病史及家族遺傳病史，患者10余年前有多次非婚性接觸史。發(fā)病以來精神欠佳，四肢乏力，近3個月體重減輕約10 kg。入院檢查：體溫39.2℃，其余一般體格檢查基本正常。皮膚科檢查：頭皮、面部、頸部、前胸、后背、雙側(cè)上肢泛發(fā)大量直徑2～10 mm圓形丘疹，部分丘疹中央可見臍凹樣改變或痂屑（圖1）。實驗室檢查：血、尿、糞常規(guī)，肝、腎功能，電解質(zhì)，血糖均正常；梅毒血清學試驗：梅毒螺旋體明膠凝集試驗（TPPA）、快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗（RPR）均陰性，人免疫缺陷病毒（HIV）抗體初篩試驗陽性。輔助檢查：胸部X片，心電圖，肝、膽、胰、脾彩色B超均無明顯陽性發(fā)現(xiàn)。在行皮損組織病理檢查前，對患者額部、面部、頸部、后背及上肢5處皮損進行了皮膚CT檢查，檢查結(jié)果基本相同：表皮細胞間排列尚且規(guī)整，蜂窩狀結(jié)構(gòu)存在；真皮淺層見大量高折光細小顆粒樣結(jié)構(gòu)，小顆粒結(jié)構(gòu)可散在分布，但多數(shù)聚集成團，圓形或橢圓形，邊界清楚，形似“桑葚”（圖2）。前臂皮損組織病理檢查結(jié)果顯示表皮萎縮變薄，中央可見較大毛囊角栓，真皮淺層大量密集孢子樣結(jié)構(gòu)（圖3a，3b）；行六胺銀（GMS）和過碘酸雪夫染色（PAS）均呈陽性（圖3c，3d）。后期血培養(yǎng)及皮損新鮮組織培養(yǎng)見馬爾尼菲藍狀菌生長（圖4a，4b）；HIV抗體確認試驗陽性。最后診斷：HIV感染伴發(fā)馬爾尼菲藍狀菌病?；颊叽_診后轉(zhuǎn)傳染病防治機構(gòu)進一步治療。

圖1 馬爾尼菲藍狀菌病患者面部、頸部、背部皮損

圖2 馬爾尼菲藍狀菌病患者皮損反射式共聚焦顯微鏡圖像（0.5 mm×0.5 mm）

2 討論

馬爾尼菲藍狀菌病（原名：馬爾尼菲青霉?。┦且环N由馬爾尼菲藍狀菌引起的深部真菌病[3]。馬爾尼菲藍狀菌屬于雙相真菌，在37 ℃培養(yǎng)時呈酵母相，在25 ℃培養(yǎng)時呈菌絲相，具有明顯的嗜單核吞噬細胞系統(tǒng)傾向。無論從何處侵入均難逃單核吞噬細胞的吞噬，但其似具有抗消化酶而能安然存活于吞噬細胞的細胞質(zhì)內(nèi)。所以主要靠細胞免疫清除病原菌，但若機體細胞免疫缺陷時則易感染發(fā)病，因此該病常發(fā)生于艾滋病患者[4,5]。該病常引起全身廣泛播散，病死率高，皮膚受累常見于面部、軀干上部和上肢。皮損表現(xiàn)多樣，如丘疹、結(jié)節(jié)、傳染性軟疣樣丘疹、毛囊炎、膿皰瘡及潰瘍等。皮損組織病理可見到菌體孢子，且菌體主要在巨噬細胞內(nèi)聚集呈桑葚狀，GMS和PAS染色呈陽性[6]。

本文通過檢測該例馬爾尼菲藍狀菌病患者的軟疣樣皮損，發(fā)現(xiàn)皮膚CT可以清楚的看到真皮內(nèi)馬爾尼菲藍狀菌的孢子結(jié)構(gòu)，并能呈現(xiàn)出其在細胞內(nèi)聚集所形成的“桑葚樣結(jié)構(gòu)”的特點，有起到組織病理加特染檢查的效果。筆者推測通過皮膚CT檢查發(fā)現(xiàn)這種“桑葚樣結(jié)構(gòu)”對馬爾尼菲藍狀菌病的診斷有很大幫助。另外，皮膚CT對該病的鑒別診斷也有很高的價值，臨床上需要與有臍凹樣皮損的皮膚病鑒別的有老年性皮脂腺增生和傳染性軟疣等。老年性皮脂腺增生的皮膚CT圖像表現(xiàn)為真皮淺層蛙卵樣結(jié)構(gòu)，一般均勻分布，無聚集呈團和“桑葚樣結(jié)構(gòu)”的特點；傳染性軟疣多表現(xiàn)為邊界清楚的腔隙，腔內(nèi)見高折光的體積較大圓形結(jié)構(gòu)，該圓形結(jié)構(gòu)并非由細小的顆粒聚集而成。

圖3 馬爾尼菲藍狀菌病患者皮損組織病理

圖4 皮膚組織培養(yǎng)結(jié)果

該研究的發(fā)現(xiàn)來源于單一病例，后續(xù)需要更多的病例來驗證。另外，馬爾尼菲藍狀菌病的皮損表現(xiàn)多樣，除了軟疣樣皮損，其他類型的皮損是否也有類似的特征性改變？再者，其他細胞內(nèi)感染的真菌性皮膚病，如組織胞漿菌病在皮膚CT上是否也有類似的特征？這些均有待進一步研究。