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        創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者皮質(zhì)醇水平與臨床癥狀的相關(guān)性研究

        2019-04-29 12:02:06朱志慧邢文龍陸可可胡敏張桂青
        中國(guó)全科醫(yī)學(xué) 2019年11期
        關(guān)鍵詞:黃體期皮質(zhì)醇障礙

        朱志慧,邢文龍,陸可可,胡敏,張桂青*

        創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttraumatic stress disorder,PTSD)是指?jìng)€(gè)體在1次或多次親眼看見(jiàn)或接觸涉及自身或他人的實(shí)際死亡、受到死亡威脅或嚴(yán)重的創(chuàng)傷或暴力后,所導(dǎo)致的個(gè)體延遲出現(xiàn)或持續(xù)存在的精神障礙。近年來(lái),隨著地震、車(chē)禍、洪澇等災(zāi)害的增加,導(dǎo)致PTSD發(fā)病率增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)普通人群中有36.7%~81.3%的個(gè)體至少經(jīng)歷過(guò)1次創(chuàng)傷事件[1]。美國(guó)的相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn),在經(jīng)歷重大事件的人群中,12個(gè)月PTSD發(fā)病率為3.5%,終生PTSD發(fā)病率約為8%[2]。目前我國(guó)的相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn),礦難13個(gè)月后PTSD發(fā)病率為19.64%[3],艾滋病感染者PTSD發(fā)病率為41.80%[4],道路交通事故傷員PTSD發(fā)病率為7.53%[5],海上災(zāi)害創(chuàng)傷患者PTSD發(fā)病率為18.8%[6],地震后6個(gè)月PTSD發(fā)病率為11.4%[7]。在PTSD患者中,伴有物質(zhì)濫用、抑郁及各種焦慮性障礙的患者多達(dá)1/2以上,至少1/3患者因治療效果欠佳或其他原因而導(dǎo)致終身不愈,甚至喪失勞動(dòng)能力,此外,其自殺率是普通人群的6 倍[8]。

        PTSD曾被認(rèn)為是一種心理現(xiàn)象,但文獻(xiàn)表明PTSD患者存在大腦結(jié)構(gòu)及功能改變,其中研究最廣泛的是下丘腦-垂體-腎上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA)軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)(sympathetic nervous system,SNS)[9]。HPA軸和SNS是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的重要部分,均參與應(yīng)激反應(yīng)。根據(jù)YEHUDA[10]的PTSD急性生物危險(xiǎn)因素的雙因素模型,創(chuàng)傷暴露期間兒茶酚胺分泌過(guò)多或皮質(zhì)醇分泌不足均可引發(fā)PTSD癥狀。然而,研究發(fā)現(xiàn)1個(gè)月時(shí)腎上腺素和去甲腎上腺素水平升高與男性PTSD癥狀相關(guān),與女性無(wú)關(guān)[11]。同時(shí)研究表明SNS激活不是PTSD的特異性生物標(biāo)志物,而是恐懼和焦慮相關(guān)疾病的共同神經(jīng)生物學(xué)特征[12]。因此,本研究收集石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院24例PTSD患者和24例健康人群的相關(guān)量表及血清皮質(zhì)醇資料,探究血清皮質(zhì)醇水平與PTSD發(fā)病機(jī)制以及癥狀嚴(yán)重程度的相關(guān)性,以期為臨床評(píng)估PTSD提供依據(jù)。

        1 對(duì)象與方法

        1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有明確的創(chuàng)傷事件史;(2)符合《診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè):精神疾病》第4版[13](DSM-Ⅳ)中PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)年齡16~60歲,性別不限;(4)愿意接受訪談、問(wèn)卷調(diào)查及抽血;(5)受試者或監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)慢性病及嚴(yán)重軀體疾病(糖尿病、高血壓、肝腎功能異常、心臟病、腦梗死、腦出血、創(chuàng)傷、腫瘤等);(2)其他類(lèi)型精神疾?。ㄈ缇穹至寻Y、阿爾茨海默病、器質(zhì)性精神障礙等);(3)有毒品、乙醇類(lèi)等物質(zhì)濫用史;(4)有長(zhǎng)期口服抗精神藥物史;(5)處于更年期、妊娠、晝夜節(jié)律紊亂、月經(jīng)紊亂等導(dǎo)致HPA軸紊亂;(6)入組期間中途退出。選取2016年12月—2017年12月石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的PTSD患者24例,作為PTSD組;同時(shí)選取性別、年齡、月經(jīng)周期相當(dāng)?shù)挠诒驹后w檢的健康人群24例,作為對(duì)照組。研究對(duì)象對(duì)本研究均知情同意,本研究經(jīng)石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

