何玲玲,李曉瓊,李新毅
良性發(fā)作性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)是由頭位變動誘發(fā),反復(fù)發(fā)作且伴有特征性眼震的短暫性眩暈,是最常見的周圍性眩暈,占所有眩暈疾病的20%~30%,1年患病率約為1.6%,終生患病率約為2.4%[1-2]。50%~97%的BPPV的發(fā)病是孤立的找不到病因(稱為特發(fā)性BPPV)[3]。BPPV也可繼發(fā)于頭部創(chuàng)傷、病毒性神經(jīng)迷路炎、Ménière病、偏頭痛、耳或牙科手術(shù)、臥床休息等[4]。國內(nèi)外現(xiàn)有研究表明BPPV發(fā)病潛在危險因素包括年齡[5]、女性[6]、臥床休息[5]、偏頭痛[7]、腦血管疾?。?]、焦慮[9]等。目前BPPV的潛在病理生理學(xué)尚未完全闡明,根據(jù)流行的理論,鈣代謝紊亂可能是BPPV中耳石移動的基礎(chǔ)[10]。由此推理骨質(zhì)疏松/低骨量患者鈣平衡紊亂,可能會導(dǎo)致BPPV的發(fā)?。?1-12]。近年來國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明骨質(zhì)疏松/低骨量與BPPV的發(fā)病相關(guān),但尚存在爭議[12-13]。本研究旨在通過Meta分析方法揭示BPPV與骨質(zhì)疏松/低骨量的關(guān)系,為BPPV病因?qū)W探索及進(jìn)一步預(yù)防、診治提供思路。
1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)國內(nèi)外公開發(fā)表的論文;(2)研究設(shè)計為病例對照或隊(duì)列研究;(3)BPPV組必須符合BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn),對照組為年齡、性別與BPPV組匹配的無BPPV者;(4)骨密度(BDM)的測量采用X線吸收法,測量部位為腰椎及股骨頸或腕部,結(jié)果采用T值評分計算,T>-1.0視為骨量正常,-2.5<T≤-1.0視為低骨量,T≤-2.5視為骨質(zhì)疏松;(5)BPPV組和對照組均提供了骨質(zhì)疏松/低骨量的例數(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病例報道、社論、綜述和基礎(chǔ)性研究;(2)數(shù)據(jù)不全且無法通過其他途徑獲得;(3)BDM測量未采用X線吸收法,未以T值作為評價指標(biāo);(4)未將骨質(zhì)疏松與低骨量分開討論;(5)文獻(xiàn)質(zhì)量過低〔紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle Ottawa Scale,NOS)評分≤3分〕;(6)重復(fù)發(fā)表或研究對象有重疊(若不止一篇文獻(xiàn)報道同一結(jié)果,或同一作者發(fā)表不同文獻(xiàn),研究對象有重疊,取納入資料最全、質(zhì)量最高的文獻(xiàn))。
1.2 文獻(xiàn)檢索策略 兩名研究者分別獨(dú)立系統(tǒng)檢索PubMed、EMBase、Cochrane Library、ScienceDirect、Web of Science、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國知網(wǎng)(CNKI)等數(shù)據(jù)庫,檢索時限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2018年3月,收集國內(nèi)外有關(guān)BPPV與骨質(zhì)疏松/低骨量關(guān)系的研究,英文檢索使用主題詞“benign paroxysmal positional vertigo”“osteoporosis”“osteopenia” 與自由詞相結(jié)合的檢索策略。中文檢索以“良性發(fā)作性位置性眩暈”“BPPV”“眩暈”和“骨質(zhì)疏松”“骨密度”“低骨量”為檢索詞檢索。同時利用文獻(xiàn)追溯與手工檢索的方法,盡可能查全。
1.3 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取 兩名研究者根據(jù)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn),閱讀標(biāo)題、摘要,必要時閱讀全文,嚴(yán)格獨(dú)立篩選文獻(xiàn),對最終納入文獻(xiàn)進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)提取,交叉核對,若意見不一致,可相互討論或?qū)で蟮谌谎芯空邊⑴c討論直至統(tǒng)一。數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括:第一作者、發(fā)表年份、人種、例數(shù)、性別、年齡、骨質(zhì)疏松/低骨量例數(shù)。
