中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會兒童保健分會

前 言

出生后數(shù)年的營養(yǎng)和健康是實(shí)現(xiàn)兒童生存、發(fā)展和千年發(fā)展目標(biāo)的基礎(chǔ)，嬰幼兒時期的營養(yǎng)問題可能會導(dǎo)致兒童不可逆轉(zhuǎn)的生長和認(rèn)知發(fā)育遲緩。全球每年死亡的700多萬5歲以下兒童中有50%是直接或間接地由營養(yǎng)不良造成的，其中2/3以上與生后第一年的喂養(yǎng)不當(dāng)有關(guān)。嬰幼兒期的營養(yǎng)不良可導(dǎo)致近期和遠(yuǎn)期的不良后果，近期表現(xiàn)為體格和智力發(fā)育遲緩、患病率和死亡率增加，遠(yuǎn)期后果為影響兒童智力潛能的發(fā)揮、學(xué)習(xí)和工作能力下降、生殖能力及患慢性病的危險性增加。

嬰幼兒喂養(yǎng)，尤其是出生后最初6個月的純母乳喂養(yǎng)，是兒童營養(yǎng)的重要基礎(chǔ)。保護(hù)、支持和促進(jìn)嬰幼兒時期的合理喂養(yǎng)，是控制和降低營養(yǎng)不良的關(guān)鍵措施。嬰幼兒時期喂養(yǎng)主要包括母乳喂養(yǎng)、輔助食品(以下簡稱“輔食”)添加及輔食營養(yǎng)補(bǔ)充、特殊情況下的喂養(yǎng)指導(dǎo)等。世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的嬰幼兒最佳喂養(yǎng)方式為從出生到6月齡的純母乳喂養(yǎng)，此后繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲或2歲以上，同時自嬰兒6月齡開始，及時、合理、適量且安全地添加輔食和進(jìn)行輔食營養(yǎng)補(bǔ)充，以滿足嬰幼兒的營養(yǎng)需求。

按照《中國兒童發(fā)展規(guī)劃綱要(2010—2020)》的總體目標(biāo)和2002年5月在日內(nèi)瓦召開的第五十五屆世界衛(wèi)生大會通過的《嬰幼兒喂養(yǎng)全球戰(zhàn)略》的總體規(guī)劃，特編制“嬰幼兒喂養(yǎng)與營養(yǎng)指南”，以達(dá)到保障嬰幼兒健康、促進(jìn)生長發(fā)育的目的。

第一部分 保護(hù)、促進(jìn)和支持母乳喂養(yǎng)

一、母乳喂養(yǎng)的重要性

母乳喂養(yǎng)對孩子、母親、家庭及社會均有益處。

1.對孩子

(1)母乳中含有充足的能量和營養(yǎng)素，為孩子提供適量、合理的蛋白質(zhì)、脂肪、乳糖、維生素、鐵和其他礦物質(zhì)、酶和水，而且母乳中這些營養(yǎng)素更容易消化吸收。它可以為6個月以下的孩子提供所需要的全部營養(yǎng)，為6～12個月的孩子提供一半的營養(yǎng)，為12～24個月的孩子提供1/3的營養(yǎng)。

(2)母乳中含有足夠的水分，即使在非常干燥和炎熱的氣候下也可以滿足孩子的需要。

(3)母乳更衛(wèi)生，且含有許多抗感染的物質(zhì)，可以保護(hù)兒童免受包括腹瀉、肺炎和中耳炎在內(nèi)的多種感染性疾病的影響。

(4)母乳喂養(yǎng)的孩子不易患糖尿病、心臟病、濕疹、哮喘、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和其他過敏性疾病，而且可以預(yù)防肥胖。

(5)母乳喂養(yǎng)可增進(jìn)孩子和母親之間的情感聯(lián)系，并給予孩子溫暖和關(guān)愛。

(6)母乳喂養(yǎng)可增強(qiáng)大腦發(fā)育、視覺發(fā)育和視力，為學(xué)習(xí)做準(zhǔn)備。母乳喂養(yǎng)的孩子已被證明具有較高的智商(IQ)、語言學(xué)習(xí)能力和數(shù)學(xué)/計(jì)算能力。

2.對母親

(1)母乳喂養(yǎng)可以減少產(chǎn)后出血和貧血，促進(jìn)產(chǎn)后盡快康復(fù)。

(2)純母乳喂養(yǎng)具有避孕效果，可以抑制排卵并延緩生育力的恢復(fù)。

(3)母乳喂養(yǎng)可以降低乳腺癌和卵巢癌的發(fā)病風(fēng)險。目前全球的母乳喂養(yǎng)率使得每年因乳腺癌死亡的人數(shù)減少20 000，通過進(jìn)一步提高母乳喂養(yǎng)率，可以再減少20 000例患者。

(4)母乳喂養(yǎng)的母親肥胖者較少；母乳喂養(yǎng)有助于母親恢復(fù)正常身材。

3.對家庭

(1)母乳喂養(yǎng)是經(jīng)濟(jì)的。

(2)母乳喂養(yǎng)可以減少孩子的疾病發(fā)生，因此可以減輕家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

(3)母乳喂養(yǎng)方便，可以隨時隨地完成。

(4)母乳喂養(yǎng)可增進(jìn)家庭的聯(lián)系。

4.對社會

(1)母乳喂養(yǎng)是環(huán)保的，因?yàn)槿斯の桂B(yǎng)會導(dǎo)致更多的森林砍伐、水土流失、水、空氣和土壤污染。

(2)母乳喂養(yǎng)的孩子能發(fā)展成為更好的人力資源，從而提高國家的生產(chǎn)力和促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

(3)母乳喂養(yǎng)可降低成年時營養(yǎng)相關(guān)慢性病(如代謝綜合征)患病風(fēng)險，提高生存質(zhì)量，可為國家節(jié)省大量醫(yī)療費(fèi)用支出和社會資源。

二、母乳代用品在嬰兒喂養(yǎng)中的問題

通常利用牛奶、大豆等制品加工成嬰幼兒配方食品(奶粉)，并參照母乳成分調(diào)整營養(yǎng)素含量，添加多種微量營養(yǎng)素(如礦物質(zhì)和維生素)。但是與母乳相比，母乳代用品中的蛋白質(zhì)、脂肪及碳水化合物的質(zhì)量無法完全模擬母乳，奶粉中還缺乏母乳中存在的天然抗感染因子和生物活性因子。嬰幼兒配方奶粉生產(chǎn)過程中還可能存在安全問題。

母親因疾病等情況不能用母乳喂養(yǎng)嬰兒時，可以用母乳代用品，但任何母乳代用品都不能與母乳相媲美。

三、乳房結(jié)構(gòu)、泌乳機(jī)理和嬰兒的反射

1.乳房結(jié)構(gòu)

乳房包括乳頭和乳暈、乳腺組織、支持性的結(jié)締組織和脂肪、血液和淋巴管，以及神經(jīng)(見圖1-1和圖1-2)。

圖1-1 乳房結(jié)構(gòu)大體圖

圖1-2 乳房結(jié)構(gòu)局部解剖圖

2.泌乳機(jī)理

母乳喂養(yǎng)受催乳素(由腦垂體前葉分泌)和催產(chǎn)素(由腦垂體后葉分泌)直接影響，雌激素等一些激素間接參與乳汁分泌。嬰兒吸吮乳房，神經(jīng)沖動從乳頭傳到大腦(見圖1-3)。

圖1-3母乳分泌機(jī)制圖

催乳素是腺泡細(xì)胞分泌乳汁所必需的激素。孕期血液中催乳素水平顯著升高，刺激乳腺組織生長發(fā)育，為分娩后乳汁的分泌做準(zhǔn)備，此時，妊娠有關(guān)的孕激素和雌激素抑制了催乳素的活性，并不會分泌乳汁。分娩后，孕激素和雌激素水平迅速下降，在催乳素的作用下開始分泌乳汁。嬰兒吮吸乳房時，血液中的催乳素水平升高，刺激腺泡細(xì)胞分泌乳汁。哺乳開始30分鐘后，催乳素水平達(dá)到高峰，準(zhǔn)備為下次哺乳分泌乳汁。最初數(shù)周，嬰兒吮吸的頻次越多對乳頭的刺激越多，催乳素分泌也就越多。在建立母乳喂養(yǎng)的過程中，這一效果尤其重要。數(shù)周之后，乳汁分泌仍然需要催乳素，但是催乳素水平和乳汁分泌量之間不再密切相關(guān)。然而此時如果母親停止用母乳喂養(yǎng)嬰兒，乳汁的分泌也將隨吸吮次數(shù)的減少而逐漸終止。

夜間催乳素產(chǎn)生較多，所以夜間母乳喂養(yǎng)對于促進(jìn)乳汁分泌尤其重要。催乳素可能會使母親感到放松和想睡覺，因此夜間哺乳的母親通常會休息得很好。

嬰兒吸吮還促使垂體對促性腺激素釋放激素(GnRH)、卵泡刺激激素、促黃體生成激素等激素的釋放，這些激素抑制排卵和月經(jīng)。因此，持續(xù)哺乳能夠幫助推遲再次妊娠。

催產(chǎn)素作用于腺泡周圍的肌上皮細(xì)胞，使之收縮，使腺泡中存儲的乳汁流入導(dǎo)管并充盈導(dǎo)管。催產(chǎn)素反射也被稱為“射乳反射”。催產(chǎn)素比催乳素產(chǎn)生迅速，使乳房內(nèi)儲存的乳汁流出，用于本次哺乳，幫助孩子容易地吃到母乳。

