彭 頌 廖焦魯 郭茜茜 茍春雁△ 指導(dǎo) 王毅剛

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410007；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

上尿路結(jié)石包括腎和輸尿管結(jié)石，研究表明，我國目前尿路結(jié)石發(fā)病率為1.0%～5.0%，多見于青壯年，男性多于女性［1-3］。尿路結(jié)石未發(fā)作時一般無明顯癥狀，可不做處理；急性發(fā)作時患者主要表現(xiàn)為突然發(fā)作的腰腹部劇烈疼痛，疼痛可向腹股溝區(qū)、會陰部放射，常伴有惡心嘔吐、大汗淋漓、面色蒼白、輾轉(zhuǎn)不安、尿痛、血尿等癥狀［4-5］，嚴(yán)重時會影響患者日常生活及工作質(zhì)量。因其起病急劇，發(fā)作時疼痛劇烈難忍，以迅速減輕痛苦、緩解癥狀為首要原則［6-7］。針刺能疏通經(jīng)絡(luò)氣血、調(diào)節(jié)臟腑陰陽、調(diào)暢氣機升降出入，具有良好止痛效果。王毅剛老師在南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報發(fā)表的《動留針術(shù)的臨床應(yīng)用》［8］中對“動留針術(shù)”進(jìn)行了定義：“留針期間，有目的地配合軀體某部的主動或被動運動的方法，則謂‘動留針術(shù)’”。在跟師過程中，筆者發(fā)現(xiàn)“動留針術(shù)”治療上尿路結(jié)石急性發(fā)作期療效顯著?，F(xiàn)將通過觀察“動留針術(shù)”治療上尿路結(jié)石急性發(fā)作期患者50例的臨床療效情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：突然發(fā)作的腰腹部疼痛，曾有上尿路結(jié)石病史或被影像學(xué)檢查證實為上尿路結(jié)石，且結(jié)石直徑≤10 mm，不限定性別，年齡18～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：非結(jié)石導(dǎo)致的腰腹痛者；近期服用鎮(zhèn)痛藥者；有暈針史及嚴(yán)重出血性疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均自愿參加并簽署同意書。

1.2 臨床資料 選取重慶市中醫(yī)院急診科2017年3月至2018年10月期間收治的50例上尿路結(jié)石急性發(fā)作期患者50例作為研究對象。50例患者中男性39例，女性 11 例；年齡 23～58 歲，平均年齡（35.26±11.16）歲；腎結(jié)石7例，輸尿管結(jié)石43例；結(jié)石直徑≤5 mm 37例，5 mm＜結(jié)石直徑≤10 mm 13例；腎多個結(jié)石2例，輸尿管多個結(jié)石3例。

1.3 治療方法 采用“動留針術(shù)”治療上尿路結(jié)石急性發(fā)作期經(jīng)驗選穴：按尋疼痛最甚處取阿是穴、疼痛對應(yīng)節(jié)段腰椎旁腰夾脊、足三里。“動留針術(shù)”治療方法：1）普通針刺。施術(shù)者面向患者，囑患者患側(cè)向上，充分患側(cè)暴露腰腿部，穴位常規(guī)消毒。首先針刺阿是穴，行提插捻轉(zhuǎn)手法，使局部有酸脹感；然后針刺患側(cè)疼痛對應(yīng)階節(jié)段腰椎旁腰夾脊，直刺1～1.5寸，行提插捻轉(zhuǎn)手法，讓針感向疼痛處傳導(dǎo)；最后針刺患側(cè)足三里，直刺1～1.5寸，行提插捻轉(zhuǎn)手法使局部出現(xiàn)酸脹感后留針。接電針，導(dǎo)線正負(fù)極連接腰夾脊和阿是穴，采用弱刺激，疏密波頻率10 Hz，強度以患者能耐受為度，留針30 min。2）“胸脅咳氣法”引申法。留針期間，首先，囑患者放松，做行吸氣時腹部鼓起，呼氣時腹部下陷的平緩腹式呼吸1 min；其次，吸氣后屏住呼吸腹部輔助用力做咳氣運動，促使腹腔內(nèi)有輕微震蕩感，連續(xù)咳嗽10聲；最后，繼續(xù)做平緩腹式呼吸，休息后為下一周期運動做準(zhǔn)備。上述步驟為1個標(biāo)準(zhǔn)周期，總共完成5個標(biāo)準(zhǔn)周期。若完成5個標(biāo)準(zhǔn)周期后疼痛未緩解則再繼續(xù)2～3個標(biāo)準(zhǔn)周期。治療完成后緩慢取針。觀察隨訪24 h內(nèi)有無疼痛復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)。

