孫向潔，楊文濤

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

作為危害女性健康最常見(jiàn)的惡性腫瘤，乳腺癌的發(fā)病率近年來(lái)呈不斷上升趨勢(shì)。統(tǒng)計(jì)顯示，2018年美國(guó)女性乳腺癌新發(fā)病例超過(guò)26.6萬(wàn)，占女性所有惡性腫瘤的30%，遠(yuǎn)超第2位的肺癌（13%）及第3位的結(jié)直腸癌（7%）［1］。在2015年中國(guó)惡性腫瘤統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，乳腺癌居女性新發(fā)惡性腫瘤的第1位（15%），并已成為45歲以下女性惡性腫瘤死亡原因的首位［2］。乳腺癌是一種在分子水平上具有高度異質(zhì)性的腫瘤，不同的病例即使在腫瘤分期與組織學(xué)形態(tài)上十分相似，其生物學(xué)行為及對(duì)治療的反應(yīng)也可能大相徑庭。因此，分子分型對(duì)乳腺癌的治療、預(yù)后及療效預(yù)測(cè)均有重要意義。

1 乳腺癌分子分型

2000年P(guān)erou等［3］根據(jù)基因表達(dá)譜，將乳腺癌分成5種分子分型：腔面A型、腔面B型、人類表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor-2，HER2）過(guò)表達(dá)型、基底樣型和正常乳腺樣型，并證明不同分子分型的乳腺癌預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此后，不斷更新的文獻(xiàn)報(bào)道使人們對(duì)乳腺癌分子分型的認(rèn)識(shí)逐漸明朗。目前，被公認(rèn)的乳腺癌分子分型主要包括4型：腔面A型、腔面B型、HER2過(guò)表達(dá)型和基底樣型。

2 臨床病理替代分型

對(duì)乳腺癌進(jìn)行基因表達(dá)譜分析是鑒定乳腺癌分子分型最有效的工具，但由于基因表達(dá)譜檢測(cè)價(jià)格昂貴，常規(guī)應(yīng)用受到限制。在日常的病理診斷中，免疫組織化學(xué)方法因其成本低、檢測(cè)時(shí)間較短及易操作等特點(diǎn)，在全世界范圍內(nèi)被廣泛認(rèn)可和應(yīng)用。

St. Gallen乳腺癌國(guó)際共識(shí)會(huì)議（以下簡(jiǎn)稱為St. Gallen共識(shí)）對(duì)乳腺癌臨床病理替代分型進(jìn)行了具體定義（表1）［4］，強(qiáng)調(diào)了免疫組織化學(xué)方法并不是真正的分子分型，只是一種替代分型。涉及乳腺癌臨床病理替代分型的標(biāo)志物主要包括雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、HER2、Ki-67、表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)、CK5/6及CK14等。

表 1 乳腺癌臨床病理替代分型Tab. 1 Surrogate definitions of intrinsic subtypes of breast cancer

3 臨床病理替代分型中各指標(biāo)的檢測(cè)規(guī)范

3.1 ER/PR

乳腺癌中ER/PR的表達(dá)提示腫瘤細(xì)胞保留激素依賴性生長(zhǎng)的特征，對(duì)乳腺癌的預(yù)后判斷和治療方案決策，尤其是內(nèi)分泌治療的選擇具有指導(dǎo)意義。在全球范圍內(nèi)，多達(dá)20%的ER/PR免疫組織化學(xué)檢測(cè)并不準(zhǔn)確。2010年，美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)/美國(guó)病理學(xué)家協(xié)會(huì)（American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists，ASCO/CAP）發(fā)布了ER/PR免疫組織化學(xué)檢測(cè)指南，明確地提出所有新診斷的乳腺癌患者均需要檢測(cè)ER/PR的表達(dá)水平，并強(qiáng)調(diào)了ER/PR檢測(cè)的基本操作程序、質(zhì)量控制和結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)。ASCO/CAP指南將1%作為免疫組織化學(xué)ER/PR表達(dá)陽(yáng)性的臨界值，并推薦在報(bào)告中注明陽(yáng)性細(xì)胞所占的百分比和陽(yáng)性染色的強(qiáng)度［5］。由于ER/PR的表達(dá)在乳腺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶中的不一致率較高，ASCO/CAP指南推薦對(duì)復(fù)發(fā)的乳腺癌患者再次檢測(cè)ER/PR。

