周瑤,高博,徐萬水,漆桂友,盧秀蘭
目前,綜合性醫(yī)院集中了優(yōu)質(zhì)人力資源以及頂尖的技術(shù)設(shè)備,而基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)由于起步晚,發(fā)展滯后,導致后續(xù)動力不足,難以滿足當前糖尿病健康管理的需要,給公共衛(wèi)生管理帶來巨大挑戰(zhàn)。2013年1月初,全國衛(wèi)生工作會議上提出要積極探索和大力推廣上下聯(lián)動的醫(yī)療聯(lián)合體制機制[1]。建設(shè)醫(yī)聯(lián)體,就是要讓大型公立醫(yī)院的技術(shù)力量帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力提升,從而達到共同發(fā)展。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)需要在上級醫(yī)院的協(xié)同作用下,發(fā)揮最大的防治作用,因此,重新整合醫(yī)療資源后各級醫(yī)院間的協(xié)同就顯得尤為重要[2]。
醫(yī)療領(lǐng)域的協(xié)同服務(wù)在我國被稱為分級診療,目前學術(shù)界針對不同角度對其做出了不同的解釋。從資源整合的角度來看,協(xié)同服務(wù)是通過引導資源、服務(wù)和患者下沉,實現(xiàn)有序就診[3];從就醫(yī)秩序的角度,協(xié)同服務(wù)是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級,不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔不同的治療任務(wù),形成基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)新秩序[4]。目前,常見的協(xié)同服務(wù)形式有雙向轉(zhuǎn)診、遠程會診、專-全科聯(lián)合會診、周期性評估和遠程咨詢等。
武侯區(qū)地處成都市主城區(qū)西南面,有著豐富的醫(yī)療資源和大量的常住人口。隨著人口老齡化的不斷加劇,轄區(qū)居民慢性病醫(yī)療需求量日益增長,基層首診的壓力與日俱增,綜合形勢下整合各級醫(yī)療資源的協(xié)同服務(wù)就更具有研究價值和實踐意義。本研究采用定性訪談與定量調(diào)查相結(jié)合的方法,通過調(diào)查分析武侯區(qū)基層糖尿病健康管理協(xié)同服務(wù)的能力,查找問題和不足,為進一步改善基層糖尿病健康管理協(xié)同服務(wù),促進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)良性發(fā)展提供參考依據(jù)。
1.1 研究對象 采用目的抽樣法抽取成都市武侯區(qū)中心城區(qū)(玉林、紅牌樓、望江)及城鄉(xiāng)結(jié)合部(晉陽、金花、機投)等6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,并在每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采用隨機抽樣法抽取基層醫(yī)務(wù)人員和糖尿病患者進行問卷調(diào)查。
1.2 調(diào)查表的確立 采用目的抽樣法隨機抽取成都市1個中心城區(qū)武侯區(qū),在該城區(qū)采用隨機抽樣法抽取機投橋、跳傘塔、望江路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,并在每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采用隨機抽樣法抽取1個全科團隊,進行專題小組討論,評估協(xié)同服務(wù)現(xiàn)狀、存在問題及相關(guān)需求,討論關(guān)于糖尿病健康管理協(xié)同服務(wù)可能存在的問題以及建議。通過文獻復習,了解糖尿病協(xié)同服務(wù)的產(chǎn)生背景、國內(nèi)外協(xié)同服務(wù)的開展情況,收集我國、四川省、武侯區(qū)關(guān)于協(xié)同服務(wù)的政策或調(diào)研資料,分析協(xié)同服務(wù)開展的相關(guān)影響因素及政策支持環(huán)境,再經(jīng)專題小組討論,進行歸納總結(jié),形成糖尿病協(xié)同服務(wù)相關(guān)的調(diào)查問卷。
