朱志慧，邢文龍，陸可可，胡敏，張桂青*

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（posttraumatic stress disorder，PTSD）是指?jìng)€(gè)體在1次或多次親眼看見(jiàn)或接觸涉及自身或他人的實(shí)際死亡、受到死亡威脅或嚴(yán)重的創(chuàng)傷或暴力后，所導(dǎo)致的個(gè)體延遲出現(xiàn)或持續(xù)存在的精神障礙。近年來(lái)，隨著地震、車(chē)禍、洪澇等災(zāi)害的增加，導(dǎo)致PTSD發(fā)病率增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)普通人群中有36.7%～81.3%的個(gè)體至少經(jīng)歷過(guò)1次創(chuàng)傷事件［1］。美國(guó)的相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)歷重大事件的人群中，12個(gè)月PTSD發(fā)病率為3.5%，終生PTSD發(fā)病率約為8%［2］。目前我國(guó)的相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，礦難13個(gè)月后PTSD發(fā)病率為19.64%［3］，艾滋病感染者PTSD發(fā)病率為41.80%［4］，道路交通事故傷員PTSD發(fā)病率為7.53%［5］，海上災(zāi)害創(chuàng)傷患者PTSD發(fā)病率為18.8%［6］，地震后6個(gè)月PTSD發(fā)病率為11.4%［7］。在PTSD患者中，伴有物質(zhì)濫用、抑郁及各種焦慮性障礙的患者多達(dá)1/2以上，至少1/3患者因治療效果欠佳或其他原因而導(dǎo)致終身不愈，甚至喪失勞動(dòng)能力，此外，其自殺率是普通人群的6 倍［8］。

PTSD曾被認(rèn)為是一種心理現(xiàn)象，但文獻(xiàn)表明PTSD患者存在大腦結(jié)構(gòu)及功能改變，其中研究最廣泛的是下丘腦-垂體-腎上腺（hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA）軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)（sympathetic nervous system，SNS）［9］。HPA軸和SNS是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的重要部分，均參與應(yīng)激反應(yīng)。根據(jù)YEHUDA［10］的PTSD急性生物危險(xiǎn)因素的雙因素模型，創(chuàng)傷暴露期間兒茶酚胺分泌過(guò)多或皮質(zhì)醇分泌不足均可引發(fā)PTSD癥狀。然而，研究發(fā)現(xiàn)1個(gè)月時(shí)腎上腺素和去甲腎上腺素水平升高與男性PTSD癥狀相關(guān)，與女性無(wú)關(guān)［11］。同時(shí)研究表明SNS激活不是PTSD的特異性生物標(biāo)志物，而是恐懼和焦慮相關(guān)疾病的共同神經(jīng)生物學(xué)特征［12］。因此，本研究收集石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院24例PTSD患者和24例健康人群的相關(guān)量表及血清皮質(zhì)醇資料，探究血清皮質(zhì)醇水平與PTSD發(fā)病機(jī)制以及癥狀嚴(yán)重程度的相關(guān)性，以期為臨床評(píng)估PTSD提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確的創(chuàng)傷事件史；（2）符合《診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)：精神疾病》第4版［13］（DSM-Ⅳ）中PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡16～60歲，性別不限；（4）愿意接受訪談、問(wèn)卷調(diào)查及抽血；（5）受試者或監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性病及嚴(yán)重軀體疾病（糖尿病、高血壓、肝腎功能異常、心臟病、腦梗死、腦出血、創(chuàng)傷、腫瘤等）；（2）其他類(lèi)型精神疾?。ㄈ缇穹至寻Y、阿爾茨海默病、器質(zhì)性精神障礙等）；（3）有毒品、乙醇類(lèi)等物質(zhì)濫用史；（4）有長(zhǎng)期口服抗精神藥物史；（5）處于更年期、妊娠、晝夜節(jié)律紊亂、月經(jīng)紊亂等導(dǎo)致HPA軸紊亂；（6）入組期間中途退出。選取2016年12月—2017年12月石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的PTSD患者24例，作為PTSD組；同時(shí)選取性別、年齡、月經(jīng)周期相當(dāng)?shù)挠诒驹后w檢的健康人群24例，作為對(duì)照組。研究對(duì)象對(duì)本研究均知情同意，本研究經(jīng)石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查 PTSD組與對(duì)照組入院時(shí)采用一般資料調(diào)查表記錄一般資料，包括性別、年齡、月經(jīng)周期、創(chuàng)傷事件等。PTSD組采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙量表平民版（Posttraumatic Stress Disorder Check-listcivilian Version，PCL-C）進(jìn)行調(diào)查。HAMD是臨床上評(píng)定抑郁情緒時(shí)應(yīng)用得最為普遍及廣泛的量表，包括焦慮/軀體化、體質(zhì)量、認(rèn)識(shí)障礙、日夜變化、阻滯、睡眠障礙、絕望感、全身癥狀等8個(gè)維度，總分為0～50分，＞35分為嚴(yán)重的抑郁癥狀，20～35分為輕或中度抑郁癥狀，8～19分為可能有抑郁癥，＜8分為無(wú)抑郁癥狀［14］。HAMA主要用于評(píng)定焦慮障礙、抑郁障礙和雙向情感障礙等焦慮癥狀嚴(yán)重程度，包括軀體性焦慮和精神性焦慮2個(gè)維度，總分≥29分為嚴(yán)重焦慮，21～28分為明顯焦慮，14～20分為焦慮，7～13分為可能存在焦慮，＜7分為無(wú)焦慮［14］。PCL-C是根據(jù)美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)關(guān)于PTSD癥狀的標(biāo)準(zhǔn)制定的，包括再體驗(yàn)、麻木和回避、警覺(jué)性增高3個(gè)維度，總分17～37分為無(wú)明顯PTSD癥狀，總分38～49分為存在一定程度的PTSD癥狀，總分50～85分為存在較明顯PTSD癥狀，可能被診斷為PTSD［15］。

