周瑤，高博，徐萬水，漆桂友，盧秀蘭

目前，綜合性醫(yī)院集中了優(yōu)質(zhì)人力資源以及頂尖的技術(shù)設(shè)備，而基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)由于起步晚，發(fā)展滯后，導致后續(xù)動力不足，難以滿足當前糖尿病健康管理的需要，給公共衛(wèi)生管理帶來巨大挑戰(zhàn)。2013年1月初，全國衛(wèi)生工作會議上提出要積極探索和大力推廣上下聯(lián)動的醫(yī)療聯(lián)合體制機制［1］。建設(shè)醫(yī)聯(lián)體，就是要讓大型公立醫(yī)院的技術(shù)力量帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力提升，從而達到共同發(fā)展。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)需要在上級醫(yī)院的協(xié)同作用下，發(fā)揮最大的防治作用，因此，重新整合醫(yī)療資源后各級醫(yī)院間的協(xié)同就顯得尤為重要［2］。

醫(yī)療領(lǐng)域的協(xié)同服務(wù)在我國被稱為分級診療，目前學術(shù)界針對不同角度對其做出了不同的解釋。從資源整合的角度來看，協(xié)同服務(wù)是通過引導資源、服務(wù)和患者下沉，實現(xiàn)有序就診［3］；從就醫(yī)秩序的角度，協(xié)同服務(wù)是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔不同的治療任務(wù)，形成基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)新秩序［4］。目前，常見的協(xié)同服務(wù)形式有雙向轉(zhuǎn)診、遠程會診、專-全科聯(lián)合會診、周期性評估和遠程咨詢等。

武侯區(qū)地處成都市主城區(qū)西南面，有著豐富的醫(yī)療資源和大量的常住人口。隨著人口老齡化的不斷加劇，轄區(qū)居民慢性病醫(yī)療需求量日益增長，基層首診的壓力與日俱增，綜合形勢下整合各級醫(yī)療資源的協(xié)同服務(wù)就更具有研究價值和實踐意義。本研究采用定性訪談與定量調(diào)查相結(jié)合的方法，通過調(diào)查分析武侯區(qū)基層糖尿病健康管理協(xié)同服務(wù)的能力，查找問題和不足，為進一步改善基層糖尿病健康管理協(xié)同服務(wù)，促進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)良性發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法抽取成都市武侯區(qū)中心城區(qū)（玉林、紅牌樓、望江）及城鄉(xiāng)結(jié)合部（晉陽、金花、機投）等6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并在每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采用隨機抽樣法抽取基層醫(yī)務(wù)人員和糖尿病患者進行問卷調(diào)查。

1.2 調(diào)查表的確立 采用目的抽樣法隨機抽取成都市1個中心城區(qū)武侯區(qū)，在該城區(qū)采用隨機抽樣法抽取機投橋、跳傘塔、望江路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并在每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采用隨機抽樣法抽取1個全科團隊，進行專題小組討論，評估協(xié)同服務(wù)現(xiàn)狀、存在問題及相關(guān)需求，討論關(guān)于糖尿病健康管理協(xié)同服務(wù)可能存在的問題以及建議。通過文獻復習，了解糖尿病協(xié)同服務(wù)的產(chǎn)生背景、國內(nèi)外協(xié)同服務(wù)的開展情況，收集我國、四川省、武侯區(qū)關(guān)于協(xié)同服務(wù)的政策或調(diào)研資料，分析協(xié)同服務(wù)開展的相關(guān)影響因素及政策支持環(huán)境，再經(jīng)專題小組討論，進行歸納總結(jié)，形成糖尿病協(xié)同服務(wù)相關(guān)的調(diào)查問卷。