問卷分別針對基層醫(yī)務(wù)人員和糖尿病患者兩類人群,共兩種問卷。針對基層醫(yī)務(wù)人員的問卷共25個條目,主要內(nèi)容包括雙向轉(zhuǎn)診、遠程線上服務(wù)(周期性評估、遠程咨詢和遠程會診)、專-全科聯(lián)合會診等協(xié)同服務(wù)方式的開展情況、使用頻率、使用意愿、滿意情況,以及雙向轉(zhuǎn)診、遠程會診、專-全科聯(lián)合會診存在的問題及需求等。針對糖尿病患者的問卷共40個條目,主要內(nèi)容包括雙向轉(zhuǎn)診、遠程線上服務(wù)〔周期性評估、遠程咨詢(因遠程咨詢與遠程會診有諸多相似的地方,重點調(diào)查了遠程會診,而未調(diào)查遠程咨詢)〕、專-全科聯(lián)合會診的知曉、滿意情況、開展的必要性,以及雙向轉(zhuǎn)診、遠程會診、專-全科聯(lián)合會診存在的問題及需求等,若患者對該協(xié)同服務(wù)方式不知曉,則不再填寫該協(xié)同服務(wù)方式的其他內(nèi)容。
1.3 問卷調(diào)查 于2018年1月采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷,以線上(問卷星)和線下(現(xiàn)場面對面問卷調(diào)查)的方式對糖尿病協(xié)同服務(wù)供方(基層醫(yī)務(wù)人員)和需方(糖尿病患者)進行調(diào)查,并收集基層醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)、職稱,以及糖尿病患者的性別、年齡、民族、婚姻狀況、居住情況。
1.4 質(zhì)量控制 經(jīng)過第1輪基層醫(yī)務(wù)人員、糖尿病患者、專科醫(yī)生和行政人員的深入訪談,對訪談中一致性不強以及有分歧的建議進行深入挖掘,利用德爾菲法(Delphi method)結(jié)合文獻以及調(diào)研的可借鑒經(jīng)驗,形成針對基層醫(yī)務(wù)人員和糖尿病患者的問卷。利用問卷星等進行問卷調(diào)查,經(jīng)過專業(yè)培訓的基層醫(yī)務(wù)人員協(xié)助年齡大、文化程度低的糖尿病患者進行問卷調(diào)查。
1.5 統(tǒng)計學方法 采用問卷星進行數(shù)據(jù)收集。采用描述性分析。
2.1 基層醫(yī)務(wù)人員
2.1.1 基層醫(yī)務(wù)人員的基本情況 參與問卷調(diào)查的100例基層醫(yī)務(wù)人員中,醫(yī)生44例(44.0%),護士47例(47.0%),醫(yī)生助理9例(9.0%);職稱:初級55例(55.0%),中級32例(32.0%),副高級及以上13例(13.0%),以初/中級為主。
2.1.2 糖尿病協(xié)同服務(wù)現(xiàn)狀
2.1.2.1 開展情況 目前玉林、紅牌樓、望江、晉陽、金花、機投社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均開展了雙向轉(zhuǎn)診,平均3個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立了專-全科聯(lián)合門診、周期性評估、遠程咨詢和遠程會診。
2.1.2.2 使用頻率 協(xié)同服務(wù)中,基層醫(yī)務(wù)人員使用頻率最高的是雙向轉(zhuǎn)診(67.0%,67/100),專-全科聯(lián)合門診、周期性評估的使用頻率均為15.0%(15/100),僅3例(3.0%)基層醫(yī)務(wù)人員使用過遠程咨詢、遠程會診。
