李 穎，苗朝陽，吳亞桐，張曉艷

臨床資料

患者，男，46歲。因下頦皮膚腫物3年，反復(fù)搔抓后破潰、出血1年，于2016年1月就診。3年前，無明顯誘因患者下頦出現(xiàn)一粟米大小膚色圓形丘疹，無自覺癥狀，后逐增大至黃豆大小結(jié)節(jié)；1年前，因患者反復(fù)搔抓，結(jié)節(jié)偶有出血和結(jié)痂，無明顯疼痛。否認發(fā)病前局部外傷史。患者既往體健，無類似疾病家族史。各系統(tǒng)查體無明顯異常。皮膚科情況：下頦可見一邊界清晰的直徑約0.7 cm膚色半球形結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)頂部可見不規(guī)則凹陷、破潰及結(jié)痂，質(zhì)硬、無觸壓痛，基底質(zhì)硬、活動度差（圖1）。實驗室檢查：血、尿常規(guī)，肝、腎功等均無異常。行局麻下腫物完整切除，切緣距離腫瘤邊緣5 mm，深達皮下脂膜層。皮損組織病理示：真皮內(nèi)可見一邊界清楚的腫瘤團塊，由散在分布的基底樣細胞條索、乳頭間質(zhì)體和增生的膠原纖維組成，腫瘤細胞異形性不明顯，浸潤深度可達真皮中層，腫瘤周圍可見明顯的纖維組織增生（圖2），各切緣干凈。免疫組化染色：Bcl-2散在陽性（圖3a），BerEP4部分弱陽性（圖3b），CD10和CK20均陰性。初步診斷：微囊性附屬器癌。建議行擴大切除術(shù)，患者拒絕。術(shù)后隨訪2年，腫瘤并無復(fù)發(fā)。重新閱片后修正診斷為：結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤。

討論

圖1 結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤患者臨床皮損

圖2 結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤皮損組織病理（HE染色）

圖3 結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤皮損組織病理免疫組化（EnVision法）

結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤又稱為硬化型上皮錯構(gòu)瘤，是一種少見的毛源性良性腫瘤，可能來源于外毛根鞘的基底細胞，但其發(fā)生的原因至今未明[1]。本病最常見于幼兒期，但＞10歲的患者也不少見，女性較多。皮損好發(fā)于頰部、頦部和額部，尤其是口周。皮損通常單發(fā)、環(huán)形，基底有明顯硬結(jié)，呈白或黃色，中央凹陷或萎縮，邊緣隆起，類似環(huán)狀肉芽腫，皮損生長緩慢，無自覺癥狀，一般不破潰。組織病理表現(xiàn)為：腫瘤位于真皮內(nèi)，邊界清楚，腫瘤多呈條索狀，腫瘤周圍可見明顯的纖維組織增生，基底樣細胞條索有時會與表皮相連，細胞一至數(shù)層，條索逐漸變細，呈蝌蚪狀或逗號狀，常見多個毛囊漏斗部角囊腫[2]。本例患者為中年男性，此年齡段結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤相對少見，因此，初步診斷傾向于成年人發(fā)病、與該病臨床和組織病理極為相似的微囊性附屬器癌。但經(jīng)過2年的隨訪，腫瘤無復(fù)發(fā)，于是筆者重新閱片，發(fā)現(xiàn)腫瘤與周圍組織界限清楚，并無侵襲性生長模式，缺少微囊腫性附屬器癌毛囊和汗腺雙分化的特點，未見明顯導(dǎo)管形成[3]，組織病理上并不支持惡性腫瘤診斷，故重新修正診斷為結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤。

除微囊性附屬器癌外，本病還容易被誤診為硬斑病樣基底細胞癌，但是后者的腫瘤團塊周圍往往出現(xiàn)裂隙，腫瘤內(nèi)可見核絲分裂及異形細胞。另外，結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤間質(zhì)細胞表達CD10、CD34，而在硬斑病樣基底細胞癌間質(zhì)多為陰性表達[2]。Bcl-2在結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤呈彌漫陽性表達，在硬斑病樣基底細胞癌中僅癌巢周圍陽性，部分間質(zhì)細胞灶狀陽性；BerEP4、CK20在硬斑病樣基底細胞癌中表達陽性，在本病中通常為陰性。本例患者皮損的免疫組化顯示Bcl-2散在陽性和BerEP4部分弱陽性，CD10和CK20均陰性，似乎與常見結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤的表達不太相符，但HE染色基本符合該病組織病理學(xué)表現(xiàn)，這種現(xiàn)象出現(xiàn)的原因還有待于進一步分析討論。本病治療上首選手術(shù)切除。