        1.2 研究方法

        1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查 PTSD組與對(duì)照組入院時(shí)采用一般資料調(diào)查表記錄一般資料,包括性別、年齡、月經(jīng)周期、創(chuàng)傷事件等。PTSD組采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙量表平民版(Posttraumatic Stress Disorder Check-listcivilian Version,PCL-C)進(jìn)行調(diào)查。HAMD是臨床上評(píng)定抑郁情緒時(shí)應(yīng)用得最為普遍及廣泛的量表,包括焦慮/軀體化、體質(zhì)量、認(rèn)識(shí)障礙、日夜變化、阻滯、睡眠障礙、絕望感、全身癥狀等8個(gè)維度,總分為0~50分,>35分為嚴(yán)重的抑郁癥狀,20~35分為輕或中度抑郁癥狀,8~19分為可能有抑郁癥,<8分為無(wú)抑郁癥狀[14]。HAMA主要用于評(píng)定焦慮障礙、抑郁障礙和雙向情感障礙等焦慮癥狀嚴(yán)重程度,包括軀體性焦慮和精神性焦慮2個(gè)維度,總分≥29分為嚴(yán)重焦慮,21~28分為明顯焦慮,14~20分為焦慮,7~13分為可能存在焦慮,<7分為無(wú)焦慮[14]。PCL-C是根據(jù)美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)關(guān)于PTSD癥狀的標(biāo)準(zhǔn)制定的,包括再體驗(yàn)、麻木和回避、警覺(jué)性增高3個(gè)維度,總分17~37分為無(wú)明顯PTSD癥狀,總分38~49分為存在一定程度的PTSD癥狀,總分50~85分為存在較明顯PTSD癥狀,可能被診斷為PTSD[15]。

        1.2.2 標(biāo)本檢測(cè) PTSD組與對(duì)照組于入院抽取晨起空腹靜脈血5 ml,離心半徑為5.5 cm,以3 000 r/min的離心速度離心10 min,留取血清,放入-80 ℃冰箱內(nèi)凍存。待所有的標(biāo)本收集完畢后,采用酶聯(lián)免疫測(cè)試技術(shù)檢測(cè)血清皮質(zhì)醇水平,試劑盒由伊萊瑞特生物科技有限公司提供。根據(jù)采血時(shí)間所處的月經(jīng)周期將PTSD組和對(duì)照組的女性分為黃體期(采血時(shí)間位于月經(jīng)期前14 d內(nèi))、卵泡期(采血時(shí)間位于黃體期外的時(shí)間)、絕經(jīng)期。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示,非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25,P75)表示,組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn);相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 基本資料 對(duì)照組男7例,女17例,其中黃體期6例,卵泡期5例,絕經(jīng)期6例;年齡20~60歲,平均年齡(42.8±11.6)歲。PTSD組7例,女17例,其中黃體期6例,卵泡期5例,絕經(jīng)期6例;年齡21~58歲,平均年齡(42.8±11.4)歲。

        2.2 血清皮質(zhì)醇水平比較 PTSD組患者血清皮質(zhì)醇水平為165(131,181)μg/L,低于對(duì)照組的212(202,258)μg/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-5.574,P<0.001);PTSD組男性患者血清皮質(zhì)醇水平為175(106,193)μg/L,低于對(duì)照組男性的214(208,235)μg/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.878,P=0.004);PTSD組黃體期患者血清皮質(zhì)醇水平為138(72,165)μg/L,低于對(duì)照組黃體期者的261(200,333)μg/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.130,P=0.002);PTSD組卵泡期患者血清皮質(zhì)醇水平為176(151,206)μg/L,低于對(duì)照組卵泡期者的261(200,333)μg/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.193,P=0.028);PTSD組絕經(jīng)期患者血清皮質(zhì)醇水平為138(83,186)μg/L,低于對(duì)照組絕經(jīng)期者的209(202,229)μg/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.878,P=0.004)。

        2.3 PTSD患者量表得分情況 HAMD總分為26(20,33)分,焦慮/軀體化維度得分為5(4,6)分,體質(zhì)量維度得分為1(1,2)分,認(rèn)識(shí)障礙維度得分為4(3,7)分,日夜變化維度得分為1(0,1)分,阻滯維度得分為5(3,7)分,睡眠障礙維度得分為3(2,5)分,絕望感維度得分為5(2,6)分,全身癥狀維度得分為1(1,2)分;HAMA總分為19(16,23)分,軀體性焦慮維度得分為9(7,11)分,精神性焦慮維度得分為12(8,13)分;PCL-C總分為43(34,53)分,再體驗(yàn)維度得分為15(12,18)分,麻木和回避維度得分為14(11,18)分,警覺(jué)性增高維度得分為13(11,17)分。