在ASCO/CAP的ER/PR免疫組織化學(xué)檢測(cè)指南發(fā)布后，也有些不同的意見(jiàn)提出。Deyarmin等［6］研究顯示，ER低表達(dá)（1%～9%）的乳腺癌在分子水平上更接近于ER陰性的病例。Yi等［7］研究了9 639例乳腺癌，指出ER表達(dá)介于1%～9%的乳腺癌患者，其無(wú)復(fù)發(fā)生存期顯著短于ER＞10%的患者，與ER陰性的乳腺癌更為相似，且難以從內(nèi)分泌治療中獲益。在2015年St. Gallen共識(shí)中，專家組提出ER表達(dá)介于1%～9%的乳腺癌為激素受體不確定狀態(tài)，是否使用內(nèi)分泌治療不能僅依賴于ER/PR的免疫組織化學(xué)分析結(jié)果，而需綜合考慮［4］。

在已有的文獻(xiàn)報(bào)道中，ER陰性且PR陽(yáng)性［以下簡(jiǎn)寫(xiě)為ER（-）/PR（+）］的乳腺癌較為少見(jiàn)，占總體的0%～4%，與ER（-）/PR（-）的乳腺癌相比，兩者的總生存期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［8］。在乳腺癌中，ER（-）/PR（+）的結(jié)果可重復(fù)性差，至少94%的ER（-）/PR（+）乳腺癌在接受第2種檢測(cè)方法后，其結(jié)果發(fā)生改變［9］。因此，ASCO/CAP指南推薦，對(duì)ER（-）/PR（+）的乳腺癌需進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)，以排除ER假陰性或PR假陽(yáng)性的可能。

PR位于ER通路的下游，其表達(dá)顯示了ER功能的完整性，可預(yù)測(cè)患者對(duì)內(nèi)分泌治療的療效。與ER（+）/PR（+）的乳腺癌相比，ER（+）/PR（-）的乳腺癌患者生存期較短，且對(duì)內(nèi)分泌治療反應(yīng)較差［10］。2013年St. Gallen共識(shí)［11］提出，鑒于化療在腔面型乳腺癌之間的差異，區(qū)分腔面A型與腔面B型乳腺癌相當(dāng)必要。Prat等［12］報(bào)道，PR高表達(dá)（＞20%）患者的無(wú)病生存期顯著長(zhǎng)于PR低表達(dá)（≤20%）的患者，建議將20%作為腔面A型與腔面B型的PR臨界值。本中心的一項(xiàng)研究也顯示，PR低表達(dá)（1%～19%）與PR（-）的腔面型乳腺癌在臨床病理學(xué)特征上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，為PR＞20%作為腔面A型與腔面B型的臨界值提供了新的研究證據(jù)［13］。

3.2 HER2

15%～20%的原發(fā)性乳腺癌中存在HER2基因擴(kuò)增或HER2蛋白過(guò)表達(dá)［14］。HER2的表達(dá)狀態(tài)對(duì)判斷乳腺癌患者預(yù)后、化療效果預(yù)測(cè)、內(nèi)分泌治療及靶向治療的選擇均十分關(guān)鍵，因此，準(zhǔn)確地檢測(cè)和評(píng)估乳腺癌的HER2蛋白表達(dá)和基因擴(kuò)增狀態(tài)至關(guān)重要。

2018年，ASCO/CAP發(fā)布了乳腺癌HER2檢測(cè)指南的更新版本，與2013版相比，免疫組織化學(xué)檢測(cè)判讀的主要改變?yōu)椋簩ER2（++）的標(biāo)準(zhǔn)從“＞10%的浸潤(rùn)癌細(xì)胞呈現(xiàn)不完整和（或）弱至中等強(qiáng)度的細(xì)胞膜染色”更改為“＞10%的浸潤(rùn)癌細(xì)胞呈現(xiàn)弱-中等強(qiáng)度、完整的細(xì)胞膜染色”［15］。對(duì)于免疫組織化學(xué)檢測(cè)判讀為HER2（++）的病例，應(yīng)使用原位雜交（in situ hybridization，ISH）法做進(jìn)一步檢測(cè)，也可選取不同的組織塊重新檢測(cè)或送往條件更好的中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)。