1.2.2 標(biāo)本檢測(cè) PTSD組與對(duì)照組于入院抽取晨起空腹靜脈血5 ml，離心半徑為5.5 cm，以3 000 r/min的離心速度離心10 min，留取血清，放入-80 ℃冰箱內(nèi)凍存。待所有的標(biāo)本收集完畢后，采用酶聯(lián)免疫測(cè)試技術(shù)檢測(cè)血清皮質(zhì)醇水平，試劑盒由伊萊瑞特生物科技有限公司提供。根據(jù)采血時(shí)間所處的月經(jīng)周期將PTSD組和對(duì)照組的女性分為黃體期（采血時(shí)間位于月經(jīng)期前14 d內(nèi)）、卵泡期（采血時(shí)間位于黃體期外的時(shí)間）、絕經(jīng)期。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 對(duì)照組男7例，女17例，其中黃體期6例，卵泡期5例，絕經(jīng)期6例；年齡20～60歲，平均年齡（42.8±11.6）歲。PTSD組7例，女17例，其中黃體期6例，卵泡期5例，絕經(jīng)期6例；年齡21～58歲，平均年齡（42.8±11.4）歲。

2.2 血清皮質(zhì)醇水平比較 PTSD組患者血清皮質(zhì)醇水平為165（131，181）μg/L，低于對(duì)照組的212（202，258）μg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-5.574，P＜0.001）；PTSD組男性患者血清皮質(zhì)醇水平為175（106，193）μg/L，低于對(duì)照組男性的214（208，235）μg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.878，P=0.004）；PTSD組黃體期患者血清皮質(zhì)醇水平為138（72，165）μg/L，低于對(duì)照組黃體期者的261（200，333）μg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.130，P=0.002）；PTSD組卵泡期患者血清皮質(zhì)醇水平為176（151，206）μg/L，低于對(duì)照組卵泡期者的261（200，333）μg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.193，P=0.028）；PTSD組絕經(jīng)期患者血清皮質(zhì)醇水平為138（83，186）μg/L，低于對(duì)照組絕經(jīng)期者的209（202，229）μg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.878，P=0.004）。

2.3 PTSD患者量表得分情況 HAMD總分為26（20，33）分，焦慮/軀體化維度得分為5（4，6）分，體質(zhì)量維度得分為1（1，2）分，認(rèn)識(shí)障礙維度得分為4（3，7）分，日夜變化維度得分為1（0，1）分，阻滯維度得分為5（3，7）分，睡眠障礙維度得分為3（2，5）分，絕望感維度得分為5（2，6）分，全身癥狀維度得分為1（1，2）分；HAMA總分為19（16，23）分，軀體性焦慮維度得分為9（7，11）分，精神性焦慮維度得分為12（8，13）分；PCL-C總分為43（34，53）分，再體驗(yàn)維度得分為15（12，18）分，麻木和回避維度得分為14（11，18）分，警覺(jué)性增高維度得分為13（11，17）分。