不僅在孩子吸吮時催產(chǎn)素發(fā)揮作用，而且母親想要哺乳的時候催產(chǎn)素也發(fā)揮作用。催產(chǎn)素反射受母親的想法和感受影響，比如撫摸孩子、聞到孩子的氣味，或者看到孩子、聽到孩子的啼哭，或者想到孩子可愛的樣子時。如果母親非常疼痛或者情緒低落，就會抑制催產(chǎn)素反射，乳汁分泌會突然停止。如果母親得到支持和幫助，感覺好起來，并且繼續(xù)哺乳，乳汁分泌也會恢復(fù)。

催產(chǎn)素使母親的子宮收縮，能減少產(chǎn)后出血，如分娩后最初幾天，當(dāng)孩子吸吮時，子宮收縮可能引起明顯的子宮疼痛。催產(chǎn)素還具有重要的心理作用，如使母親心情平靜、減少壓力，還能加強(qiáng)母子之間的感情，促進(jìn)親子關(guān)系。

3.孩子的反射

孩子的反射是良好地進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的基礎(chǔ)。孩子主要有三個反射與進(jìn)食有關(guān)，即覓食反射、吸吮反射和吞咽反射。覓食反射屬于新生兒無條件反射，當(dāng)乳頭輕輕觸及孩子的口唇或頰部時，他/她會張大嘴并轉(zhuǎn)頭尋找乳房，來回伸舌，這就是覓食反射；當(dāng)乳頭觸及孩子的腭部時，他/她就開始吸吮，這就是吸吮反射；當(dāng)孩子嘴里充滿乳汁時進(jìn)行吞咽，這就是吞咽反射。這些反射不需要學(xué)習(xí)，是天生的(見圖1-4)。

圖1-4 孩子的反射

四、母乳喂養(yǎng)方法

(一)成功母乳喂養(yǎng)的要素

孩子的反射是良好地進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的基礎(chǔ)。為使母乳喂養(yǎng)能順利進(jìn)行，需要母親樹立用自己乳汁喂哺嬰兒的信心，家人予以充分支持，配合以適當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)姿勢以及正確的嬰兒含接乳房的方式。

1.樹立信心，家人支持

母親應(yīng)該認(rèn)識到母乳喂養(yǎng)是一個自然過程，是大自然賜予母親的偉大權(quán)力，健康的母親產(chǎn)后都具備哺乳能力。絕大多數(shù)母親能夠產(chǎn)生足夠的乳汁以滿足自己嬰兒的需求。乳汁合成量與嬰兒的需求量及胃容量均有關(guān)，乳汁排空是乳房合成乳汁的信號。催產(chǎn)素反射促進(jìn)乳汁排出，如果母親身體不適或者情緒低落，就會抑制催產(chǎn)素反射，乳汁分泌會突然停止。如果母親能及時得到支持和幫助，感覺(心情)好起來，并且繼續(xù)哺乳，乳汁分泌也會恢復(fù)。

2.良好的哺乳姿勢和含接方式

不當(dāng)?shù)牟溉樽藙莺蛬雰汉尤轭^方式可能會導(dǎo)致孩子無法攝入足夠母乳，引起乳頭疼痛，甚至損傷乳房組織。正確的哺乳姿勢見圖1-5，正確的乳頭含接方式見圖1-6。

圖1-5 正確的哺乳姿勢和哺乳要點(diǎn)

圖1-6 正確的乳頭含接方式和含接要點(diǎn)

(二)開奶時間、喂養(yǎng)頻率及時長

1.產(chǎn)后最初幾天對于成功、持續(xù)母乳喂養(yǎng)的重要性

分娩后給新生兒第一次哺喂母乳的時間稱為開奶。開奶時間越早越好，健康母親產(chǎn)后1小時即可開奶。最初幾日，分泌少量的淡黃色乳汁，稱為初乳。母親每天分泌的初乳量為45mL左右，新生嬰兒的胃容量約為5mL，因此初乳完全能滿足新生兒所需的全部營養(yǎng)。大多數(shù)母親會在分娩2～3日后開始分泌更多的乳汁。最初數(shù)周，吮吸越多母乳分泌就越多，夜間哺喂母乳更能促進(jìn)乳汁分泌。

2.母嬰同室、按需喂養(yǎng)

母嬰同室可以方便母親隨時給孩子哺乳。當(dāng)孩子有饑餓表現(xiàn)時，母親應(yīng)立即哺乳。孩子在饑餓時可能有如下表現(xiàn)：從睡眠中醒來，轉(zhuǎn)動腦袋，好像是在尋找乳房一樣，吮吸其手、嘴唇或舌頭，哭鬧等。喂奶次數(shù)開始時1～2小時一次，以后2～3小時一次，逐漸延長至3小時左右一次，3個月后夜間睡眠逐漸延長，可以省去一次夜奶，喂哺次數(shù)每天應(yīng)不少于8次，6個月后隨著輔食添加，哺乳次數(shù)可逐步減少。

3.根據(jù)孩子的情況可在不同時間母乳喂養(yǎng)

每個孩子每次喂奶持續(xù)的時間可不同，例如，一些母親可在5分鐘內(nèi)完成一次喂奶，但有些母親可能需要20分鐘或更長時間。

4.推薦每次母乳喂養(yǎng)時讓孩子先吮吸/吸空一側(cè)乳房

每次母乳喂養(yǎng)時讓孩子先吸空一側(cè)乳房，然后母親可觀察孩子是否想要吮吸對側(cè)乳房。當(dāng)母親下次進(jìn)行母乳喂養(yǎng)時，便可從另一側(cè)乳房開始。每次輪換開始吮吸乳房有助于母親的雙側(cè)乳房都能繼續(xù)分泌乳汁。

(三)如何觀察母乳喂養(yǎng)良好

通常情況下，判斷孩子母乳喂養(yǎng)是否良好，可以參考孩子的大小便情況和生長發(fā)育這兩個客觀指標(biāo)。

1.大便

如果嬰兒喂養(yǎng)適當(dāng)，則應(yīng)在出生后約3日內(nèi)排空胎便，并逐漸轉(zhuǎn)為正常大便，這個過程與乳汁生成Ⅱ期(即乳汁分泌增加期)的開始時間正好吻合。出生4日后，大多數(shù)嬰兒每日排便3次或更多，且排便時間通常與哺乳時間同步。到出生后第5日，大便應(yīng)為淺黃色并有顆粒物。胎便排出延遲表明乳汁生成延遲或無乳汁生成、哺乳管理不佳、乳汁排出不暢，罕見情況下可能有囊性纖維化相關(guān)的腸梗阻。

2.小便

一般出生后第1個24小時中排尿1次，之后24小時中增加至2～3次，第3日和第4日為4～6次/日，第5日及之后為6～8次/日。

排尿次數(shù)減少，尿液呈深黃或橙色，或尿布中有磚紅色尿酸鹽晶體時，通常表明嬰兒的液體攝入量不足，如增加液體攝入量后這種狀況仍不能得到改善，應(yīng)及時就醫(yī)。

3.體重

嬰兒出生后體重減輕是正?，F(xiàn)象(生理性體重減輕)，預(yù)計(jì)下降比例為出生體重的5%～7%。正常嬰兒出生后5日左右隨著吃奶量的增加會停止體重下降，生后1～2周齡時體重通常會恢復(fù)其出生時的水平。一般在3～4月齡時達(dá)到出生體重的2倍，1歲時一個母乳喂養(yǎng)并合理添加輔食的嬰兒，體重約是出生體重的2.5～3倍。但是除了看當(dāng)前的體重值之外，還要連續(xù)監(jiān)測嬰兒的體重變化，并將體重值標(biāo)在生長發(fā)育曲線(建議用WHO 2006版)上，繪制嬰兒“生長發(fā)育曲線”，通過生長變化趨勢判定喂養(yǎng)狀況是否合理。

(四)乳母膳食安排及喂奶期間注意事項(xiàng)

1.增加乳母進(jìn)食量

當(dāng)母親哺乳時，其身體會努力運(yùn)轉(zhuǎn)以產(chǎn)生乳汁，因此需要額外的能量。哺乳母親需要比非哺乳母親吃得更多。人們需要每天攝入一定的能量來維持身體健康，而個體所需的能量取決于其年齡、體重、身高和身體活動程度。

2.增加液體攝入量

哺乳母親需要確保自己飲入足量的液體，應(yīng)有主動飲水習(xí)慣，每日餐食中應(yīng)有湯汁或稀粥，如魚肉湯、蔬菜豆腐湯、小米粥等。如果母親出現(xiàn)口干或深色尿液，可能需要飲入更多的液體。部分母親的體會是：哺乳前半小時喝湯或飲水、哺乳時隨時喝湯或飲水均會對增加奶量有所幫助。

3.營養(yǎng)素補(bǔ)充

根據(jù)進(jìn)食習(xí)慣，部分母親需使用多種維生素和/或礦物質(zhì)補(bǔ)充劑。如果乳母的日常膳食能達(dá)到食物多樣、平衡膳食、合理營養(yǎng)，通常不需要使用礦物質(zhì)維生素補(bǔ)充劑。但是，膳食單一，缺少畜肉、雞肉、魚肉和奶制品的情況下，建議乳母常規(guī)服用多種礦物質(zhì)維生素補(bǔ)充劑。如果在分娩后發(fā)生貧血，需要服用含鐵的營養(yǎng)素補(bǔ)充劑。母親還需要確保自己每日獲得充足的鈣和維生素D，也可增飲奶量，多曬太陽，以保持骨骼強(qiáng)壯。