1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 兩名研究者根據(jù)NOS[14]獨(dú)立對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價,如意見不一致,相互討論或?qū)で蟮谌谎芯空邊⑴c評價,NOS包括人群的選擇(4個項(xiàng)目,4分)、組間可比性(1個項(xiàng)目,2分)和暴露評價(3個項(xiàng)目,3分),共9分。7~9分為高質(zhì)量文獻(xiàn),4~6分為中等質(zhì)量文獻(xiàn),1~3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)。
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析,以比值比(OR)和95%可信區(qū)間(CI)評估合并效應(yīng)量。各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)采用Q檢驗(yàn)與I2值,P≥0.1且I2≤50%提示各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型;反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型,并根據(jù)可能產(chǎn)生異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析。采用逐一剔除法進(jìn)行敏感性分析,評估研究結(jié)果的穩(wěn)定性。應(yīng)用RevMan 5.3軟件繪制漏斗圖定性評價發(fā)表偏倚,漏斗圖對稱提示發(fā)表偏倚?。灰胧О踩禂?shù)(fail-safe number,Nfs)定量評估發(fā)表偏倚,Nfs0.05=(∑Z/1.64)2-k,其中Z為各獨(dú)立研究Z值,k為研究的個數(shù),Nfs越大,提示發(fā)表偏倚越小。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果 初檢出357篇相關(guān)文獻(xiàn),包括中文文獻(xiàn)128篇,英文文獻(xiàn)229篇,去除重復(fù)文獻(xiàn),閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要、全文后,根據(jù)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn),最終納入9篇文獻(xiàn)[10,12,15-21],共計1 982例研究對象,文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。
圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening
2.2 納入研究基本信息及文獻(xiàn)質(zhì)量評價 最終納入的9篇文獻(xiàn),均為病例對照研究。9篇文獻(xiàn)[10,12,15-21]均研究了BPPV與骨質(zhì)疏松的關(guān)系,其中 8 篇文獻(xiàn)[10,12,15-18,20-21]同時研究了BPPV與低骨量的關(guān)系。3篇文獻(xiàn)[10,16-17]研究對象僅為女性,6篇文獻(xiàn)[12,15,18-21]對總體人群進(jìn)行了分析,且其中3篇文獻(xiàn)[12,19,21]對男女分別進(jìn)行了分析;7 篇文獻(xiàn)[12,15-18,20-21]研究對象為黃種人,僅2篇文獻(xiàn)[10,19]研究對象為白種人。納入文獻(xiàn)NOS評分5~8分,提示納入文獻(xiàn)質(zhì)量尚可,其中高質(zhì)量文獻(xiàn) 5 篇[12,17-18,20-21],中等質(zhì)量文獻(xiàn) 4 篇[10,15-16,19](見表1)。
表1 納入研究基本信息及文獻(xiàn)質(zhì)量評價Table 1 Information and quality of studies included
2.3 Meta分析結(jié)果
2.3.1 BPPV與骨質(zhì)疏松的關(guān)系 納入的9篇文獻(xiàn)[10,12,15-21]均分析了BPPV與骨質(zhì)疏松的關(guān)系,各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=64%,P=0.004),采用隨機(jī)效應(yīng)模型,Meta分析結(jié)果顯示,BPPV組骨質(zhì)疏松發(fā)生率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔OR=3.22,95%CI(2.08,4.97),P<0.000 01,見圖 2〕。