2013年版HER2檢測(cè)指南在雙探針I(yè)SH的判斷標(biāo)準(zhǔn)中強(qiáng)調(diào)了平均HER2拷貝數(shù)/細(xì)胞的重要性。雙探針I(yè)SH法中的第17號(hào)染色體著絲粒（CEP17）探針用以區(qū)分第17號(hào)染色體的非整倍體和單純的HER2基因擴(kuò)增，但研究顯示整條第17號(hào)染色體的多體現(xiàn)象罕見(jiàn)，部分乳腺癌中CEP17與HER2基因共同擴(kuò)增，CEP17多體并不能代表整條第17號(hào)染色體多體［16］。因此，ISH檢測(cè)結(jié)果除需要報(bào)告HER2/CEP17的比值外，還應(yīng)分別報(bào)告HER2拷貝數(shù)和CEP17的數(shù)值。

在2018年版HER2檢測(cè)指南中，雙探針I(yè)SH法檢測(cè)的判讀標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了更新，對(duì)于HER2/CEP17比值及平均HER2拷貝數(shù)/細(xì)胞的不同情況均進(jìn)行了詳細(xì)說(shuō)明。新指南中取消了“ISH不確定”這一判讀結(jié)果，提出需結(jié)合患者免疫組織化學(xué)檢測(cè)進(jìn)行判斷。中國(guó)乳腺HER2檢測(cè)指南（2019）版即將發(fā)布，屆時(shí)將結(jié)合更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)日常工作中的HER2檢測(cè)及結(jié)果判讀進(jìn)行有力的指導(dǎo)。無(wú)論對(duì)于何種檢測(cè)結(jié)果，在出現(xiàn)免疫組織化學(xué)與ISH檢測(cè)結(jié)果不一致的情況時(shí)，都建議進(jìn)行多學(xué)科討論分析原因并制定相應(yīng)的治療策略，必要時(shí)還需與患者進(jìn)行充分溝通。

存在HER2異質(zhì)性的乳腺癌比例為5%～40%，反映了乳腺癌腫瘤細(xì)胞的亞克隆生長(zhǎng)特征［17］。HER2異質(zhì)性常會(huì)導(dǎo)致免疫組織化學(xué)與ISH、原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶、穿刺標(biāo)本與手術(shù)切除標(biāo)本的檢測(cè)結(jié)果不一致，從而影響抗HER2靶向治療的選擇。因此，ASCO/CAP指南指出，對(duì)相關(guān)病例需采取ISH檢測(cè)的方法進(jìn)行整體評(píng)估并在報(bào)告中詳細(xì)說(shuō)明。

3.3 Ki-67

單克隆抗體Ki-67所識(shí)別的抗原是一種定位于增殖細(xì)胞細(xì)胞核的非組蛋白核蛋白，其功能與有絲分裂相關(guān)。在乳腺癌中，Ki-67增殖指數(shù)與腫瘤惡性程度、患者預(yù)后及治療反應(yīng)均有相關(guān)性。

Ki-67免疫組織化學(xué)檢測(cè)在全球各實(shí)驗(yàn)室間的差異較大，有關(guān)Ki-67與乳腺癌預(yù)后的Meta分析顯示，各項(xiàng)研究定義Ki-67免疫染色陽(yáng)性率的臨界值從3.5%到34.0%不等［18］。2011年，乳腺癌國(guó)際工作組發(fā)表Ki-67評(píng)估推薦指南，指出由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的方法學(xué)，目前仍沒(méi)有統(tǒng)一的Ki-67增殖指數(shù)評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”，Ki-67評(píng)估結(jié)果的一致性和可重復(fù)性均較低［19］。2013年St. Gallen共識(shí)［11］提出，標(biāo)準(zhǔn)化的Ki-67臨界值尚未建立，各實(shí)驗(yàn)室可以采用其特異的臨界值，但多數(shù)專家同意將Ki-67≥20%視為高水平（在2011年這一標(biāo)準(zhǔn)為14%［20］）。在2015年St. Gallen共識(shí)［4］中，多數(shù)專家接受將20%～29%這一區(qū)間作為臨界值來(lái)區(qū)分腔面B型乳腺癌，但仍有20%的專家認(rèn)為Ki-67不能用來(lái)區(qū)分腔面A型及腔面B型乳腺癌。