4.避免某些食物

由于汞污染問題與深海魚有關(guān)，近年來還有日本福島核電持續(xù)向海洋排泄大量核廢料等放射性污染問題，哺乳母親應(yīng)該避免食用某些含有大量汞的魚類，汞是一種可通過乳汁進(jìn)入孩子體內(nèi)的重金屬元素，對孩子的腦部和神經(jīng)系統(tǒng)可造成不可逆的損傷。含有大量汞的魚類包括：鯊魚、劍魚、大鯖魚/青花魚、方頭魚等。母親可進(jìn)食含汞量少的魚肉和其他海產(chǎn)食品，如蝦、淡金槍魚罐頭、鮭魚、鱈魚、鯰魚，但一周不要超過2次。有過敏史的乳母應(yīng)回避有過敏風(fēng)險的食物，如果孩子出現(xiàn)濕疹等過敏現(xiàn)象，要回避深海魚蝦類食品。

5.避免使用某些藥物

部分藥物可影響母親的乳汁生成量或?qū)ξ桂B(yǎng)兒造成傷害，例如，某些激素類口服避孕藥可使乳汁生成減少。乳母因病需要服藥時，不可盲目服用，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下確認(rèn)該藥在母親哺乳時使用安全。如果哺乳期婦女必須服用某些可能影響喂哺兒的藥物時，需要考慮中止母乳喂養(yǎng)。

6.飲酒

哺乳期婦女飲酒時，乙醇確實(shí)可通過母親的乳汁進(jìn)入孩子體內(nèi)。飲入1標(biāo)準(zhǔn)杯(相當(dāng)于含17g酒精，啤酒約340g，11度紅酒約142g，40度白酒約43g)的酒后，母親的身體需要大約2個小時才能將乙醇清除。母親在飲酒后，應(yīng)等待2個小時后再哺乳。

7.吸煙

所有的喂哺新生兒的母親都應(yīng)該戒煙，因?yàn)楦改肝鼰煹暮⒆涌沙霈F(xiàn)呼吸問題、肺部感染或耳部感染。而且，吸煙可能影響泌乳量，使乳汁生成量降低。同時乳母和嬰兒的生活環(huán)境應(yīng)避免被動吸煙。

8.含咖啡因的飲料

部分咖啡因可通過乳汁進(jìn)入孩子體內(nèi)。如果母親每日喝咖啡超過3杯，孩子可因?yàn)榭Х纫蚨霈F(xiàn)煩躁或難以入睡。一些比較敏感的孩子對很微量的咖啡因即會出現(xiàn)反應(yīng)，所以需要謹(jǐn)慎對待。

9.母乳儲存的條件和時間

母親患乳腺炎時，由于疼痛不愿意用患側(cè)的乳房哺乳，嬰兒也可能拒絕吸吮患側(cè)乳，此時，擠出乳汁很必要，如果乳汁留在乳房中，很可能會發(fā)生膿腫。另外，如孩子吸吮能力弱、泌乳量過多、母親外出或上班等情況下，將多余的乳汁儲存起來以備后需要時使用，擠出乳汁并儲存乳汁的意義多在于此。

1)擠奶及擠奶頻率

擠奶一般有兩種方法，手工擠奶和吸奶器吸奶。

(1)手工擠奶 是用雙手拇指和食指放在乳暈后方朝向胸壁按壓，然后有節(jié)律地朝乳頭方向擠壓，母親也可以在嬰兒吸吮母乳時采用這一節(jié)律性擠壓來促進(jìn)乳汁排出。

(2)吸奶器吸奶 建議使用手動或電動吸奶器幫助吸奶，尤其是模擬泌乳過程的電動吸奶器，乳母可根據(jù)自己的感覺調(diào)整吸奶的頻率和強(qiáng)度，使吸奶的過程不易造成乳房損傷。

(3)安排擠奶頻率 母親要根據(jù)孩子的月齡和對奶的需求量相應(yīng)地安排擠奶頻率和時長，通常情況下，擠奶次數(shù)是隨著孩子月齡的增加而減少的。

2)擠出的母乳在不同條件下貯存時間不同

(1)儲存條件 室溫25℃～27℃下可貯存3小時，冷藏室貯存3日，冷凍室貯存不超過3個月。

(2)冷藏、冷凍乳樣的加熱過程 解凍、加熱從冷凍室或冷藏室取出的母乳時務(wù)必動作緩慢，不要用微波爐解凍或加熱母乳，可以通過流動的水或放在冷藏室過夜解凍，再把奶瓶放在裝有溫水(40℃以下)的容器里加熱，給孩子喂母乳前，務(wù)必檢查其溫度。

3)乳汁生成不足的原因

幾乎每個母親都能分泌足夠喂哺一個甚至兩個嬰兒的乳汁。有時候孩子吃不到足夠的母乳，常常是因?yàn)楹⒆游辈粔蚧驔]有進(jìn)行有效的吸吮，很少是因?yàn)槟赣H泌乳不夠。另外，妊娠期間乳房發(fā)育不良，乳母既往接受過乳房外科手術(shù)、隆胸術(shù)，母親使用了可能減少乳汁生成的藥物(如多巴胺受體激動劑等)，乳母睡眠不良、情緒不好、抑郁、食物攝取量不足、多種營養(yǎng)素缺乏等因素常常會影響乳汁生成不足。泌乳的影響因素見圖1-7。

圖1-7乳汁分泌的影響因素

4)吸奶困難的原因

產(chǎn)后早期喂養(yǎng)習(xí)慣不良是母乳攝入不足的最常見原因。這些不良習(xí)慣包括：銜乳不當(dāng)、母嬰分離、喂養(yǎng)次數(shù)不夠，以及使用嬰兒配方食品(奶粉)。罕見情況有：嬰兒口腔運(yùn)動或神經(jīng)系統(tǒng)異常也可導(dǎo)致母親乳房排空不足。相較于足月兒，晚期早產(chǎn)兒(胎齡34～37周)經(jīng)常出現(xiàn)喂養(yǎng)困難。因此，需要對他們進(jìn)行密切監(jiān)測，以成功建立母乳喂養(yǎng)。

第二部分 輔食添加

輔食是母乳喂養(yǎng)期間給予嬰幼兒母乳之外的其他食物，以補(bǔ)充母乳營養(yǎng)的不足。輔食必須是富含營養(yǎng)的食物，而且數(shù)量充足，才能保障和促進(jìn)嬰幼兒的健康和生長發(fā)育。同時，母乳喂養(yǎng)仍然是營養(yǎng)素和某些保護(hù)因子的重要來源，在添加輔食期間仍要做好母乳喂養(yǎng)。

一、輔食添加的重要性

輔食添加是兒童從液體類食物逐步轉(zhuǎn)化/過渡為普通固體食物的一個特殊重要階段，這個過程基本在6～24月齡完成。輔食添加不僅為嬰幼兒提供營養(yǎng)，還與飲食習(xí)慣養(yǎng)成、心理行為發(fā)展密切相關(guān)。因此，輔食添加的意義是多方面的。

1.滿足嬰幼兒對營養(yǎng)不斷增長的需求

隨著嬰幼兒月齡增長到6個月，母乳所提供的營養(yǎng)，包括能量、蛋白質(zhì)、維生素A、鐵和其他微量營養(yǎng)素，已不能完全滿足嬰兒生長發(fā)育的需要，需要及時添加輔食。嬰幼兒輔食添加不足是導(dǎo)致嬰幼兒營養(yǎng)不良的重要原因，而且其影響作用具有長期性。

2.促進(jìn)進(jìn)食及消化能力的發(fā)育，培養(yǎng)良好飲食習(xí)慣

適時添加輔食，使嬰幼兒能逐漸適應(yīng)不同的食物，對促進(jìn)味覺發(fā)育，鍛煉咀嚼、吞咽、消化功能，培養(yǎng)兒童良好的飲食習(xí)慣，避免挑食、偏食等都有重要意義。同時，隨著年齡的增長，適時添加多樣化的食物，能幫助嬰幼兒順利實(shí)現(xiàn)從哺乳到家常飲食的過渡。

3.促進(jìn)嬰幼兒心理行為發(fā)育

從被動的哺乳逐漸過渡到幼兒自主進(jìn)食，也是幼兒心理和行為發(fā)育的重要過程。在這一過程中，輔食添加發(fā)揮了基礎(chǔ)作用。同時，喂食、幫助嬰幼兒自行進(jìn)食以及與家人同桌吃飯等過程都有利于親子關(guān)系的建立，有利于嬰幼兒情感、認(rèn)知、語言和交流能力的發(fā)育。

二、輔食添加的基本原則

嬰幼兒的生長發(fā)育及對添加食物的適應(yīng)性存在一定的個體差異，添加輔食的時間、種類、數(shù)量及快慢等應(yīng)根據(jù)嬰兒的具體情況靈活掌握，循序漸進(jìn)。一般而言，應(yīng)遵循以下原則：

1.輔食添加的適宜年齡

對于大多數(shù)小兒滿6個月是開始添加輔食的適宜年齡。其理由如下：①對別人吃東西感興趣，并且能夠自己拿食物；②喜歡將一些東西放到嘴里；③能更好地控制舌頭，使食物在口中移動；④開始通過上下頜的張合運(yùn)動進(jìn)行咀嚼。

當(dāng)嬰兒出現(xiàn)下列3種情況時，可以提前添加輔食，但不應(yīng)早于4個月：①母乳已經(jīng)不能滿足嬰兒的需求，嬰兒體重增加不理想；②嬰兒有進(jìn)食欲望，看見食物會張嘴期待；③嬰兒口咽已經(jīng)具備安全地接受、吞咽輔食的能力。