2.1.2.3 使用意愿 84例(84.0%)基層醫(yī)務(wù)人員在日常工作中更愿意選擇雙向轉(zhuǎn)診,45例(45.0%)更愿意選擇專-全科聯(lián)合門診,30例(30.0%)更愿意選擇周期性評估、遠程咨詢和遠程會診。
2.1.2.4 滿意情況 74例(74.0%)基層醫(yī)務(wù)人員對雙向轉(zhuǎn)診較滿意,47例(47.0%)基層醫(yī)務(wù)人員認為遠程會診開展一般,66例(66.0%)基層醫(yī)務(wù)人員對專-全科聯(lián)合門診滿意,31例(31.0%)基層醫(yī)務(wù)人員對遠程咨詢滿意,27例(27.0%)基層醫(yī)務(wù)人員對周期性評估滿意。
2.1.3 糖尿病協(xié)同服務(wù)存在的問題 雙向轉(zhuǎn)診方面,基層醫(yī)務(wù)人員選擇“轉(zhuǎn)診后續(xù)問題很多(藥物、檢查不互認互通,醫(yī)保報銷等)”的最多(41.0%,41/100),其次是認為“轉(zhuǎn)診通道不順暢,患者等待時間過長”(36.0%,36/100);遠程會診方面,31.0%(31/100)的基層醫(yī)務(wù)人員認為“患者與專家的時間難以協(xié)調(diào)”,認為“專家較難預約”和“見不到患者,診療效果不好”的分別占22.0%(22/100)和21.0%(21/100);專-全科聯(lián)合門診方面,43.0%(43/100)的基層醫(yī)務(wù)人員認為“社區(qū)醫(yī)療資源較差,一些檢查難以實現(xiàn)”,僅2.0%(2/100)的基層醫(yī)務(wù)人員認為“存在多點執(zhí)醫(yī)風險,專家不愿前來”(見表1)。
2.1.4 糖尿病協(xié)同服務(wù)需求 雙向轉(zhuǎn)診方面,基層醫(yī)務(wù)人員均對“轉(zhuǎn)診平臺公開其在上級醫(yī)院的診療信息,方便以后患者的健康管理”有需求(100.0%,100/100),82.0%(82/100)的基層醫(yī)務(wù)人員對“協(xié)同服務(wù)平臺預約掛號,并短信通知患者,患者自行前往”有需求;遠程會診方面,67.0%(67/100)的基層醫(yī)務(wù)人員對“全科醫(yī)生發(fā)起會診后協(xié)同服務(wù)平臺協(xié)調(diào)上級專家和患者會診時間”有需求,50.0%(50/100)的基層醫(yī)務(wù)人員對“上級專家每周定時上線或通過中心雙向轉(zhuǎn)診辦公室協(xié)調(diào)上級專家和患者會診時間”有需求;專-全科聯(lián)合門診方面,81.0%(81/100)的基層醫(yī)務(wù)人員對“每周固定時間專家坐診”有需求,71.0%(71/100)的基層醫(yī)務(wù)人員對“全科醫(yī)生應陪同專家看診”有需求(見表2)。
2.2 糖尿病患者
2.2.1 糖尿病患者的基本情況 接受問卷調(diào)查的140例糖尿病患者中,男58例(41.4%),女82例(58.6%);年齡35~88歲,平均年齡(65.0±10.4)歲;民族:漢族140例(100.0%);婚姻狀況:已婚134例(95.7%),未婚6例(4.3%);居住情況:和家人居住134例(95.7%),寡居但有保姆或其他人照顧1例(0.7%),寡居且無人照顧3例(2.2%),養(yǎng)老院等機構(gòu)居住2例(1.4%)。
2.2.2 糖尿病協(xié)同服務(wù)現(xiàn)狀 82例(58.6%)糖尿病患者對雙向轉(zhuǎn)診知曉、滿意且認為開展有必要,51例(36.4%)糖尿病患者對遠程會診知曉、滿意且認為開展有必要,36例(25.7%)糖尿病患者對周期性評估知曉、滿意且認為開展有必要,68例(48.6%)糖尿病患者對專-全科聯(lián)合門診知曉、滿意且認為開展有必要。