問卷分別針對基層醫(yī)務(wù)人員和糖尿病患者兩類人群，共兩種問卷。針對基層醫(yī)務(wù)人員的問卷共25個條目，主要內(nèi)容包括雙向轉(zhuǎn)診、遠程線上服務(wù)（周期性評估、遠程咨詢和遠程會診）、專-全科聯(lián)合會診等協(xié)同服務(wù)方式的開展情況、使用頻率、使用意愿、滿意情況，以及雙向轉(zhuǎn)診、遠程會診、專-全科聯(lián)合會診存在的問題及需求等。針對糖尿病患者的問卷共40個條目，主要內(nèi)容包括雙向轉(zhuǎn)診、遠程線上服務(wù)〔周期性評估、遠程咨詢（因遠程咨詢與遠程會診有諸多相似的地方，重點調(diào)查了遠程會診，而未調(diào)查遠程咨詢）〕、專-全科聯(lián)合會診的知曉、滿意情況、開展的必要性，以及雙向轉(zhuǎn)診、遠程會診、專-全科聯(lián)合會診存在的問題及需求等，若患者對該協(xié)同服務(wù)方式不知曉，則不再填寫該協(xié)同服務(wù)方式的其他內(nèi)容。

1.3 問卷調(diào)查 于2018年1月采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷，以線上（問卷星）和線下（現(xiàn)場面對面問卷調(diào)查）的方式對糖尿病協(xié)同服務(wù)供方（基層醫(yī)務(wù)人員）和需方（糖尿病患者）進行調(diào)查，并收集基層醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)、職稱，以及糖尿病患者的性別、年齡、民族、婚姻狀況、居住情況。

1.4 質(zhì)量控制 經(jīng)過第1輪基層醫(yī)務(wù)人員、糖尿病患者、專科醫(yī)生和行政人員的深入訪談，對訪談中一致性不強以及有分歧的建議進行深入挖掘，利用德爾菲法（Delphi method）結(jié)合文獻以及調(diào)研的可借鑒經(jīng)驗，形成針對基層醫(yī)務(wù)人員和糖尿病患者的問卷。利用問卷星等進行問卷調(diào)查，經(jīng)過專業(yè)培訓的基層醫(yī)務(wù)人員協(xié)助年齡大、文化程度低的糖尿病患者進行問卷調(diào)查。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用問卷星進行數(shù)據(jù)收集。采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)務(wù)人員

2.1.1 基層醫(yī)務(wù)人員的基本情況 參與問卷調(diào)查的100例基層醫(yī)務(wù)人員中，醫(yī)生44例（44.0%），護士47例（47.0%），醫(yī)生助理9例（9.0%）；職稱：初級55例（55.0%），中級32例（32.0%），副高級及以上13例（13.0%），以初/中級為主。

2.1.2 糖尿病協(xié)同服務(wù)現(xiàn)狀

2.1.2.1 開展情況 目前玉林、紅牌樓、望江、晉陽、金花、機投社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均開展了雙向轉(zhuǎn)診，平均3個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立了專-全科聯(lián)合門診、周期性評估、遠程咨詢和遠程會診。

2.1.2.2 使用頻率 協(xié)同服務(wù)中，基層醫(yī)務(wù)人員使用頻率最高的是雙向轉(zhuǎn)診（67.0%，67/100），專-全科聯(lián)合門診、周期性評估的使用頻率均為15.0%（15/100），僅3例（3.0%）基層醫(yī)務(wù)人員使用過遠程咨詢、遠程會診。

2.1.2.3 使用意愿 84例（84.0%）基層醫(yī)務(wù)人員在日常工作中更愿意選擇雙向轉(zhuǎn)診，45例（45.0%）更愿意選擇專-全科聯(lián)合門診，30例（30.0%）更愿意選擇周期性評估、遠程咨詢和遠程會診。

2.1.2.4 滿意情況 74例（74.0%）基層醫(yī)務(wù)人員對雙向轉(zhuǎn)診較滿意，47例（47.0%）基層醫(yī)務(wù)人員認為遠程會診開展一般，66例（66.0%）基層醫(yī)務(wù)人員對專-全科聯(lián)合門診滿意，31例（31.0%）基層醫(yī)務(wù)人員對遠程咨詢滿意，27例（27.0%）基層醫(yī)務(wù)人員對周期性評估滿意。