過早(4個月前)、過遲(8個月后)添加輔食均會造成不良影響。

1)過早添加輔食的危害

(1)因添加輔食，減少了母乳的攝入。

(2)因給予方便喂養(yǎng)的稀粥或湯而導(dǎo)致營養(yǎng)素不足。

(3)因母乳中的保護(hù)因子減少而增加患病的危險。

(4)因輔食不如母乳清潔或難以消化而增加腹瀉的危險。

(5)因嬰兒不能很好地消化吸收非人體蛋白而增加過敏性疾病的危險。

(6)因母乳喂養(yǎng)次數(shù)少而增加母親再次懷孕的危險。

2)過遲添加輔食的危害

(1)錯過嬰兒味覺敏感期，導(dǎo)致以后的喂養(yǎng)困難。

(2)兒童未能得到所需額外食物來滿足生長發(fā)育需要，導(dǎo)致生長發(fā)育減慢。

(3)兒童因得不到足夠的營養(yǎng)素，發(fā)生營養(yǎng)缺乏性疾病，如缺鐵性貧血等。

2.繼續(xù)母乳喂養(yǎng)

在添加輔食期間，母乳喂養(yǎng)仍然是營養(yǎng)素和某些保護(hù)因子的重要來源，不能完全斷掉母乳。輔食添加前期階段一般不應(yīng)影響奶量的攝入，隨著輔食數(shù)量、質(zhì)量的增加，輔食添加中后期會相應(yīng)地減少乳類的攝入。

3.由一種到多種

開始添加輔食時，要一種一種地逐一添加，當(dāng)嬰兒適應(yīng)了一種食物后再開始添加另一種新食物。這樣有助于觀察嬰兒對新食物的接受程度及其反應(yīng)，特別是對食物的消化情況和過敏反應(yīng)。一種食物一般要適應(yīng)5～7天后再考慮添加另一種新的食物。

4.由少量到多量

開始添加的食物可先從每天1次開始，之后逐漸增加次數(shù)2～3次。每餐食物的數(shù)量也由少到多，逐步增加，例如剛開始添加1/2勺米粉和菜泥，漸漸增加到2～3勺。

5.由細(xì)到粗

與嬰幼兒的咀嚼、吞咽能力相適應(yīng)，早期階段添加的輔食應(yīng)是細(xì)軟的泥糊狀食物，逐步過渡為粗顆粒的半固體食物，當(dāng)幼兒多數(shù)牙齒特別是乳磨牙長出后，可給予較大的團(tuán)塊狀固體食物。

6.單獨(dú)制作

嬰兒輔食宜單獨(dú)制作，不加鹽、糖和其他調(diào)味品。除了家庭不方便制作的含鐵米粉、含鐵營養(yǎng)包外，嬰兒輔食可挑選優(yōu)質(zhì)食材在家庭中單獨(dú)烹制。注意制作過程的衛(wèi)生，現(xiàn)做現(xiàn)吃，不喂存留的食物。

7.按需喂養(yǎng)

嬰幼兒的飯量、進(jìn)食節(jié)奏均存在個體差異。一些兒童很容易習(xí)慣新食物，而另一些兒童對于接受一種新食物需要更長時間，甚至要嘗試10多次才能接受。父母要善于觀察了解嬰兒膳食需求和進(jìn)食狀態(tài)，適時調(diào)整喂養(yǎng)節(jié)奏，個體化地滿足嬰兒膳食需求。定期檢測其身長、體重等體格指標(biāo)，可判斷兒童是否攝入了充足的膳食營養(yǎng)。

8.積極喂養(yǎng)

父母以積極、主動的態(tài)度及時回應(yīng)兒童進(jìn)食提示和信號，以微笑、眼神交流和鼓勵的話語積極回應(yīng)兒童進(jìn)食；注意嘗試不同的食物組合、口味和質(zhì)地，要緩慢和耐心地喂養(yǎng)；如果兒童停止進(jìn)食時應(yīng)先等待，然后再次嘗試喂食；根據(jù)兒童發(fā)育水平，適時幫助兒童自主進(jìn)食，練習(xí)手抓、用勺、用杯進(jìn)食以增加兒童進(jìn)食興趣；積極鼓勵兒童的進(jìn)食行為但不強(qiáng)迫進(jìn)食，避免用食物作為安慰和行為獎勵。

三、輔食添加的方法

從開始添加輔食到幼兒完全能夠自主進(jìn)食普通食物，約歷時1年半，是一個極其重要且十分復(fù)雜的過程。按照兒童對輔食接受和攝入的一般進(jìn)程，把輔食添加劃分為以下四個階段。

1.輔食添加初始階段(6個月)

初始階段是撫養(yǎng)者嘗試讓嬰兒感受輔食、接受輔食和練習(xí)咀嚼、吞咽等攝食技能的過程。這個過程有較大個體差異，一般需1個月左右時間完成。

(1)繼續(xù)母乳喂養(yǎng) 強(qiáng)調(diào)母乳喂養(yǎng)的重要性，母乳充足者不要用嬰兒配方奶替代母乳。每天為嬰兒提供800～1 000mL的奶量。

(2)輔食種類 初始階段添加的輔食，應(yīng)是容易吞咽和消化且不容易導(dǎo)致過敏的食物。強(qiáng)化鐵的谷類食物，如強(qiáng)化鐵的米粉等；蔬菜類如白蘿卜、胡蘿卜、南瓜、西紅柿、菠菜泥等均是常用的選擇；水果類常見的有蘋果、香蕉、梨子、木瓜泥等。從嬰兒6個月開始，推薦應(yīng)用輔食營養(yǎng)補(bǔ)充品(營養(yǎng)包)。

(3)食物質(zhì)地 米粉可用乳汁或清水調(diào)制成泥糊狀，避免過稀過稠；蔬菜、水果處理后均搗成泥狀，方便吞咽。喂時用勺子將食物送在兒童舌體的前端，讓兒童自己通過口腔運(yùn)動把食物移動到口腔后部進(jìn)行吞咽；避免把食物直接送到舌體后端，否則容易造成卡噎或引起惡心、嘔吐。

(4)餐次食量 開始1天1次，每次1～2勺米粉或蔬菜、水果泥。每次只添加一種，注意觀察嬰兒添加輔食后的反應(yīng)。觀察5～7天無不良反應(yīng)后再添加另一種輔食。隨時間推移，逐漸增加到1天2～3小餐。

所用瓷勺(10mL)及直口碗(250mL)可參考圖2-1。

圖2-1 瓷勺(10mL)及直口碗(250mL)參考圖

2.輔食添加第二階段(7～9個月)

這個階段嬰兒多數(shù)已經(jīng)萌出了切牙，具有一定的咀嚼能力，吞咽能力、消化能力也在提高，進(jìn)一步增加兒童輔食添加的種類和數(shù)量，達(dá)到代替1～2次母乳的程度。

(1)繼續(xù)母乳喂養(yǎng) 每天母乳喂養(yǎng)至少3～4次，為嬰兒提供700～800mL的奶量。

(2)輔食種類 在前期輔食的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加谷薯類食物、蔬菜和水果的種類；注意食物的能量密度和蛋白質(zhì)的含量，富鐵食物、深色蔬菜優(yōu)先。高蛋白食物包括動物性食物如蛋黃、畜禽類、魚類和豆類食物。紅肉、肝泥、動物血中的鐵含量豐富且易于吸收，而蛋黃及植物類食物中的鐵吸收率較低。根據(jù)輔食種類搭配或烹制需要可添加少許油脂，以植物油為佳，數(shù)量應(yīng)在10g以內(nèi)。推薦應(yīng)用輔食營養(yǎng)補(bǔ)充品(營養(yǎng)包)。

(3)食物質(zhì)地 從泥狀逐漸過渡到碎塊狀的食物，相應(yīng)適當(dāng)增加食物的粗糙度，如從蔬菜、果泥到軟的碎塊狀水果和蔬菜?？山o8個月嬰兒提供一定的手抓食物，如手指面包，蒸熟的蔬菜棒(塊)以鍛煉嬰兒咀嚼和動手能力。嬰兒9個月后基本可用杯子進(jìn)食液體食物。

(4)餐次食量 每天輔食喂養(yǎng)2次。谷薯類食物，如面條、面包或土豆等3～8勺；動物類、豆類食物如蛋黃、紅肉、雞肉、魚肉、肝臟、豆腐等3～4勺；蔬菜、水果類各1/3碗。此時，嬰兒具備了一定的手眼協(xié)調(diào)能力，為其提供手抓進(jìn)食的機(jī)會，提高嬰兒自主進(jìn)食的興趣和積極性。

輔食添加是一個由少到多的漸進(jìn)過程，推薦量只是達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)的平均量，嬰兒生長發(fā)育迅速，個體差異較大，實(shí)際喂養(yǎng)中應(yīng)視嬰兒個體情況，按需喂養(yǎng)。通過定期測查兒童體重、身長等進(jìn)行生長發(fā)育評價，可衡量喂養(yǎng)是否滿足了嬰兒的營養(yǎng)需要。

3.輔食添加第三階段(10～12個月)

通過前兩個階段的輔食添加，嬰兒已經(jīng)適應(yīng)了多數(shù)常見食物并且達(dá)到了一定進(jìn)食數(shù)量，手眼協(xié)調(diào)攝取食物的能力得到發(fā)展，口腔咀嚼、翻動、吞咽食物的能力更加熟練。該階段應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化、鞏固喂養(yǎng)模式，培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣。