2.2.3 糖尿病協(xié)同服務(wù)存在的問題 雙向轉(zhuǎn)診方面,認為“無法轉(zhuǎn)入病房,住院仍需等待”的糖尿病患者最多(36.6%,30/82),其次是認為“上級醫(yī)院不相信社區(qū)的檢查,很多檢查需重新做”和“上級醫(yī)院開的藥物社區(qū)有時候沒有,轉(zhuǎn)診之后再次開藥依然麻煩”均為19.5%(16/82);遠程會診方面,51.0%(26/51)的糖尿病患者認為“會診醫(yī)生只是大致指導,對病情的解決幫助不大”,認為“無法看到會診醫(yī)生,病情通過視頻表達不清楚”的占25.5%(13/51);專-全科聯(lián)合門診方面,61.8%(42/68)的糖尿病患者認為“專家開的檢查、藥物等社區(qū)沒有,仍然需要去上級醫(yī)院”,20.6%(14/68)的糖尿病患者認為“專家來社區(qū)時間不清楚,不知道專家什么時候來”。具體情況見表3。
表1 基層醫(yī)務(wù)人員認為糖尿病協(xié)同服務(wù)存在的問題〔n=100,n(%)〕Table 1 Problems pointed out by medical staff in CHSCs in collaborative health management service of diabetes
表2 基層醫(yī)務(wù)人員糖尿病協(xié)同服務(wù)需求〔n=100,n(%)〕Table 2 Demand of medical staff in CHSCs for the collaborative services of diabetes
表3 糖尿病患者認為糖尿病協(xié)同服務(wù)存在的問題〔n(%)〕Table 3 Problems pointed out by diabetic patients in collaborative service
2.2.4 糖尿病協(xié)同服務(wù)需求 雙向轉(zhuǎn)診方面,82例(100.0%)糖尿病患者對“預約掛號信息以短信通知,自行前往或有社區(qū)專門的醫(yī)護人員陪同”和“轉(zhuǎn)診的上級專家有更高的職稱”有需求;遠程會診方面,52.9%(27/51)的糖尿病患者對“同專家或社區(qū)醫(yī)生微信視頻會診”有需求,49.0%(25/51)的糖尿病患者對“短信通知會診時間”有需求,對“上級專家每周定時上線”有需求的占35.3%(18/51);專-全科聯(lián)合門診方面,57.4%(39/68)的糖尿病患者對“每周固定時間專家坐診”有需求(見表4)。
目前基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的協(xié)同服務(wù)主要包括雙向轉(zhuǎn)診、遠程線上服務(wù)、專-全科聯(lián)合門診等3種形式,其中遠程線上服務(wù)有周期性評估、遠程咨詢和遠程會診3種方式。這些服務(wù)是在基層醫(yī)療機構(gòu)超出能力范圍不能解決患者疾病需求時對上級醫(yī)院發(fā)出的醫(yī)療資源共享。但我國目前協(xié)同服務(wù)均處于初級階段,在發(fā)展過程中暴露了很多問題亟待解決。
目前基層醫(yī)療機構(gòu)開展的各種協(xié)同服務(wù)基層醫(yī)務(wù)人員均積極地使用。對于雙向轉(zhuǎn)診,41.0%的基層醫(yī)務(wù)人員認為其轉(zhuǎn)診后續(xù)問題尤為突出,表現(xiàn)在轉(zhuǎn)診手續(xù)繁瑣,需要等待的時間長,基層醫(yī)院與三級醫(yī)院之間醫(yī)療資源不能共享,需要重復檢查,增加醫(yī)療花費等[5-7],故應加強轉(zhuǎn)診流程的優(yōu)化,兩級醫(yī)院的藥物、檢查如何互認互通以及醫(yī)保報銷如何進行等成為重點;對于遠程會診,31.0%的基層醫(yī)務(wù)人員選擇了患者與專家的時間難以協(xié)調(diào),優(yōu)化的重點即遠程協(xié)同服務(wù)平臺的中間協(xié)調(diào)作用;而對于專-全科聯(lián)合門診,其阻礙主要表現(xiàn)在上下級醫(yī)院的檢查、藥品存在明顯差異,基層醫(yī)療機構(gòu)未形成穩(wěn)定連續(xù)的藥品供應保障體系,導致基層醫(yī)療機構(gòu)缺少基本藥物[8],患者在社區(qū)醫(yī)院看完專家門診后仍然要去上級醫(yī)院排隊預約并完善相關(guān)檢查或開具社區(qū)醫(yī)院不能提供的藥品等,使得此協(xié)同服務(wù)收益甚小。同時,由于流程的不暢通導致專家與患者的時間未能充分合理地利用,從而造成專家資源的浪費。