根據(jù)研究對象的性別和人種分別進(jìn)行亞組分析探究異質(zhì)性來源。按性別分組后,其中3篇文獻(xiàn)[12,19,21]單獨(dú)分析了男性 BPPV 與骨質(zhì)疏松的關(guān)系,6 篇文獻(xiàn)[10,12,16-17,19,21]單獨(dú)分析了女性BPPV與骨質(zhì)疏松的關(guān)系,各亞組研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=6%,P=0.34;I2=35%,P=0.17),采用固定效應(yīng)模型,Meta分析結(jié)果顯示,男性BPPV組骨質(zhì)疏松發(fā)生率與對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔OR=1.57,95%CI(0.74,3.31),P=0.24〕,女性BPPV組骨質(zhì)疏松發(fā)生率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔OR=2.74,95%CI(1.93,3.89),P<0.000 01,見圖3〕。按人種進(jìn)行分組后,其中7篇文獻(xiàn)[12,15-18,20-21]分析了黃種人BPPV與骨質(zhì)疏松的關(guān)系,研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=28%,P=0.21),采用固定效應(yīng)模型,Meta分析結(jié)果顯示,黃種人BPPV組骨質(zhì)疏松發(fā)生率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔OR=3.75,95%CI(2.87,4.90),P<0.000 01,見圖 4〕,僅 2篇文獻(xiàn)[10,19]分析了白種人BPPV與骨質(zhì)疏松的關(guān)系,研究數(shù)量過少,合并結(jié)果不可靠。亞組分析后異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示性別、人種是異質(zhì)性主要來源。
2.3.2 BPPV 與低骨量的關(guān)系 8 篇文獻(xiàn)[10,12,15-18,20-21]分析了BPPV與低骨量的關(guān)系,各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=76%,P=0.000 1),采用隨機(jī)效應(yīng)模型,Meta分析結(jié)果顯示,BPPV組患者低骨量發(fā)生率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔OR=1.72,95%CI(1.11,2.67),P=0.01,見圖 5〕。
圖2 BPPV組與對照組骨質(zhì)疏松發(fā)生率比較森林圖Figure 2 Forest plot of the association between BPPV and osteoporosis
圖3 BPPV組與對照組男性/女性骨質(zhì)疏松發(fā)生率比較森林圖Figure 3 Forest plot of the association between BPPV and osteoporosis in male or female
圖4 BPPV組與對照組黃種人/白種人骨質(zhì)疏松發(fā)生率比較森林圖Figure 4 Forest plot of the association between BPPV and osteoporosis in Xanthoderm or Caucasian
根據(jù)研究對象的性別和人種進(jìn)行亞組分析探究異質(zhì)性來源,按性別分組后,其中 5篇文獻(xiàn)[10,12,16-17,21]單獨(dú)分析了女性BPPV與低骨量的關(guān)系,研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=61%,P=0.04),采用隨機(jī)效應(yīng)模型,Meta分析結(jié)果顯示,女性BPPV組低骨量發(fā)生率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔OR=1.68,95%CI(1.04,2.70),P=0.03,見圖6〕;僅2篇文獻(xiàn)[12,21]單獨(dú)分析了男性BPPV與低骨量的關(guān)系,研究數(shù)量過少,合并結(jié)果不可靠。按人種進(jìn)行分組后,其中7篇文獻(xiàn)[12,15-18,20-21]分析了黃種人BPPV與低骨量的關(guān)系,研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=74%,P=0.000 8),采用隨機(jī)效應(yīng)模型,Meta分析結(jié)果顯示,黃種人BPPV組低骨量發(fā)生率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔OR=1.54,95%CI(1.00,2.36),P=0.05,見圖7〕,僅1篇文獻(xiàn)[10]分析了白種人BPPV與低骨量的關(guān)系,無法合并結(jié)果。亞組分析后異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示性別是異質(zhì)性主要來源,人種可能是異質(zhì)性來源。
2.4 敏感性分析及漏斗圖
2.4.1 關(guān)于BPPV與骨質(zhì)疏松關(guān)系的敏感性分析及漏斗圖采用逐一剔除法進(jìn)行敏感性分析,剔除每一篇文獻(xiàn)后重新估計合并效應(yīng)量OR值及95%CI,并與剔除該文獻(xiàn)前的合并效應(yīng)量進(jìn)行比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)合并效應(yīng)量無明顯改變,提示這9篇文獻(xiàn)的合并結(jié)果穩(wěn)定。漏斗圖基本對稱,提示發(fā)表偏倚較?。ㄒ妶D8)。Nfs約為296,表明至少有296個陰性結(jié)果才能推翻此結(jié)論,進(jìn)一步提示發(fā)表偏倚小,研究結(jié)果可靠性較高。