對(duì)于特殊類型的乳腺癌，Ki-67臨界值的選擇也有所不同。Carbognin等［21］對(duì)1 097例浸潤(rùn)性乳腺癌進(jìn)行研究指出，使用4%作為Ki-67的臨界值，可以作為浸潤(rùn)性小葉癌患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

近年來(lái)，自動(dòng)化數(shù)字圖像分析系統(tǒng)的發(fā)展使得對(duì)Ki-67增殖指數(shù)的評(píng)估有了更多選擇。Zhong等［22］的研究結(jié)果顯示，Ki-67肉眼評(píng)估與數(shù)字圖像分析的一致性整體較好，但在臨床較為重視的11%～30%區(qū)間一致性稍差，與數(shù)字圖像分析相比，肉眼評(píng)估Ki-67增殖指數(shù)偏低。盡管數(shù)字圖像分析可以避免觀察者間的評(píng)估差異，但在其還未被廣泛采用的情況下，提高肉眼評(píng)估的準(zhǔn)確性仍十分重要。

4 爭(zhēng)議與挑戰(zhàn)

在2015年St. Gallen共識(shí)［4］中，專家組認(rèn)為激素受體陽(yáng)性且HER2（-）的乳腺癌是一組譜系，在腔面A型與腔面B型乳腺癌之間存在一個(gè)中間型，其疾病風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)內(nèi)分泌治療和化療的反應(yīng)尚難以評(píng)估，2017年St. Gallen共識(shí)沿用了這一分型［23］。

目前，多基因分子檢測(cè)技術(shù)層出不窮，較為成熟的檢測(cè)平臺(tái)包括Oncotype DX、MammaPrint、21基因復(fù)發(fā)評(píng)分、70基因印跡、PAM50 ROR評(píng)分、EpClin評(píng)分及乳腺癌指數(shù)等。2015年St. Gallen共識(shí)專家組對(duì)于常用的多基因分子檢測(cè)技術(shù)在1～5年內(nèi)的預(yù)后價(jià)值均給予了肯定，而在5年以上的預(yù)后預(yù)測(cè)方面，只有PAM50 ROR評(píng)分獲得了大多數(shù)專家的認(rèn)可［4］。由于多基因分子檢測(cè)成本較高，且在國(guó)內(nèi)尚未廣泛開(kāi)展，限制了多基因分子檢測(cè)技術(shù)的大規(guī)模應(yīng)用，目前國(guó)內(nèi)實(shí)驗(yàn)室已有自主開(kāi)發(fā)的類似檢測(cè)項(xiàng)目，但仍需加強(qiáng)質(zhì)控。St. Gallen共識(shí)專家推薦費(fèi)用更低且已被廣泛應(yīng)用的免疫組織化學(xué)檢測(cè)作為乳腺癌的臨床病理替代分型。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)建立嚴(yán)格的免疫組織化學(xué)驗(yàn)證方法，保證免疫組織化學(xué)檢測(cè)的準(zhǔn)確性、特異性及可重復(fù)性，并且考慮到潛在的不確定性對(duì)于其預(yù)后及預(yù)測(cè)作用的影響，最大程度地提高免疫組織化學(xué)檢測(cè)的可靠性。

綜上所述，作為乳腺癌分子分型的臨床病理替代方法，免疫組織化學(xué)在乳腺癌的治療、預(yù)后及療效預(yù)測(cè)方面均有十分重要的地位。盡管在檢測(cè)及判讀方面有不足之處，但仍是一種適于廣泛應(yīng)用的檢測(cè)方式。病理科醫(yī)師需要不斷了解相關(guān)領(lǐng)域的研究進(jìn)展，完善檢測(cè)的各個(gè)環(huán)節(jié)，才能發(fā)揮免疫組織化學(xué)在替代分子分型方面的作用，為乳腺癌診治提供準(zhǔn)確、有效的信息。