(1)繼續(xù)母乳喂養(yǎng) 每天母乳喂養(yǎng)不少于2～4次，提供600～700mL的奶量。

(2)輔食種類 繼續(xù)添加各種谷類如軟米飯、手抓面包、磨牙餅干，豆類如豆腐、豆腐皮，動物性食物如雞蛋、畜禽類、魚類食物以及常見蔬菜和水果等食物。油脂的量在10g以內(nèi)。推薦應(yīng)用輔食營養(yǎng)補(bǔ)充品(營養(yǎng)包)。

(3)食物質(zhì)地 嬰兒長出了較多的乳牙，能處理更多粗加工食物。由碎末狀、泥狀食物逐漸過渡到碎塊狀、指狀食物。但要避免進(jìn)食不容易弄碎或過滑的食物，如魚丸、果凍、爆米花等，以免引起窒息或其他意外。

(4)餐次食量 根據(jù)嬰兒需要增加進(jìn)食量。一般每天2～3次，加餐1次。進(jìn)食量為每天谷薯類1/2～3/4碗，動物類包括蛋黃、紅肉、禽肉、魚肉等4～6勺；蔬菜類和水果類各1/2碗。讓幼兒與家人同桌吃飯，在父母幫助下練習(xí)用勺自己進(jìn)食，用杯子喝水，讓進(jìn)餐過程變得有趣，增強(qiáng)兒童進(jìn)食的積極性和主動性。

以上推薦量只是達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)的平均量，實(shí)際喂養(yǎng)中應(yīng)視嬰兒個體情況，按需喂養(yǎng)。通過定期測查兒童體重、身長等進(jìn)行生長發(fā)育評價，可衡量喂養(yǎng)是否滿足了嬰兒的營養(yǎng)需要。

4.輔食添加第四階段(13～24個月)

多數(shù)幼兒1歲后乳磨牙開始萌出，咀嚼能力明顯提高，也具備較好的運(yùn)動協(xié)調(diào)能力、一定的認(rèn)知能力和自控能力，該階段是進(jìn)一步鍛煉自主進(jìn)食能力、養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣的重要時期。

(1)繼續(xù)母乳喂養(yǎng) 提供奶量400～600mL，母乳不足時或已經(jīng)沒有母乳者，以適合幼兒年齡段的配方奶作為替代。也可攝入一定量的鮮牛奶、酸奶等。

(2)輔食種類 普通食物(輔食)已經(jīng)占據(jù)食量的一半以上，逐步成為兒童食物的主體。除了前述谷薯類、動物類、蔬菜和水果類普通食物外，一些容易引起過敏的食物包括雞蛋白、貝殼類(如蝦、蟹)、花生和堅(jiān)果類(如杏仁、腰果和核桃)等食物已經(jīng)可以嘗試添加，但要適當(dāng)粉碎加工，方便食用，應(yīng)注意觀察幼兒添加后的反應(yīng)。注意口味清淡，每天油脂的量不高于15g，食鹽量低于1.5g，避免刺激性的食物。推薦應(yīng)用輔食營養(yǎng)補(bǔ)充品(營養(yǎng)包)。

(3)食物質(zhì)地 嘗試各種較大塊的家常食物如各種肉塊、水果、果干或大塊蔬菜等，以鍛煉幼兒咀嚼、吞咽能力。但此時幼兒牙齒、咀嚼和吞咽能力尚在發(fā)育過程中，食物的質(zhì)地要比成人的食物松軟一些，質(zhì)地太硬的食物會引起咀嚼、吞咽困難。

(4)餐次食量 每日3餐，每餐1碗，另加餐2次(在兩次正餐之間各加1次)。輔食數(shù)量大約是：每天谷物類3/4碗至1碗多，雞蛋、紅肉、禽肉、魚肉約6～8勺，蔬菜類和水果類各1/2～2/3碗。

讓兒童和家人同桌吃飯，培養(yǎng)進(jìn)食節(jié)律和良好飲食習(xí)慣。鼓勵幼兒用勺、手拿等方式自主進(jìn)食，以期到2歲時幼兒能夠完全自主進(jìn)食(見圖2-2)。進(jìn)餐時間一般控制在20分鐘內(nèi)，最長不超過30分鐘。避免吃飯時玩游戲、看電視等干擾活動。

上述輔食添加的四個階段進(jìn)程可小結(jié)為表2-1。

圖2-2 幼兒用勺自主進(jìn)食

表2-1 輔食添加進(jìn)程

注：1勺=10mL；1碗=250mL(小飯碗:口徑10cm,高5cm)。

四、輔食營養(yǎng)補(bǔ)充品

全國兒童營養(yǎng)狀況調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國嬰幼兒每至需要添加輔食的年齡段，營養(yǎng)不良發(fā)生率迅速上升，農(nóng)村地區(qū)尤為明顯。幾十年來，我國嬰幼兒缺鐵性貧血發(fā)病率持續(xù)處于較高水平，貧困地區(qū)尤為突出，而且還存在一定比例的生長遲緩等長期營養(yǎng)缺乏導(dǎo)致的問題，這與輔食質(zhì)量差、喂養(yǎng)不科學(xué)、不合理等密切相關(guān)。由于傳統(tǒng)輔食中能量和營養(yǎng)素密度較低，兒童不但易患營養(yǎng)不良和傳染病，導(dǎo)致死亡的風(fēng)險還較高。因此，早期實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)，提供嬰幼兒輔食營養(yǎng)補(bǔ)充品，將有助于改善較大嬰兒和幼兒的營養(yǎng)與健康狀況，預(yù)防營養(yǎng)缺乏。我國已完成的多項(xiàng)干預(yù)試驗(yàn)結(jié)果證明，以家庭為基礎(chǔ)的輔食營養(yǎng)補(bǔ)充品的合理應(yīng)用，是預(yù)防嬰幼兒營養(yǎng)不良切實(shí)可行的有效措施，尤其是國家在貧困地區(qū)免費(fèi)提供和推廣營養(yǎng)包5年以來，我國6～24月齡嬰幼兒貧血和營養(yǎng)不良率得到顯著下降。

1.定義

輔食營養(yǎng)補(bǔ)充品系一種含有多種微量營養(yǎng)素(維生素和礦物質(zhì)等)的補(bǔ)充品，其中含有或不含有食物基質(zhì)和其他輔料，添加在6～36月齡嬰幼兒即食的輔食中食用，也可用于37～60月齡兒童。通常輔食營養(yǎng)補(bǔ)充品中強(qiáng)化的多種營養(yǎng)素范圍在該年齡推薦攝入量或適宜攝入量的1/3～2/3之間，長期食用不會導(dǎo)致過量攝入，也不會增加?jì)胗變喊l(fā)生肥胖的風(fēng)險。

2.種類

在我國食品安全國家標(biāo)準(zhǔn)GB22570-2014《輔食營養(yǎng)補(bǔ)充品》中包含的輔食營養(yǎng)補(bǔ)充品的種類有：輔食營養(yǎng)素補(bǔ)充品、輔食營養(yǎng)素補(bǔ)充片、輔食營養(yǎng)素撒劑。

(1)輔食營養(yǎng)素補(bǔ)充品(營養(yǎng)包) 以大豆、大豆蛋白質(zhì)、乳類、乳蛋白制品中的一種或以上為食物基質(zhì)，添加多種微量營養(yǎng)素和(或)其他輔料制成的輔食營養(yǎng)補(bǔ)充品。食物形態(tài)可以是粉狀、顆粒狀或半固態(tài)等，且食物基質(zhì)可提供部分優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。

(2)輔食營養(yǎng)素補(bǔ)充片 以大豆、大豆蛋白制品、乳類、乳蛋白制品中的一種或以上為食物基質(zhì)，添加多種微量營養(yǎng)素和(或)其他輔料制成的片狀輔食營養(yǎng)補(bǔ)充品，易碎或易分散。

(3)輔食營養(yǎng)素撒劑 由多種微量營養(yǎng)素混合成的粉狀或顆粒狀輔食營養(yǎng)素補(bǔ)充品，可不含食物基質(zhì)。

3.主要營養(yǎng)成分

在我國生產(chǎn)和銷售的輔食營養(yǎng)補(bǔ)充品的營養(yǎng)成分及安全性指標(biāo)必需符合我國食品安全國家標(biāo)準(zhǔn)GB22570-2014《輔食營養(yǎng)補(bǔ)充品》的規(guī)定。

(1)輔食營養(yǎng)素補(bǔ)充食品中蛋白質(zhì)含量≥25g/100g，添加的必需成分包括鈣、鐵、鋅、維生素A、維生素D、維生素B1和維生素B2。可選擇性成分包括維生素K1、煙酸、維生素B6、葉酸、維生素B12、泛酸、膽堿、生物素、維生素C、二十二碳六烯酸。

(2)輔食營養(yǎng)素補(bǔ)充片和輔食營養(yǎng)素撒劑產(chǎn)品必需添加鐵、鋅、維生素A、維生素D、維生素B1和維生素B2?？蛇x擇性成分包括鈣、維生素K1、煙酸、維生素B6、葉酸、維生素B12、泛酸、膽堿、生物素、維生素C、二十二碳六烯酸。

4.制備與食用方法

輔食營養(yǎng)補(bǔ)充品的制備和食用方法非常簡單，將一包產(chǎn)品放入盛有約30mL涼開水小碗中，用勺子攪拌成泥糊，最佳狀態(tài)是其稠度應(yīng)能黏附在湯匙上面，利于較大嬰兒和幼兒食用。也可將預(yù)先制成的泥糊狀直接放入粥、面湯或湯汁中，攪拌均勻即可食用，或涂抹在蛋黃或面包(饅頭)外面。食用量：每天單獨(dú)服用一包或放入其他餐食中用餐；6～12月齡嬰兒，可將1包分成兩次服用。輔食營養(yǎng)素補(bǔ)充片(易碎)和輔食營養(yǎng)素撒劑，通常每天一袋，放入粥、面湯或湯汁中，攪拌均勻即可食用。