2.4.2 關(guān)于BPPV與低骨量關(guān)系的敏感性分析及漏斗圖 采用逐一剔除法進(jìn)行敏感性分析,剔除每一篇文獻(xiàn)前后的合并效應(yīng)量均無明顯變化,提示這8篇文獻(xiàn)的合并結(jié)果穩(wěn)定。漏斗圖基本對稱,提示發(fā)表偏倚較?。ㄒ妶D9)。Nfs約為93,表明至少有93個陰性結(jié)果才能推翻此結(jié)論,提示發(fā)表偏倚較小,研究結(jié)果可靠性較高。
本Meta分析旨在研究BPPV與骨質(zhì)疏松/低骨量的關(guān)系,結(jié)果提示BPPV患者比無BPPV者更易患骨質(zhì)疏松/低骨量,進(jìn)一步分析表明女性、黃種人BPPV患者比無BPPV女性、黃種人更易患骨質(zhì)疏松/低骨量,男性、白種人BPPV與骨質(zhì)疏松/低骨量關(guān)系研究較少,證據(jù)不充分,關(guān)系尚不明確。YU等[22]在2014年發(fā)表1篇系統(tǒng)評價中共納入7項(xiàng)研究闡明了BPPV與骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系,但最終證據(jù)不足,無法得出可靠結(jié)論,在此基礎(chǔ)上本研究完成本次Meta分析。
圖5 BPPV組與對照組低骨量發(fā)生率比較森林圖Figure 5 Forest plot of the association between BPPV and osteopenia
圖6 BPPV組與對照組男性/女性低骨量發(fā)生率比較森林圖Figure 6 Forest plot of the association between BPPV and osteopenia in male or female
圖7 BPPV組與對照組黃種人/白種人低骨量發(fā)生率比較森林圖Figure 7 Forest plot of the association between BPPV and osteopenia in Xanthoderm or Caucasian
圖8 關(guān)于BPPV和骨質(zhì)疏松的關(guān)系文獻(xiàn)發(fā)表偏倚漏斗圖Figure 8 Funnel plot of the association between BPPV and osteoporosis
圖9 關(guān)于BPPV和低骨量的關(guān)系文獻(xiàn)發(fā)表偏倚漏斗圖Figure 9 Funnel plot of the association between BPPV and osteopenia
一項(xiàng)基于臺灣人群的大型回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn),骨質(zhì)疏松癥患者比無骨質(zhì)疏松癥者BPPV發(fā)病風(fēng)險增高1.82倍,骨質(zhì)疏松癥會增加BPPV發(fā)病風(fēng)險[23]。有研究表明用于治療骨質(zhì)疏松癥的藥物也可能有助于預(yù)防BPPV發(fā)?。?4]。目前普遍認(rèn)為BPPV發(fā)病是由于耳石脫落進(jìn)入半規(guī)管(管結(jié)石癥)或黏附在壺腹嵴上(嵴帽結(jié)石癥)所致[1]。BPPV患者更容易患骨質(zhì)疏松/低骨量可能是因?yàn)槎怯捎袡C(jī)成分和碳酸鈣形成,骨質(zhì)疏松引起體內(nèi)鈣代謝異常,使耳石成分發(fā)生異常,異常的耳石自橢圓囊斑脫落導(dǎo)致BPPV發(fā)?。?5]。本研究亞組分析發(fā)現(xiàn),女性BPPV患者骨質(zhì)疏松/低骨量發(fā)病風(fēng)險明顯增加,可能與女性雌激素分泌有關(guān)。絕經(jīng)后女性雌激素分泌的減少會影響鈣/骨代謝,可能使骨吸收增加,骨密度下降,影響耳石的成分及內(nèi)部結(jié)構(gòu),導(dǎo)致BPPV發(fā)?。?6-27]。
本研究尚存在以下不足:(1)納入的文獻(xiàn)均為病例對照研究,對因果關(guān)系的證明缺少說服力,只能表示有關(guān)聯(lián)而不一定是危險因素,需前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)一步證實(shí)BPPV與骨質(zhì)疏松/低骨量的關(guān)系;(2)未進(jìn)一步深入研究骨密度T值、骨鈣水平、雌激素等與BPPV發(fā)病的關(guān)系,未來將從這幾方面進(jìn)一步深入探討研究;(3)存在語種偏倚,納入的文獻(xiàn)限于中文、英文,未來需拓寬語言范圍;(4)男性、白種人BPPV與骨質(zhì)疏松/低骨量的關(guān)系研究文獻(xiàn)數(shù)量過少,結(jié)論不可靠。
綜上所述,骨質(zhì)疏松/低骨量可能是BPPV發(fā)病的危險因素,控制骨質(zhì)疏松/低骨量發(fā)生可能對預(yù)防、治療BPPV有重要意義,但有待于在人群中開展大規(guī)模隊(duì)列研究和隨機(jī)對照試驗(yàn)研究充分證明。