2.4 PTSD患者血清皮質(zhì)醇水平與HAMD、HAMA、PCL-C得分的相關(guān)性 血清皮質(zhì)醇水平與HAMD總分、認(rèn)識(shí)障礙、日夜變化、阻滯、睡眠障礙、絕望感、全身癥狀、軀體性焦慮、PCL-C總分、再體驗(yàn)、麻木和回避、警覺(jué)性增高維度得分均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

表1 PTSD患者血清皮質(zhì)醇水平與HAMD、HAMA、PCL-C得分的相關(guān)性Table 1 Correlation between cortisol and HAMD，HAMA and PCL-C scores in PTSD patients

3 討論

PTSD是臨床中癥狀較嚴(yán)重、預(yù)后較差的一類(lèi)應(yīng)激障礙，被認(rèn)為是嚴(yán)重?fù)p害人類(lèi)健康的十大精神疾病之一［16］。生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式提示研究PTSD發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸時(shí)，不能僅關(guān)注抑郁、焦慮、回避和警覺(jué)等心理及社會(huì)屬性方面，還應(yīng)注意生物學(xué)方面，HPA軸作為機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)敏感的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，在PTSD的演變過(guò)程中扮演重要角色［9］。關(guān)于PTSD患者皮質(zhì)醇水平的研究報(bào)道各不一樣，但大多數(shù)研究支持PTSD皮質(zhì)醇分泌衰減的假說(shuō)［17-18］。而本研究顯示PTSD患者與健康人群相比，血清皮質(zhì)醇水平降低，結(jié)果與既往研究結(jié)果相一致，即PTSD患者HPA軸的過(guò)度功能導(dǎo)致基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平降低［19］。

本研究關(guān)于PTSD患者血清皮質(zhì)醇水平與HAMD、HAMA得分的相關(guān)性分析顯示，皮質(zhì)醇水平與HAMD總分、認(rèn)識(shí)障礙、日夜變化、阻滯、睡眠障礙、絕望感、全身癥狀、軀體性焦慮維度得分均呈負(fù)相關(guān)，即皮質(zhì)醇水平越低，上述維度得分越高，表明皮質(zhì)醇與情緒之間可能存在關(guān)聯(lián)。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于PTSD患者皮質(zhì)醇與HAMD、HAMA各維度得分的相關(guān)性研究中，關(guān)于PTSD患者皮質(zhì)醇水平與癥狀自評(píng)量表相關(guān)性的研究顯示，皮質(zhì)醇與其中的抑郁維度呈正相關(guān)［20］；以及關(guān)于PTSD患者的焦慮抑郁與血漿皮質(zhì)醇水平的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，血漿皮質(zhì)醇與焦慮、抑郁自評(píng)量表無(wú)相關(guān)性［21］，研究結(jié)果不一致。有研究表明皮質(zhì)醇對(duì)情緒的影響因情景因素而存在差異［22］。

同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，PTSD患者血清皮質(zhì)醇水平與PCL-C各維度得分呈負(fù)相關(guān)，即皮質(zhì)醇水平越低，PCL-C各維度得分越高。目前國(guó)外關(guān)于皮質(zhì)醇與PTSD患者核心癥狀相關(guān)性的研究較多，如事故發(fā)生時(shí)尿液皮質(zhì)醇水平與1個(gè)月后侵入性/回避性思維呈負(fù)相關(guān)［23］；因地震失去子女而罹患PTSD的婦女癥狀的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，頭發(fā)皮質(zhì)醇與侵入性癥狀邊緣呈正相關(guān)，與回避性癥狀呈負(fù)相關(guān)［24］。上述研究結(jié)果存在差異，考慮是由收集方式及時(shí)間不同所致，關(guān)于皮質(zhì)醇與PCL-C得分的相關(guān)性研究，有待擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

綜上所述，皮質(zhì)醇作為重要的應(yīng)激激素，本研究發(fā)現(xiàn)PTSD患者血清皮質(zhì)醇水平低于健康人群，血清皮質(zhì)醇水平與HAMD、HAMA部分維度和PCL-C全部維度得分呈負(fù)相關(guān)，為臨床上評(píng)估PTSD的癥狀嚴(yán)重程度提供了生物學(xué)依據(jù)。由于條件限制，排除了存在既往皮質(zhì)醇分泌異常的患者，導(dǎo)致本研究收集的樣本量較少，運(yùn)用范圍窄，且在設(shè)計(jì)上僅做到了橫向比較，以后應(yīng)測(cè)定PTSD不同發(fā)展階段的皮質(zhì)醇水平，同時(shí)增加不同人群，從而增加結(jié)論的說(shuō)服力。