WHO制定標(biāo)準(zhǔn)并推薦的食物基質(zhì)的輔食營養(yǎng)補(bǔ)充品配方，包括即食型治療輔食(能量密度>700kcal/d)和即食型營養(yǎng)補(bǔ)充食品(能量密度>500kcal/d)，通常為泥糊狀嬰幼兒可直接食用的產(chǎn)品，是專門為低收入國家嚴(yán)重營養(yǎng)不良的嬰幼兒制定的富含能量成分配方。不同輔食營養(yǎng)補(bǔ)充品的應(yīng)用比較，見表2-2。

表2-2 不同輔食營養(yǎng)補(bǔ)充品的應(yīng)用比較

注：鐵缺乏(iron deficiency，ID)；缺鐵性貧血(iron-deficient anemia，IDA)；①WHO制定標(biāo)準(zhǔn)并推薦的即食型治療輔食配方，能量密度>700kcal/d；②WHO制定標(biāo)準(zhǔn)并推薦的即食型營養(yǎng)補(bǔ)充食品配方，能量密度>500kcal/d；③國際上已注冊著名輔食營養(yǎng)素撒劑，以補(bǔ)鐵為主，同時強(qiáng)化其他多種微量營養(yǎng)素。

五、良好飲食習(xí)慣的建立

嬰幼兒喂養(yǎng)是父母關(guān)注的焦點(diǎn)，合理的喂養(yǎng)方式和營養(yǎng)狀態(tài)不僅可以改善生命早期的生長發(fā)育，有利于兒童體格生長和神經(jīng)心理發(fā)育，并且對生命后期的健康如預(yù)防成年時期的肥胖、心血管疾病、血脂異常和糖尿病等慢性病具有重要意義；對處于生長發(fā)育期的兒童，進(jìn)食更是所有行為活動中最重要、最受養(yǎng)育人關(guān)注、最需要培養(yǎng)的環(huán)節(jié)，良好的進(jìn)食習(xí)慣可提供兒童所需的營養(yǎng)素，減少體格發(fā)育偏離和患營養(yǎng)性疾病的風(fēng)險，培養(yǎng)良好的生活自理能力，增進(jìn)孩子與父母之間的情感交流。良好飲食習(xí)慣的建立與食物的選擇、進(jìn)食能力的培養(yǎng)、進(jìn)食環(huán)境和父母的行為習(xí)慣密切相關(guān)。

1.喂養(yǎng)環(huán)境及父母的作用

隨著嬰幼兒的生長發(fā)育，父母應(yīng)根據(jù)其營養(yǎng)需求的變化，感知覺以及認(rèn)知、行為和運(yùn)動能力的發(fā)展，來滿足嬰幼兒喂養(yǎng)需要，創(chuàng)造輕松、愉悅、安全的進(jìn)餐環(huán)境，幫助嬰幼兒逐步養(yǎng)成良好的進(jìn)餐習(xí)慣，并學(xué)會自主進(jìn)食，遵守必要的進(jìn)餐禮儀等。

(1)進(jìn)餐環(huán)境 父母需要根據(jù)嬰幼兒的年齡準(zhǔn)備好合適的食物，并按嬰幼兒的生活習(xí)慣決定食物喂養(yǎng)的適宜時間。從開始添加輔食起就應(yīng)為嬰幼兒安排固定的座椅和餐具，營造安靜、輕松的進(jìn)餐環(huán)境，避免進(jìn)食時看電視或玩玩具分散注意力。

(2)判斷饑飽 喂養(yǎng)時，父母應(yīng)與嬰幼兒保持面對面、處于便于交流的位置，應(yīng)及時回應(yīng)嬰幼兒發(fā)出的饑餓或飽足的信號，及時提供食物或停止喂養(yǎng)。如當(dāng)嬰兒看到食物表示興奮、小勺靠近時張嘴、舔吮食物等，表示饑餓；而當(dāng)嬰兒緊閉小嘴、扭頭、吐出食物時，則表示已經(jīng)吃飽。

2.喂養(yǎng)技巧

父母應(yīng)以語言、肢體語言等正面的態(tài)度鼓勵嬰幼兒進(jìn)食，建立嬰幼兒對饑餓及飽足的內(nèi)在感受，發(fā)展其自我控制饑餓和飽足的能力；允許嬰幼兒在準(zhǔn)備好的食物中挑選自己喜愛的食物，對于嬰幼兒不喜歡的食物，父母應(yīng)反復(fù)鼓勵其嘗試；鼓勵嬰幼兒嘗試自己進(jìn)食，可以用手抓或使用小勺等，為嬰幼兒準(zhǔn)備合適的手抓食物，增強(qiáng)其對食物和進(jìn)食的注意力和興趣，并促進(jìn)嬰幼兒逐步學(xué)會獨(dú)立進(jìn)食；鼓勵嬰幼兒在良好的互動過程中學(xué)習(xí)自我服務(wù)，餐前洗手，并開始學(xué)習(xí)和了解用餐時禮儀。

3.喂養(yǎng)過程

進(jìn)行積極喂養(yǎng)，運(yùn)用社會心理學(xué)關(guān)愛的原則，尤其注意以下幾點(diǎn)：

(1)直接給嬰兒喂食，當(dāng)大一些的孩子自己吃時應(yīng)給予幫助，應(yīng)注意孩子發(fā)出的饑飽信息。

(2)緩慢和耐心地給嬰兒喂食，鼓勵孩子進(jìn)食，但不強(qiáng)迫進(jìn)食。

(3)如果孩子偏食挑食，可采取把不同的食物混合在一起、調(diào)節(jié)口味和烹調(diào)方法等手段，并鼓勵孩子進(jìn)食。

(4)如果孩子對進(jìn)食興趣不高，注意是否就餐環(huán)境容易使孩子分心。

(5)注意給孩子喂食的時間是教孩子學(xué)習(xí)和與孩子交談的好時機(jī)，注意與孩子交談時的目光交流。

4.榜樣作用

父母的進(jìn)食行為和態(tài)度是嬰幼兒模仿的榜樣，父母必須注意保持自身良好的進(jìn)食行為和習(xí)慣。3歲左右的兒童常常出現(xiàn)挑食的表現(xiàn)，可持續(xù)至4歲，尊重兒童對食物的愛好和拒絕態(tài)度，給兒童制作可口的營養(yǎng)、平衡的食物，使兒童能選擇有利于自己健康的食物。

第三部分 特殊情況下的嬰幼兒喂養(yǎng)

一、食物過敏/食物不耐受

食物過敏是由一種或多種特定食物成分進(jìn)入人體后使機(jī)體致敏，再次、反復(fù)進(jìn)入人體導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生異常的免疫反應(yīng)，引起生理功能紊亂和/或組織損傷，可累及皮膚、消化、呼吸及心血管等不同的器官，產(chǎn)生一系列臨床癥狀。嬰幼兒階段是食物過敏的高發(fā)時期，3歲后開始下降，但嚴(yán)重者可延伸到學(xué)齡期甚至到成人?？蓪?dǎo)致過敏的食物有數(shù)百種，但90%以上嬰幼兒過敏與牛奶、雞蛋、花生、魚蝦、堅(jiān)果、大豆、小麥等有關(guān)。與食物過敏不同，食物不耐受是沒有免疫系統(tǒng)參與的食物不良反應(yīng)。例如，乳糖不耐受則是由于兒童缺乏消化乳糖的乳糖酶，當(dāng)攝入母乳而發(fā)生腹瀉和腹部不適。

(一)食物過敏兒童的喂養(yǎng)

1.預(yù)防或延遲食物過敏

對于存在過敏可能的兒童特別是存在家族過敏史的兒童，由于其基因易感性的難以改變，回避或延遲對過敏原的接觸，可減少或預(yù)防兒童的食物過敏發(fā)生。

(1)至少4～6個月的純母乳喂養(yǎng)。

(2)避免過早(6個月之前)添加輔食。

(3)輔食添加從低過敏原食物開始，如鐵強(qiáng)化米粉、根莖類蔬菜、水果等；高過敏原食物如雞蛋白、花生、魚蝦、堅(jiān)果等到1歲后再添加。

(4)添加的食物要充分烹飪加工使蛋白質(zhì)徹底變性，避免進(jìn)食生的食物。

2.食物過敏患兒的喂養(yǎng)

1)回避致敏食物

對明確為過敏原的所有食物進(jìn)行完全的回避；母乳喂養(yǎng)者其過敏食物的回避須嬰幼兒與其母親一起進(jìn)行，回避期間要選用可保障嬰幼兒正常生長發(fā)育的其他替代食物進(jìn)行喂養(yǎng)。對過敏原尚不十分明確者，可以短期采用經(jīng)驗(yàn)性限制食物的方法。在2～4周內(nèi)限定嬰幼兒回避常見食物過敏原，如在這段時間內(nèi)過敏癥狀消失，可以定期有計(jì)劃、有步驟的逐步引入單一食物。然后根據(jù)嬰兒反應(yīng)決定回避或添加某一特定食物。

2)食物替代品的喂養(yǎng)