2.1.3 糖尿病協(xié)同服務(wù)存在的問題 雙向轉(zhuǎn)診方面，基層醫(yī)務(wù)人員選擇“轉(zhuǎn)診后續(xù)問題很多（藥物、檢查不互認互通，醫(yī)保報銷等）”的最多（41.0%，41/100），其次是認為“轉(zhuǎn)診通道不順暢，患者等待時間過長”（36.0%，36/100）；遠程會診方面，31.0%（31/100）的基層醫(yī)務(wù)人員認為“患者與專家的時間難以協(xié)調(diào)”，認為“專家較難預約”和“見不到患者，診療效果不好”的分別占22.0%（22/100）和21.0%（21/100）；專-全科聯(lián)合門診方面，43.0%（43/100）的基層醫(yī)務(wù)人員認為“社區(qū)醫(yī)療資源較差，一些檢查難以實現(xiàn)”，僅2.0%（2/100）的基層醫(yī)務(wù)人員認為“存在多點執(zhí)醫(yī)風險，專家不愿前來”（見表1）。

2.1.4 糖尿病協(xié)同服務(wù)需求 雙向轉(zhuǎn)診方面，基層醫(yī)務(wù)人員均對“轉(zhuǎn)診平臺公開其在上級醫(yī)院的診療信息，方便以后患者的健康管理”有需求（100.0%，100/100），82.0%（82/100）的基層醫(yī)務(wù)人員對“協(xié)同服務(wù)平臺預約掛號，并短信通知患者，患者自行前往”有需求；遠程會診方面，67.0%（67/100）的基層醫(yī)務(wù)人員對“全科醫(yī)生發(fā)起會診后協(xié)同服務(wù)平臺協(xié)調(diào)上級專家和患者會診時間”有需求，50.0%（50/100）的基層醫(yī)務(wù)人員對“上級專家每周定時上線或通過中心雙向轉(zhuǎn)診辦公室協(xié)調(diào)上級專家和患者會診時間”有需求；專-全科聯(lián)合門診方面，81.0%（81/100）的基層醫(yī)務(wù)人員對“每周固定時間專家坐診”有需求，71.0%（71/100）的基層醫(yī)務(wù)人員對“全科醫(yī)生應陪同專家看診”有需求（見表2）。

2.2 糖尿病患者

2.2.1 糖尿病患者的基本情況 接受問卷調(diào)查的140例糖尿病患者中，男58例（41.4%），女82例（58.6%）；年齡35～88歲，平均年齡（65.0±10.4）歲；民族：漢族140例（100.0%）；婚姻狀況：已婚134例（95.7%），未婚6例（4.3%）；居住情況：和家人居住134例（95.7%），寡居但有保姆或其他人照顧1例（0.7%），寡居且無人照顧3例（2.2%），養(yǎng)老院等機構(gòu)居住2例（1.4%）。

2.2.2 糖尿病協(xié)同服務(wù)現(xiàn)狀 82例（58.6%）糖尿病患者對雙向轉(zhuǎn)診知曉、滿意且認為開展有必要，51例（36.4%）糖尿病患者對遠程會診知曉、滿意且認為開展有必要，36例（25.7%）糖尿病患者對周期性評估知曉、滿意且認為開展有必要，68例（48.6%）糖尿病患者對專-全科聯(lián)合門診知曉、滿意且認為開展有必要。