表4 糖尿病患者協(xié)同服務(wù)需求〔n(%)〕Table 4 Demand of diabetic patients for collaborative services
本研究結(jié)果顯示,患者對目前已開展的3種協(xié)同服務(wù)方式(雙向轉(zhuǎn)診、遠程線上服務(wù)、專-全科聯(lián)合門診)的知曉率均較低,由此可見,對其宣傳工作尚不到位,應采取多種形式積極宣傳,使患者對其有更為全面的了解,這也是協(xié)同服務(wù)順利開展的第一步。
對于患者而言,目前雙向轉(zhuǎn)診存在的較大問題為患者轉(zhuǎn)診入院還需等待上級醫(yī)院的床位安排,與專家社區(qū)門診類似的是基層醫(yī)院與三級醫(yī)院之間醫(yī)療資源不能共享,需要重復檢查,增加醫(yī)療花費[5-7],從而降低了時效性等。而遠程會診的主要問題則是會診流于形式,無法真正解決患者的疾病需求。由此可見,從患者這一角度,目前的協(xié)同服務(wù)在便捷性及有效性方面存在較多不足,應針對性地優(yōu)化協(xié)同服務(wù)。
調(diào)查結(jié)果顯示,對于協(xié)同服務(wù)的支付費用,多數(shù)患者選擇了盡量少的費用,同時支持將協(xié)同服務(wù)納入醫(yī)保范疇,醫(yī)療保險制度作為醫(yī)療服務(wù)體系的第三方支付機制,發(fā)揮著引導醫(yī)院診療和患者就醫(yī)行為的杠桿作用[9]。因此應考慮將協(xié)同服務(wù)納入醫(yī)保范疇,或者采取其他補償手段來減輕患者的經(jīng)濟負擔。對于遠程會診及周期性評估是否開展以及如何開展,需要做進一步的討論,如何讓這兩種協(xié)同服務(wù)不過于形式,真正解決患者的疾患成為重點。
根據(jù)本研究反映的協(xié)同服務(wù)現(xiàn)狀以及協(xié)同服務(wù)主要相關(guān)方(基層醫(yī)務(wù)人員、糖尿病患者)的需求,再結(jié)合專家意見,提出了以下協(xié)同服務(wù)改進路徑。
首先,基層醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)水平和診療判斷能力對患者轉(zhuǎn)診起著至關(guān)重要的作用,提高醫(yī)務(wù)人員對分級診療制度及相關(guān)內(nèi)涵的深入理解,能夠使其更好地擔任“轉(zhuǎn)診咨詢師”的角色,進而正確判斷患者的病情發(fā)展[10]?;鶎俞t(yī)務(wù)人員作為基層醫(yī)療機構(gòu)對患者提供健康管理服務(wù)的主導者,應提高其健康管理能力,并借助組建醫(yī)療聯(lián)合體、對口支援等方式,鼓勵城市二級及以上醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員對基層醫(yī)療機構(gòu)進行幫扶,提高基層醫(yī)療機構(gòu)能力[11],引導上級醫(yī)院專家加入由基層醫(yī)務(wù)人員組成的全科團隊對糖尿病患者進行健康管理,會極大提高團隊的醫(yī)療水平和服務(wù)能力。
其次,基層醫(yī)療機構(gòu)應全力配合臨床工作,積極宣傳協(xié)同服務(wù),充分發(fā)揮醫(yī)院多媒體播放平臺、宣傳畫、宣傳手冊、網(wǎng)絡(luò)等媒介的宣傳作用,以生動形象、淺顯易懂的方式,積極開展社區(qū)健康教育講座和健康知識科普活動,盡可能貼近社區(qū)居民的生活,提高居民對基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認知水平[12]。政府應完善藥品供應機制,通過擴充基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品種類、延長慢性病處方期限等措施,進一步滿足患者的基本用藥需求,保障雙向轉(zhuǎn)診過程中患者用藥的連續(xù)性。突破基本藥物制度,實行基本醫(yī)保目錄,提高社區(qū)慢性病藥品與三級醫(yī)院的相符率,盡快實現(xiàn)上下級醫(yī)院的檢查的互認互通。