(1)牛奶蛋白過敏 非母乳喂養(yǎng)的牛奶蛋白過敏嬰兒，重度過敏者可選用氨基酸配方的嬰兒配方食品或深度水解蛋白配方的嬰兒配方食品；中度食物過敏應(yīng)考慮首選深度水解蛋白配方，替代時間3～6個月，然后根據(jù)評估情況加以調(diào)整。母乳喂養(yǎng)兒母親回避牛奶蛋白及奶制品。不建議以其他動物奶來源的奶粉或部分水解蛋白配方作為牛奶蛋白過敏患兒的代用品。不建議大豆基質(zhì)配方作為6個月以下牛奶蛋白過敏患兒的代用品。

(2)其他食物過敏 單一的雞蛋、大豆、花生、堅(jiān)果及海產(chǎn)品等過敏者，因其并非嬰幼兒營養(yǎng)素的主要來源，營養(yǎng)成分可由其他食物提供，故回避飲食不會影響嬰幼兒的營養(yǎng)狀況。對多種食物過敏的幼兒，可選用低過敏原飲食配方，同時應(yīng)密切觀察進(jìn)食后的反應(yīng)，以減少意外發(fā)生。

飲食回避治療過程中應(yīng)由兒童保健醫(yī)師、營養(yǎng)師共同監(jiān)測患兒的體格生長及營養(yǎng)狀況，酌情調(diào)整替代飲食方案。根據(jù)兒童免疫系統(tǒng)逐漸完善和食物過敏改善的情況，有計(jì)劃地逐步引入過敏食物。食物過敏兒童的健康管理是一個長期的過程，注重家長教育，做好醫(yī)患配合，是進(jìn)行這項(xiàng)工作的重要保證。

(二)乳糖不耐受的喂養(yǎng)

乳糖不耐受是因腸道缺乏乳糖酶，小腸不能分解乳類食物的乳糖為葡萄糖和半乳糖，導(dǎo)致乳糖在大腸被細(xì)菌分解，產(chǎn)酸、產(chǎn)氣、腸液過多，導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉等臨床癥狀。乳糖酶缺乏分先天性和繼發(fā)性兩類。乳糖不耐受患兒如果大便次數(shù)不多且不影響生長發(fā)育，一般無需特殊治療。若腹瀉次數(shù)多，體重增加緩慢則需飲食調(diào)整，主要應(yīng)限制含乳糖的食物，適當(dāng)給予替代食物以保證小兒的營養(yǎng)需要。

1.無乳糖配方食品

在嬰兒配方食品(奶粉)的成分中以麥芽糖或葡聚糖類代替乳糖，其中蛋白質(zhì)、脂肪和其他成分仍保留配方奶成分。使用無乳糖嬰兒配方奶粉有利于減輕腹瀉癥狀，待腹瀉停止后酌情逐漸增加母乳喂哺次數(shù)，改用母乳和無乳糖嬰兒配方奶粉混合喂養(yǎng)，最終轉(zhuǎn)為母乳或普通配方奶。先天性乳糖不耐受患兒使用無乳糖配方奶粉時間較長，繼發(fā)性乳糖不耐受者較短時間的干預(yù)常可治愈。

2.發(fā)酵乳及益生菌

通過在牛奶中加入保加利亞乳桿菌和嗜熱鏈球菌，利用乳酸的發(fā)酵作用可使牛奶中25%～50%的乳糖得以分解，使發(fā)酵乳的乳糖水平降低，同時發(fā)酵乳中的活菌可進(jìn)入腸道，改善腸道菌群，在腸道中分泌β-半乳糖苷酶，使腸道表面的乳糖酶活性升高，改善機(jī)體對乳糖的分解吸收狀況。益生菌制劑能促進(jìn)動物小腸絨毛上皮細(xì)胞增生，遷移替代病損的絨毛上皮細(xì)胞，有利于乳糖酶的恢復(fù)，對繼發(fā)性乳糖不耐受引起的腹瀉有一定治療作用。

二、早產(chǎn)/小于胎齡兒

(一)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)

為了更好地實(shí)施個性化喂養(yǎng)指導(dǎo)，需要對早產(chǎn)兒的營養(yǎng)風(fēng)險進(jìn)行評估。按照胎齡和出生體重，可將其分為高危早產(chǎn)兒、中危早產(chǎn)兒和低危早產(chǎn)兒。高危早產(chǎn)兒：胎齡<32周，出生體重<1 500g；中危早產(chǎn)兒：32～34周，體重1 500～2 000g；低危早產(chǎn)兒：>34周但<37周，體重>2 000g。

1.喂養(yǎng)乳類選擇

(1)母乳 母乳對早產(chǎn)兒具有特殊的生物學(xué)作用，出院后母乳為首選的喂養(yǎng)方式，并至少應(yīng)持續(xù)至6月齡以上。

(2)母乳強(qiáng)化劑 對胎齡<34周、出生體重<2 000g的早產(chǎn)兒，采用母乳強(qiáng)化劑(HMF)加入人乳中，強(qiáng)化蛋白質(zhì)、能量、礦物質(zhì)和維生素。

(3)早產(chǎn)兒配方奶粉 早產(chǎn)兒配方奶粉(PF)適用于胎齡<34周、出生體重<2 000g的早產(chǎn)兒在住院期間應(yīng)用。

(4)早產(chǎn)兒過渡配方奶粉 早產(chǎn)兒過渡配方奶粉(PTF)對于>34周的早產(chǎn)兒或出院后早產(chǎn)兒，無母乳或母乳不足者可選擇該配方，或稱早產(chǎn)兒出院后配方奶粉(PDF)。

(5)其他特殊配方 如去乳糖配方、水解蛋白配方、氨基酸配方粉等，特殊情況需在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。

2.個性化喂養(yǎng)方案

1)乳類喂養(yǎng)

根據(jù)早產(chǎn)兒營養(yǎng)風(fēng)險等級、母乳量的多少，選擇不同的喂養(yǎng)方案。母乳充足者，直接哺乳或強(qiáng)化喂養(yǎng)。強(qiáng)化喂養(yǎng)指以HMF強(qiáng)化母乳，用早產(chǎn)兒配方和早產(chǎn)兒過渡配方進(jìn)行喂養(yǎng)，主要對象是高危早產(chǎn)兒和中危早產(chǎn)兒。一般中危早產(chǎn)兒強(qiáng)化到矯正月齡3個月，高危早產(chǎn)兒強(qiáng)化到矯正月齡6個月甚至1歲。母乳不足時，推薦采用補(bǔ)授法。具體如下：

(1)低危早產(chǎn)兒 ①母乳喂養(yǎng)：母乳充足者，出院后應(yīng)該鼓勵媽媽直接哺乳，按需喂養(yǎng)，媽媽應(yīng)該飲食均衡，同時給予泌乳支持，盡量滿足孩子的需要直到1歲以上；②配方奶喂養(yǎng)：應(yīng)用普通嬰兒配方(67kcal/100mL)，如生長緩慢(<25g·kg-1·d-1)或奶量攝入<150mL·kg-1·d-1，可適當(dāng)采用部分早產(chǎn)兒過渡配方，直至生長滿意。

低危早產(chǎn)兒可能存在直接哺乳時吸吮力弱，吃奶量不多，睡眠時間長等情況，所以，嬰兒早期應(yīng)按需哺乳，間隔不能大于3小時，否則可能發(fā)生低血糖、生長緩慢等風(fēng)險。如果出現(xiàn)生長發(fā)育緩慢(每天體重增長<25g)，就可以應(yīng)用母乳強(qiáng)化劑，一直到生長速率正常。

(2)中危早產(chǎn)兒 中危早產(chǎn)兒喂養(yǎng)方式與高危早產(chǎn)兒一樣，區(qū)別在于強(qiáng)化治療時間短一些(一般為矯正月齡3個月)，因?yàn)槲ｋU因素相對較少。

(3)高危早產(chǎn)兒 ①母乳喂養(yǎng)：住院期間要足量強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)，出院后繼續(xù)足量強(qiáng)化喂養(yǎng)至胎齡38～40周，然后調(diào)整為半量強(qiáng)化喂養(yǎng)。足量強(qiáng)化喂養(yǎng)能量密度是80～85kcal/100mL，半量強(qiáng)化是73kcal/100mL，不同強(qiáng)化劑營養(yǎng)密度不一樣，配置方法也不一樣，要按照要求進(jìn)行配置。母乳喂養(yǎng)者，鼓勵出院后母親部分直接哺乳，部分?jǐn)D出來加入強(qiáng)化劑喂養(yǎng)，為將來過渡為直接哺乳做準(zhǔn)備；②部分母乳喂養(yǎng)：母乳量>50%，則足量強(qiáng)化母乳+早產(chǎn)兒配方奶粉至胎齡38～40周，之后轉(zhuǎn)換為半量母乳強(qiáng)化+早產(chǎn)兒過渡配方；母乳量>50%，或者母乳量<50%缺乏母乳強(qiáng)化劑時，則鼓勵直接哺乳+早產(chǎn)兒過渡配方奶粉。

關(guān)于強(qiáng)化喂養(yǎng)，同一類早產(chǎn)兒強(qiáng)化營養(yǎng)時間也不是固定不變的。以體格生長各項(xiàng)指標(biāo)在相同月齡的百分位數(shù)達(dá)到P25th～50th為宜。如果是小于胎齡兒，應(yīng)大于P10th，而且要看個體增長速率是否滿意。高危兒各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到了校正百分位數(shù)，盡管沒有達(dá)到矯正時間，可以提前終止強(qiáng)化。注意避免體重/身長>P90th，過胖是過度喂養(yǎng)的表現(xiàn)。在準(zhǔn)備停止強(qiáng)化喂養(yǎng)的時候，應(yīng)當(dāng)逐漸降低奶的能量密度，直至能量密度為67kcal/100mL。轉(zhuǎn)化期間需監(jiān)測早產(chǎn)兒的生長情況和血生化指標(biāo)，如生長速率和各項(xiàng)指標(biāo)的百分位數(shù)下降及血生化異常等，酌情恢復(fù)部分強(qiáng)化，直至生長速率正常。