        2.4 PTSD患者血清皮質(zhì)醇水平與HAMD、HAMA、PCL-C得分的相關(guān)性 血清皮質(zhì)醇水平與HAMD總分、認(rèn)識(shí)障礙、日夜變化、阻滯、睡眠障礙、絕望感、全身癥狀、軀體性焦慮、PCL-C總分、再體驗(yàn)、麻木和回避、警覺(jué)性增高維度得分均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05,見(jiàn)表1)。

        表1 PTSD患者血清皮質(zhì)醇水平與HAMD、HAMA、PCL-C得分的相關(guān)性Table 1 Correlation between cortisol and HAMD,HAMA and PCL-C scores in PTSD patients

        3 討論

        PTSD是臨床中癥狀較嚴(yán)重、預(yù)后較差的一類(lèi)應(yīng)激障礙,被認(rèn)為是嚴(yán)重?fù)p害人類(lèi)健康的十大精神疾病之一[16]。生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式提示研究PTSD發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸時(shí),不能僅關(guān)注抑郁、焦慮、回避和警覺(jué)等心理及社會(huì)屬性方面,還應(yīng)注意生物學(xué)方面,HPA軸作為機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)敏感的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),在PTSD的演變過(guò)程中扮演重要角色[9]。關(guān)于PTSD患者皮質(zhì)醇水平的研究報(bào)道各不一樣,但大多數(shù)研究支持PTSD皮質(zhì)醇分泌衰減的假說(shuō)[17-18]。而本研究顯示PTSD患者與健康人群相比,血清皮質(zhì)醇水平降低,結(jié)果與既往研究結(jié)果相一致,即PTSD患者HPA軸的過(guò)度功能導(dǎo)致基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平降低[19]。

        本研究關(guān)于PTSD患者血清皮質(zhì)醇水平與HAMD、HAMA得分的相關(guān)性分析顯示,皮質(zhì)醇水平與HAMD總分、認(rèn)識(shí)障礙、日夜變化、阻滯、睡眠障礙、絕望感、全身癥狀、軀體性焦慮維度得分均呈負(fù)相關(guān),即皮質(zhì)醇水平越低,上述維度得分越高,表明皮質(zhì)醇與情緒之間可能存在關(guān)聯(lián)。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于PTSD患者皮質(zhì)醇與HAMD、HAMA各維度得分的相關(guān)性研究中,關(guān)于PTSD患者皮質(zhì)醇水平與癥狀自評(píng)量表相關(guān)性的研究顯示,皮質(zhì)醇與其中的抑郁維度呈正相關(guān)[20];以及關(guān)于PTSD患者的焦慮抑郁與血漿皮質(zhì)醇水平的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn),血漿皮質(zhì)醇與焦慮、抑郁自評(píng)量表無(wú)相關(guān)性[21],研究結(jié)果不一致。有研究表明皮質(zhì)醇對(duì)情緒的影響因情景因素而存在差異[22]。

        同時(shí),本研究結(jié)果顯示,PTSD患者血清皮質(zhì)醇水平與PCL-C各維度得分呈負(fù)相關(guān),即皮質(zhì)醇水平越低,PCL-C各維度得分越高。目前國(guó)外關(guān)于皮質(zhì)醇與PTSD患者核心癥狀相關(guān)性的研究較多,如事故發(fā)生時(shí)尿液皮質(zhì)醇水平與1個(gè)月后侵入性/回避性思維呈負(fù)相關(guān)[23];因地震失去子女而罹患PTSD的婦女癥狀的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),頭發(fā)皮質(zhì)醇與侵入性癥狀邊緣呈正相關(guān),與回避性癥狀呈負(fù)相關(guān)[24]。上述研究結(jié)果存在差異,考慮是由收集方式及時(shí)間不同所致,關(guān)于皮質(zhì)醇與PCL-C得分的相關(guān)性研究,有待擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

        綜上所述,皮質(zhì)醇作為重要的應(yīng)激激素,本研究發(fā)現(xiàn)PTSD患者血清皮質(zhì)醇水平低于健康人群,血清皮質(zhì)醇水平與HAMD、HAMA部分維度和PCL-C全部維度得分呈負(fù)相關(guān),為臨床上評(píng)估PTSD的癥狀嚴(yán)重程度提供了生物學(xué)依據(jù)。由于條件限制,排除了存在既往皮質(zhì)醇分泌異常的患者,導(dǎo)致本研究收集的樣本量較少,運(yùn)用范圍窄,且在設(shè)計(jì)上僅做到了橫向比較,以后應(yīng)測(cè)定PTSD不同發(fā)展階段的皮質(zhì)醇水平,同時(shí)增加不同人群,從而增加結(jié)論的說(shuō)服力。

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