2.2.3 糖尿病協(xié)同服務(wù)存在的問題 雙向轉(zhuǎn)診方面，認為“無法轉(zhuǎn)入病房，住院仍需等待”的糖尿病患者最多（36.6%，30/82），其次是認為“上級醫(yī)院不相信社區(qū)的檢查，很多檢查需重新做”和“上級醫(yī)院開的藥物社區(qū)有時候沒有，轉(zhuǎn)診之后再次開藥依然麻煩”均為19.5%（16/82）；遠程會診方面，51.0%（26/51）的糖尿病患者認為“會診醫(yī)生只是大致指導，對病情的解決幫助不大”，認為“無法看到會診醫(yī)生，病情通過視頻表達不清楚”的占25.5%（13/51）；專-全科聯(lián)合門診方面，61.8%（42/68）的糖尿病患者認為“專家開的檢查、藥物等社區(qū)沒有，仍然需要去上級醫(yī)院”，20.6%（14/68）的糖尿病患者認為“專家來社區(qū)時間不清楚，不知道專家什么時候來”。具體情況見表3。

表1 基層醫(yī)務(wù)人員認為糖尿病協(xié)同服務(wù)存在的問題〔n=100，n（%）〕Table 1 Problems pointed out by medical staff in CHSCs in collaborative health management service of diabetes

表2 基層醫(yī)務(wù)人員糖尿病協(xié)同服務(wù)需求〔n=100，n（%）〕Table 2 Demand of medical staff in CHSCs for the collaborative services of diabetes

表3 糖尿病患者認為糖尿病協(xié)同服務(wù)存在的問題〔n（%）〕Table 3 Problems pointed out by diabetic patients in collaborative service

2.2.4 糖尿病協(xié)同服務(wù)需求 雙向轉(zhuǎn)診方面，82例（100.0%）糖尿病患者對“預約掛號信息以短信通知，自行前往或有社區(qū)專門的醫(yī)護人員陪同”和“轉(zhuǎn)診的上級專家有更高的職稱”有需求；遠程會診方面，52.9%（27/51）的糖尿病患者對“同專家或社區(qū)醫(yī)生微信視頻會診”有需求，49.0%（25/51）的糖尿病患者對“短信通知會診時間”有需求，對“上級專家每周定時上線”有需求的占35.3%（18/51）；專-全科聯(lián)合門診方面，57.4%（39/68）的糖尿病患者對“每周固定時間專家坐診”有需求（見表4）。

3 討論

目前基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的協(xié)同服務(wù)主要包括雙向轉(zhuǎn)診、遠程線上服務(wù)、專-全科聯(lián)合門診等3種形式，其中遠程線上服務(wù)有周期性評估、遠程咨詢和遠程會診3種方式。這些服務(wù)是在基層醫(yī)療機構(gòu)超出能力范圍不能解決患者疾病需求時對上級醫(yī)院發(fā)出的醫(yī)療資源共享。但我國目前協(xié)同服務(wù)均處于初級階段，在發(fā)展過程中暴露了很多問題亟待解決。

目前基層醫(yī)療機構(gòu)開展的各種協(xié)同服務(wù)基層醫(yī)務(wù)人員均積極地使用。對于雙向轉(zhuǎn)診，41.0%的基層醫(yī)務(wù)人員認為其轉(zhuǎn)診后續(xù)問題尤為突出，表現(xiàn)在轉(zhuǎn)診手續(xù)繁瑣，需要等待的時間長，基層醫(yī)院與三級醫(yī)院之間醫(yī)療資源不能共享，需要重復檢查，增加醫(yī)療花費等［5-7］，故應加強轉(zhuǎn)診流程的優(yōu)化，兩級醫(yī)院的藥物、檢查如何互認互通以及醫(yī)保報銷如何進行等成為重點；對于遠程會診，31.0%的基層醫(yī)務(wù)人員選擇了患者與專家的時間難以協(xié)調(diào)，優(yōu)化的重點即遠程協(xié)同服務(wù)平臺的中間協(xié)調(diào)作用；而對于專-全科聯(lián)合門診，其阻礙主要表現(xiàn)在上下級醫(yī)院的檢查、藥品存在明顯差異，基層醫(yī)療機構(gòu)未形成穩(wěn)定連續(xù)的藥品供應保障體系，導致基層醫(yī)療機構(gòu)缺少基本藥物［8］，患者在社區(qū)醫(yī)院看完專家門診后仍然要去上級醫(yī)院排隊預約并完善相關(guān)檢查或開具社區(qū)醫(yī)院不能提供的藥品等，使得此協(xié)同服務(wù)收益甚小。同時，由于流程的不暢通導致專家與患者的時間未能充分合理地利用，從而造成專家資源的浪費。