1.4 觀察指標(biāo) 1）疼痛評分：采用視覺模擬量表（VAS）評分：記為 0～10 分［9］。 次癥評分：治療前后其伴隨癥狀評分。計分標(biāo)準(zhǔn)：該癥狀出現(xiàn)計1分，該癥狀消失或未出現(xiàn)計0分。記為次癥評分［10］?？傮w評分：總體評分=疼痛評分+次癥評分。2）疼痛評分改善=治療前疼痛評分-治療后疼痛評分；次癥評分改善=治療前次癥評-治療后次癥評分；總體評分改善=治療前總評分-治療后總體評分。3）鎮(zhèn)痛起效時間：留針后疼痛開始緩解所需時間。4）疼痛復(fù)發(fā)：隨訪24 h內(nèi)原有位置疼痛再次出現(xiàn)或加重定為復(fù)發(fā)，結(jié)石位置改變導(dǎo)致下移的疼痛出現(xiàn)或加重也定為復(fù)發(fā)；復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總觀察例數(shù)。5）不良反應(yīng)：治療過程中或治療后出現(xiàn)的明顯不適癥狀。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 1）總體療效評定標(biāo)準(zhǔn)：采用主癥、次癥綜合評分法［11］，按尼莫地平法［12］：總體評分改善率（A）=（治療前總體積分-治療后總體系積分）/治療前總體積分×100%。治愈：總體療效改善率（A）≥75%。顯效：75%＞A≥50%。有效：50%＞A≥25%。無效：A＜25%。2）鎮(zhèn)痛療效的評定標(biāo)準(zhǔn)：疼痛評分改善率（B）=（治療前疼痛評分-治療后疼痛評分）÷治療前疼痛評分×100%。治愈：B≥75%。顯效：75%＞B≥50%。有效：50%＞B≥25%。 無效：B＜25%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布且方差齊時采用t檢驗，方差不齊時采用校正t檢驗；不符合正態(tài)分布用秩和檢驗；等級資料采用秩和檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后疼痛評分、次癥評分、總體評分比較見表1。治療后疼痛評分、次癥評分、總體評分與治療前比較均明顯下降（均P＜0.05），且大多患者治療完成安靜狀態(tài)下無明顯疼痛，無或只有1個伴隨癥狀。

表1 治療前后疼痛評分、次癥評分、總體評分比較（分，x±s）

表1 治療前后疼痛評分、次癥評分、總體評分比較（分，x±s）

與治療前比較，*P＜0.05

時 間 疼痛評分 次癥評分 總體評分治療前評分 7.90±1.34 3.44±2.21 11.34±3.36治療后評分 1.84±1.62* 0.50±0.68* 2.34±2.04*

2.2 臨床療效 見表2。治療30 min后，鎮(zhèn)痛療效總有效率96.00%；總體療效總有效率98.00%。

表2 臨床療效（n）

2.3 鎮(zhèn)痛起效時間 留針后鎮(zhèn)痛起效時間為 （4.06±2.81）min。治療時發(fā)現(xiàn)大部分患者在“胸脅咳氣法”引申法的第1、第2個標(biāo)準(zhǔn)周期完成后疼痛明顯緩解，但也發(fā)現(xiàn)尿路結(jié)石直徑較大的部分患者在五個標(biāo)準(zhǔn)周期完成后疼痛緩解不明顯，鎮(zhèn)痛相對緩慢。

2.4 復(fù)發(fā)情況 隨訪期間，0～4 h復(fù)發(fā)有1例，在3 h復(fù)發(fā)，且疼痛位置下移；5～8 h復(fù)發(fā)有1例，在7 h復(fù)發(fā)；9～12 h復(fù)發(fā)有 3例， 分別在 9 h、9 h、11 h復(fù)發(fā)；17～20 h復(fù)發(fā)1例，在17 h復(fù)發(fā)，且疼痛位置下移；24 h內(nèi)疼痛復(fù)發(fā)共7例，復(fù)發(fā)率14%。其中女性復(fù)發(fā)2例，男性復(fù)發(fā)5例，男女復(fù)發(fā)率差別不大（P＞0.05）。治療后疼痛在3 h、17 h復(fù)發(fā)可能與結(jié)石下移再次發(fā)生痙攣梗阻有關(guān)；疼痛復(fù)發(fā)時間多發(fā)生在9～12 h可能是原輸尿管痙攣或結(jié)石梗阻所致的腰腹痛而針刺鎮(zhèn)痛消失。觀察發(fā)現(xiàn)結(jié)石直徑較大的部分患者易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)患者中有5例結(jié)石直徑大于5 mm。