同時,上級醫(yī)院專家應滿足基層上轉(zhuǎn)患者需求,對轉(zhuǎn)診患者進行優(yōu)先診療,并增加社區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)上轉(zhuǎn)患者的住院床位。
最后,協(xié)同服務(wù)平臺作為第三方,起承轉(zhuǎn)合的作用。數(shù)字信息化技術(shù)可以優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置,有利于實現(xiàn)醫(yī)療信息共享,提高家庭醫(yī)生醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平[13]。慢性病健康管理涉及諸多方面,如生活方式、多種慢性病用藥、預防各種慢性病急慢性并發(fā)癥、各種失能狀態(tài)的管理、精神心理方面的干預。因此,在搭建遠程網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、優(yōu)化協(xié)同服務(wù)平臺的同時建立多學科專家?guī)?,時刻為患者提供最全面、最及時的醫(yī)療服務(wù),提升家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)能力,為患者便捷地解決問題[14]。根據(jù)本研究結(jié)果提出了以下意見:(1)平臺應滿足患者對上下協(xié)同服務(wù)的多樣化需求,如預約掛號、專家咨詢、用藥指導、短信通知患者、傳送檢查結(jié)果等。(2)平臺可以通過短信向患者發(fā)送雙向轉(zhuǎn)診單信息,平臺工作人員陪同患者在上級醫(yī)院就診,還可以向基層醫(yī)務(wù)人員發(fā)送患者在上級醫(yī)院的診療信息,方便患者以后的預防保健和健康管理,實現(xiàn)上下級醫(yī)院的信息共享[15]。(3)基層醫(yī)務(wù)人員在協(xié)同服務(wù)平臺發(fā)起遠程會診的請求后,應由平臺協(xié)調(diào)上級專家和患者的會診時間。
本研究存在一定的局限性,僅對現(xiàn)狀進行描述性分析,缺乏論證強度;樣本局限于武侯區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,不能完全反映客觀事物本質(zhì),還需進行推斷性分析。
綜上所述,目前大部分糖尿病患者對基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的協(xié)同服務(wù)內(nèi)容不清楚,存在轉(zhuǎn)診流程不通暢以及基層醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力不足等問題,可通過完善協(xié)同服務(wù)的信息平臺、加強基層與上級醫(yī)院協(xié)調(diào)、提高全科團隊服務(wù)能力等方式,滿足糖尿病患者的協(xié)同服務(wù)需求,從而提升患者對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的信任。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是為了讓患者首診基層,留在基層,從而減少醫(yī)療經(jīng)費的支出,緩解日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系。但基層醫(yī)療機構(gòu)由于能力、設(shè)施設(shè)備的不足,必然要借助協(xié)同服務(wù)使上級醫(yī)院醫(yī)療資源下沉。我國協(xié)同服務(wù)可借鑒的先進經(jīng)驗較少,只有在探索中不斷總結(jié)經(jīng)驗,構(gòu)建適合基層的協(xié)同服務(wù)模式,充分發(fā)揮基層醫(yī)療機構(gòu)和上級醫(yī)院之間的聯(lián)動作用,從而進一步助推家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。