表4 糖尿病患者協(xié)同服務(wù)需求〔n（%）〕Table 4 Demand of diabetic patients for collaborative services

本研究結(jié)果顯示，患者對目前已開展的3種協(xié)同服務(wù)方式（雙向轉(zhuǎn)診、遠程線上服務(wù)、專-全科聯(lián)合門診）的知曉率均較低，由此可見，對其宣傳工作尚不到位，應采取多種形式積極宣傳，使患者對其有更為全面的了解，這也是協(xié)同服務(wù)順利開展的第一步。

對于患者而言，目前雙向轉(zhuǎn)診存在的較大問題為患者轉(zhuǎn)診入院還需等待上級醫(yī)院的床位安排，與專家社區(qū)門診類似的是基層醫(yī)院與三級醫(yī)院之間醫(yī)療資源不能共享，需要重復檢查，增加醫(yī)療花費［5-7］，從而降低了時效性等。而遠程會診的主要問題則是會診流于形式，無法真正解決患者的疾病需求。由此可見，從患者這一角度，目前的協(xié)同服務(wù)在便捷性及有效性方面存在較多不足，應針對性地優(yōu)化協(xié)同服務(wù)。

調(diào)查結(jié)果顯示，對于協(xié)同服務(wù)的支付費用，多數(shù)患者選擇了盡量少的費用，同時支持將協(xié)同服務(wù)納入醫(yī)保范疇，醫(yī)療保險制度作為醫(yī)療服務(wù)體系的第三方支付機制，發(fā)揮著引導醫(yī)院診療和患者就醫(yī)行為的杠桿作用［9］。因此應考慮將協(xié)同服務(wù)納入醫(yī)保范疇，或者采取其他補償手段來減輕患者的經(jīng)濟負擔。對于遠程會診及周期性評估是否開展以及如何開展，需要做進一步的討論，如何讓這兩種協(xié)同服務(wù)不過于形式，真正解決患者的疾患成為重點。

根據(jù)本研究反映的協(xié)同服務(wù)現(xiàn)狀以及協(xié)同服務(wù)主要相關(guān)方（基層醫(yī)務(wù)人員、糖尿病患者）的需求，再結(jié)合專家意見，提出了以下協(xié)同服務(wù)改進路徑。

首先，基層醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)水平和診療判斷能力對患者轉(zhuǎn)診起著至關(guān)重要的作用，提高醫(yī)務(wù)人員對分級診療制度及相關(guān)內(nèi)涵的深入理解，能夠使其更好地擔任“轉(zhuǎn)診咨詢師”的角色，進而正確判斷患者的病情發(fā)展［10］?；鶎俞t(yī)務(wù)人員作為基層醫(yī)療機構(gòu)對患者提供健康管理服務(wù)的主導者，應提高其健康管理能力，并借助組建醫(yī)療聯(lián)合體、對口支援等方式，鼓勵城市二級及以上醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員對基層醫(yī)療機構(gòu)進行幫扶，提高基層醫(yī)療機構(gòu)能力［11］，引導上級醫(yī)院專家加入由基層醫(yī)務(wù)人員組成的全科團隊對糖尿病患者進行健康管理，會極大提高團隊的醫(yī)療水平和服務(wù)能力。