2.5 不良反應(yīng) 治療中及治療后均未見明顯不良反應(yīng)。

3 典型病例

3.1 患某，女性，35歲，2017年3月15日就診。主訴：突發(fā)左腰腹痛3 h?？淘\：左側(cè)腰腹部疼痛，呈持續(xù)性絞痛，疼痛劇烈，伴有惡心未吐，細(xì)汗出，肢冷，無腹瀉、黑便，無發(fā)熱、意識障礙、呼吸困難，無肉眼尿血、尿痛等不適。查體右腎區(qū)叩診陽性。腹部CT左側(cè)輸尿管上段結(jié)石（約4 mm），伴其上段輸尿管和腎盂擴張積水。疼痛評分8分，次癥評分3分。采用“動留針術(shù)”治療，取左側(cè)腰夾脊、阿是穴、足三里，穴位消毒后毫針針刺以上穴位1～1.5寸，行提插捻轉(zhuǎn)手法至得氣后留針，囑患者平緩腹式呼吸，用力咳嗽時注意腹部輔助用力，加強腹部震蕩感，連續(xù)咳嗽10聲后患者疼痛明顯緩解，疼痛評分4分。休息調(diào)整后，繼續(xù)下一個周期“胸脅咳氣法”的引申法。三個標(biāo)準(zhǔn)周期后患者安靜時無疼痛，咳嗽時輕度疼痛，未訴明顯惡心、汗出等不適。治療后患者訴用力咳嗽時無疼痛，疼痛評分0分，次癥評分0分。電話隨訪24 h，患者未訴疼痛復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)發(fā)生。

3.2 患某，男性，23歲，2018年06月13日。主訴：左下腹絞痛1 h?？淘\：左下腹劇烈絞痛，難以忍受，疼痛延左側(cè)輸尿管走行處放射至?xí)幉?，伴冷汗淋漓，四肢發(fā)涼，輾轉(zhuǎn)不安，無惡心嘔吐、腹瀉、肉眼尿血等不適。查血壓165/100 mmHg，面色蒼白，左下腹廣泛壓痛，左腎叩擊痛。腹部CT示左側(cè)輸尿管下端壁內(nèi)段結(jié)石（約3 mm），其以上層面輸尿管及腎盂腎盞擴張積液。疼痛評分10分，次癥評分5分。選擇普通針刺加“胸脅咳氣法”引申法的治療方法，針刺左側(cè)阿是穴、腰夾脊至得氣，立即感會陰部放射痛減輕，繼續(xù)針刺足三里至得氣后留針。囑患者先平緩腹式呼吸，用力咳嗽時連續(xù)咳嗽10聲，注意力集中使腹部充分震蕩。第2個標(biāo)準(zhǔn)周期咳第3聲時患者訴左下腹部疼痛明顯減輕，疼痛能忍受，疼痛評分4分。第2個標(biāo)準(zhǔn)周期完成后患者左下腹絞痛基本消失，深呼吸時輕微疼痛。治療完成后患者疼痛完全緩解，深呼吸時無疼痛，用力咳嗽時左下腹輕微疼痛，無冷汗、四肢發(fā)涼等不適，測血壓125/82 mmHg，疼痛評分1分，次癥評分0分。囑患者多飲溫水，多運動。隨訪期間，疼痛無復(fù)發(fā)，無不良反應(yīng)發(fā)生。

4 討 論

上尿路結(jié)石可歸屬于中醫(yī)學(xué)“石淋”“腰痛”范疇。《諸病源候論》中多石淋癥狀特征進(jìn)行了詳細(xì)描述“其病之狀，小便則莖里痛，尿不能卒出，痛引少腹，膀胱里急，沙石從小便道出，甚者塞痛合悶絕”［13］，其病機是砂石阻滯尿路，氣血阻滯，不痛則通。病位在腎和膀胱。上尿路結(jié)石急性發(fā)作期治療的關(guān)鍵在于疏通氣血瘀滯，解除結(jié)石梗阻。針灸取穴中，夾脊穴具有夾督脈之陽，助膀胱之氣，調(diào)理臟腑，疏通經(jīng)絡(luò)的作用［14］?，F(xiàn)代研究表明，針刺夾脊穴是通過刺激相應(yīng)脊神經(jīng)節(jié)段來發(fā)揮其調(diào)節(jié)自主神經(jīng)、改善血液循環(huán)、鎮(zhèn)痛及調(diào)節(jié)自由基的作用［15］。因此，針刺腰夾脊可以促進(jìn)腎臟及輸尿管血液循環(huán)，消除血行瘀滯，舒張痙攣平滑肌，緩解結(jié)石梗阻疼痛。阿是穴通過“以痛為腧”定位，是氣血瘀滯點，按壓時疼痛明顯。所謂“通則不痛”，針刺腰腹部阿是穴，疏通經(jīng)絡(luò)，激發(fā)氣血運行而止痛。《四總穴歌》曰“腰背委中求，肚腹三里留”，故腰腹部疼痛可以選取針刺足三里穴治療。足三里穴屬足陽明胃經(jīng)，本經(jīng)多氣多血，善于治氣血為病，有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血的功效。研究表明針刺足三里通過Ca2+內(nèi)流、肥大細(xì)胞脫顆粒，釋放組胺、P 物質(zhì)等活性物質(zhì)而鎮(zhèn)痛［16］。

“動留針術(shù)”源于《靈樞》《諸病源候論》及道家養(yǎng)生技法，將古代針刺技術(shù)和道家導(dǎo)引養(yǎng)身術(shù)有機的結(jié)合，從而達(dá)到“調(diào)動人體自身臟腑經(jīng)脈氣血升降出入，以調(diào)暢氣機”［17］，臨床效果頗佳，其原理主要在于第一，動留針術(shù)強調(diào)針刺守神得氣，“刺之要，氣至而有效”。動留針術(shù)符合傳統(tǒng)針刺的原則也非常強調(diào)針刺得氣，要求氣至病所，認(rèn)為針灸需要用醫(yī)生的精神調(diào)動患者的神氣，從而感知針下的氣感，繼而有意識的引導(dǎo)氣感向需要的方向傳導(dǎo)，類似的古針法如通關(guān)過節(jié)，飛經(jīng)走氣等等。第二，動留針術(shù)創(chuàng)新性地將針刺和道家導(dǎo)引術(shù)有機結(jié)合到一起，講究“動而生陽，以化凝滯”，即留針期間配合自身軀體組織器官的主動、被動的運動，導(dǎo)引氣血流通，且有技巧的運動可以促進(jìn)針刺感應(yīng)向病變部位傳導(dǎo)從而增強針刺療效。這樣就可以較好地調(diào)控針下氣機的感應(yīng)從而達(dá)到立竿見影的效果。

筆者采用“動留針術(shù)”核心七法之“胸脅咳氣法”的引申法治療上尿路結(jié)石急性發(fā)作期，該法是王毅剛老師多年臨床總結(jié)所得，在其《針灸臨床穴法精要》一書中描述到 “胸脅部用力咳氣時可以使胸廓呼吸肌產(chǎn)生運動，胸腔內(nèi)氣機為之震動，促進(jìn)胸脅氣機調(diào)暢”，通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)，用力咳嗽時胸腔通過氣體震蕩通過膈肌傳導(dǎo)能使得腹腔震動，上腹部鄰近膈肌臟器都能得到疏通調(diào)理，故亦能緩解腹部疼痛。又因上尿路結(jié)石急性發(fā)作期屬于局部氣滯較重，疼痛明顯的疾病，用力突然咳嗽、推蕩氣機的方法較腹部緩慢起伏呼吸導(dǎo)引更切中病機，加之針刺，得氣后針向病所，導(dǎo)引氣血運行，消除局部瘀滯，通則不痛，故能有效緩解絞痛癥狀。

本次研究結(jié)果示，上尿路結(jié)石急性發(fā)作期采用“動留針術(shù)”治療后疼痛評分、次癥評分和總體評分較治療前均有明顯下降，能有效緩解疼痛和改善臨床癥狀，療效顯著?！皠恿翎樞g(shù)”治療上尿路結(jié)石急性發(fā)作期鎮(zhèn)痛時間短，快速減輕患者痛苦?！皠恿翎樞g(shù)”治療上尿路結(jié)石急性發(fā)作期復(fù)發(fā)率低，疼痛復(fù)發(fā)可能是結(jié)石下移再次發(fā)生痙攣梗阻，也可能是原輸尿管痙攣或結(jié)石梗阻所致的腰腹痛而針刺鎮(zhèn)痛消失；疼痛復(fù)發(fā)率與結(jié)石大小有關(guān)。

綜上所述，“動留針術(shù)”是一種治療上尿路結(jié)石急性發(fā)作期的有效快速的臨床治療方法，本法操作簡便，鎮(zhèn)痛迅速，療效顯著，復(fù)發(fā)率低，安全性高，有利于減輕痛苦，緩解臨床癥狀，提高患者生活及工作質(zhì)量，值得臨床推廣。

本研究因經(jīng)費問題尚缺乏治療后影像學(xué)檢查，對“動留針術(shù)”治療上尿路結(jié)石急性發(fā)作后是否出現(xiàn)結(jié)石位置移動、結(jié)石大小改變尚不能判定?！皠恿翎樞g(shù)”治療上尿路結(jié)石急性發(fā)作期鎮(zhèn)痛效果與結(jié)石位置、結(jié)石輸尿管直徑大小、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石成分等相關(guān)性也需要進(jìn)一步研究。