其次，基層醫(yī)療機構(gòu)應全力配合臨床工作，積極宣傳協(xié)同服務(wù)，充分發(fā)揮醫(yī)院多媒體播放平臺、宣傳畫、宣傳手冊、網(wǎng)絡(luò)等媒介的宣傳作用，以生動形象、淺顯易懂的方式，積極開展社區(qū)健康教育講座和健康知識科普活動，盡可能貼近社區(qū)居民的生活，提高居民對基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認知水平［12］。政府應完善藥品供應機制，通過擴充基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品種類、延長慢性病處方期限等措施，進一步滿足患者的基本用藥需求，保障雙向轉(zhuǎn)診過程中患者用藥的連續(xù)性。突破基本藥物制度，實行基本醫(yī)保目錄，提高社區(qū)慢性病藥品與三級醫(yī)院的相符率，盡快實現(xiàn)上下級醫(yī)院的檢查的互認互通。

同時，上級醫(yī)院專家應滿足基層上轉(zhuǎn)患者需求，對轉(zhuǎn)診患者進行優(yōu)先診療，并增加社區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)上轉(zhuǎn)患者的住院床位。

最后，協(xié)同服務(wù)平臺作為第三方，起承轉(zhuǎn)合的作用。數(shù)字信息化技術(shù)可以優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，有利于實現(xiàn)醫(yī)療信息共享，提高家庭醫(yī)生醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平［13］。慢性病健康管理涉及諸多方面，如生活方式、多種慢性病用藥、預防各種慢性病急慢性并發(fā)癥、各種失能狀態(tài)的管理、精神心理方面的干預。因此，在搭建遠程網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、優(yōu)化協(xié)同服務(wù)平臺的同時建立多學科專家?guī)?，時刻為患者提供最全面、最及時的醫(yī)療服務(wù)，提升家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)能力，為患者便捷地解決問題［14］。根據(jù)本研究結(jié)果提出了以下意見：（1）平臺應滿足患者對上下協(xié)同服務(wù)的多樣化需求，如預約掛號、專家咨詢、用藥指導、短信通知患者、傳送檢查結(jié)果等。（2）平臺可以通過短信向患者發(fā)送雙向轉(zhuǎn)診單信息，平臺工作人員陪同患者在上級醫(yī)院就診，還可以向基層醫(yī)務(wù)人員發(fā)送患者在上級醫(yī)院的診療信息，方便患者以后的預防保健和健康管理，實現(xiàn)上下級醫(yī)院的信息共享［15］。（3）基層醫(yī)務(wù)人員在協(xié)同服務(wù)平臺發(fā)起遠程會診的請求后，應由平臺協(xié)調(diào)上級專家和患者的會診時間。

本研究存在一定的局限性，僅對現(xiàn)狀進行描述性分析，缺乏論證強度；樣本局限于武侯區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，不能完全反映客觀事物本質(zhì)，還需進行推斷性分析。

綜上所述，目前大部分糖尿病患者對基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的協(xié)同服務(wù)內(nèi)容不清楚，存在轉(zhuǎn)診流程不通暢以及基層醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力不足等問題，可通過完善協(xié)同服務(wù)的信息平臺、加強基層與上級醫(yī)院協(xié)調(diào)、提高全科團隊服務(wù)能力等方式，滿足糖尿病患者的協(xié)同服務(wù)需求，從而提升患者對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的信任。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是為了讓患者首診基層，留在基層，從而減少醫(yī)療經(jīng)費的支出，緩解日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系。但基層醫(yī)療機構(gòu)由于能力、設(shè)施設(shè)備的不足，必然要借助協(xié)同服務(wù)使上級醫(yī)院醫(yī)療資源下沉。我國協(xié)同服務(wù)可借鑒的先進經(jīng)驗較少，只有在探索中不斷總結(jié)經(jīng)驗，構(gòu)建適合基層的協(xié)同服務(wù)模式，充分發(fā)揮基層醫(yī)療機構(gòu)和上級醫(yī)院之間的聯(lián)動作用，從而進一步助推家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。