2)輔食添加

一般為矯正月齡6個月開始添加。胎齡小的早產(chǎn)兒發(fā)育成熟較差，輔食添加時間相對延遲。添加輔食過早會影響攝入奶量，或?qū)е孪涣?；添加過晚會導(dǎo)致食物營養(yǎng)素不足或造成進(jìn)食技能發(fā)育不良。輔食添加初始階段首選強(qiáng)化鐵的米粉、蔬菜泥、水果泥等；矯正月齡7個月后可以提供肉、禽、魚及蛋類輔食。為保證主要營養(yǎng)素和高能量密度，應(yīng)同時繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，保證足夠的奶量(具體參見輔食添加部分)。

3)其他營養(yǎng)素補(bǔ)充

(1)鐵劑補(bǔ)充 早產(chǎn)兒生后2～4周需開始補(bǔ)充鐵劑2mg·kg-1·d-1，酌情補(bǔ)充至矯正12月齡。使用母乳強(qiáng)化劑、強(qiáng)化鐵的配方奶及其他富含鐵的食物時，酌情減少鐵劑的補(bǔ)充劑量。

(2)維生素A、D和鈣、磷補(bǔ)充 早產(chǎn)、低出生體重兒生后即應(yīng)補(bǔ)充維生素D800～1 000IU/d，3個月后改為400～800IU/d。該補(bǔ)充量包括食物、日光照射、維生素D制劑的含量。2010年歐洲兒科胃腸病肝病和營養(yǎng)學(xué)協(xié)會(ESPGHAN)推薦早產(chǎn)兒維生素A攝入量1 332～3 330IU·kg-1·d-1，出院后可參照下限進(jìn)行補(bǔ)充。鈣推薦攝入量70～120mg·kg-1·d-1，磷35～75mg·kg-1·d-1。這些礦物質(zhì)推薦量包括配方奶、人乳強(qiáng)化劑、食物和鐵鈣磷制劑中的含量。

(3)長鏈多不飽和脂肪酸 長鏈多不飽和脂肪酸(LC-PUFA)對早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育有重要作用，尤其二十二碳六烯酸(DHA)和花生四烯酸(ARA)，兩者應(yīng)在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)時進(jìn)行補(bǔ)充。母乳喂養(yǎng)是獲得LC-PUFA的最佳途徑，早產(chǎn)母乳中DHA高于足月母乳。但母乳的LC-PUFA受母親膳食影響較大，應(yīng)加強(qiáng)哺乳期營養(yǎng)指導(dǎo)。目前對早產(chǎn)兒的推薦量分別為DHA55～60mg·kg-1·d-1， ARA 35～45mg·kg-1·d-1，直至胎齡40周。

(二)小于胎齡兒喂養(yǎng)

1.根據(jù)胎齡制定喂養(yǎng)策略

WHO研究證實(shí)小于胎齡兒(SGA)與適于胎齡兒(AGA)營養(yǎng)需求相似，故SGA的喂養(yǎng)策略應(yīng)主要根據(jù)胎齡而不是出生體重，既要促進(jìn)適度生長，尤其線性生長，保證良好的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局，同時又要避免過度喂養(yǎng)，以降低遠(yuǎn)期代謝綜合征的風(fēng)險。早產(chǎn)SGA的喂養(yǎng)要考慮到不同胎齡的成熟度來選擇其喂養(yǎng)方式，胎齡<34周SGA早產(chǎn)兒屬于高?；蛑形Ｔ绠a(chǎn)兒，出院后也需采用強(qiáng)化人乳或早產(chǎn)兒過渡配方喂養(yǎng)至體格生長適度均衡，盡可能使相應(yīng)月齡的各項(xiàng)指標(biāo)>P10th(尤其頭圍和身長的增長)，以利于遠(yuǎn)期健康。另外，對出生體重相似的足月SGA和早產(chǎn)兒來說，其成熟度、生長軌跡和營養(yǎng)需求有很大差異。為避免短期過快的體重增長增加后期代謝綜合征的風(fēng)險，不推薦在足月SGA出院后常規(guī)使用早產(chǎn)兒配方或早產(chǎn)兒過渡配方促進(jìn)生長。

2.首選母乳喂養(yǎng)

無論住院期間和出院以后，母乳喂養(yǎng)對SGA非常重要，除了早期改善喂養(yǎng)進(jìn)程、減少喂養(yǎng)不耐受、壞死性小腸結(jié)腸炎和醫(yī)院感染之外，也對降低日后糖尿病、肥胖、高血壓、高血脂、哮喘和某些腫瘤的發(fā)病風(fēng)險具有重要意義。盡可能母乳喂養(yǎng)至1歲以上。同時注意補(bǔ)充鐵劑和其他重要微量營養(yǎng)素。

3.促進(jìn)合理的追趕生長

多數(shù)SGA通過合理適宜的喂養(yǎng)可出現(xiàn)不同程度的追趕生長，在2～3年內(nèi)達(dá)到正常水平。出院后按個體化強(qiáng)化營養(yǎng)方案，部分嚴(yán)重宮內(nèi)生長受限(

總之，早產(chǎn)、小于胎齡兒出院后營養(yǎng)管理的目標(biāo)是：促進(jìn)適宜的追趕生長；預(yù)防各種營養(yǎng)素的缺乏或過剩；保證神經(jīng)系統(tǒng)的良好結(jié)局，有利于遠(yuǎn)期健康。

三、艾滋病母親的嬰兒喂養(yǎng)

迄今為止，母嬰傳播是嬰幼兒感染艾滋病(HIV)的主要途徑，病毒可通過懷孕、分娩和母乳喂養(yǎng)等環(huán)節(jié)傳遞給嬰兒。艾滋病通過母嬰傳播的機(jī)率在發(fā)達(dá)國家為14%～25%，在母乳喂養(yǎng)率較高的發(fā)展中國家為13%～42%。HIV陽性的母親通過哺乳使嬰兒感染的可能性是5%～20%，感染可發(fā)生在母乳喂養(yǎng)的任何時候，新近感染的母親比既往或懷孕期間感染的母親將病毒傳遞給嬰兒的可能性大兩倍。有研究顯示，生后數(shù)月純母乳喂養(yǎng)造成艾滋病母嬰傳播的危險性低于混合喂養(yǎng)。

對HIV陽性母親的喂養(yǎng)推薦是，當(dāng)人工喂養(yǎng)可接受、可行、能負(fù)擔(dān)及安全的情況下，應(yīng)避免HIV陽性的母親進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，政府應(yīng)為HIV陽性母親提供免費(fèi)配方奶粉至6個月。

四、緊急情況下的嬰幼兒喂養(yǎng)

緊急情況是指自然的或人為的事件(如地震、海嘯、洪水、干旱、風(fēng)暴、工業(yè)事故、恐怖暴力事件等)使大量人群的生命和健康遭受嚴(yán)重傷害，財(cái)產(chǎn)遭受嚴(yán)重?fù)p失，以及正常的生活和生產(chǎn)遭受嚴(yán)重破壞；這種損害超出了一個地區(qū)維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)的能力范圍，從而產(chǎn)生尋求外界救助的需求；而這種救助要求不同領(lǐng)域和不同部門的共同參與。

災(zāi)害常常使大量人群遭受傷害，特別是弱勢群體，如嬰幼兒、孕婦或者哺乳期婦女，老人和殘障者等。緊急救援工作首先要面對直接的、即時的傷害；同時也要考慮到間接和遠(yuǎn)期的影響。

緊急情況下的嬰幼兒喂養(yǎng)會遇到很多困難，使嬰幼兒的營養(yǎng)不能得到保證，導(dǎo)致急性和慢性營養(yǎng)不良，增加兒童的發(fā)病率和死亡率，影響兒童的生長發(fā)育，增加災(zāi)害對兒童健康的遠(yuǎn)期后果。

1.保護(hù)和促進(jìn)母乳喂養(yǎng)

在緊急情況下，堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)不僅能夠給嬰兒提供充足的營養(yǎng)，而且母乳中含有的免疫物質(zhì)能夠預(yù)防嬰兒患病，哺乳時密切的身體接觸能夠緩解嬰兒和母親的緊張情緒。

1)緊急情況下支持母乳喂養(yǎng)的措施

(1)盡可能為母親提供母乳喂養(yǎng)的場所，優(yōu)先向母乳喂養(yǎng)的母親提供水、食物、生活用品和衛(wèi)生設(shè)施。

(2)為母乳喂養(yǎng)困難的母親提供母乳喂養(yǎng)的咨詢和幫助。

(3)建立母親與母親之間的同伴支持。

(4)提供母乳喂養(yǎng)的技術(shù)指導(dǎo)。

2)在緊急情況下，只有在下述情況下才進(jìn)行人工喂養(yǎng)

(1)嬰兒失去母親或沒有母親陪伴。

(2)準(zhǔn)備重新哺乳的母親，在乳汁恢復(fù)分泌之前。

(3)母親在災(zāi)前已經(jīng)人工喂養(yǎng)嬰兒。

(4)因傷病或處在嚴(yán)重應(yīng)激狀況中不能母乳喂養(yǎng)的母親。

2.母乳代用品的選擇

(1)首先嬰兒配方奶粉，根據(jù)年齡選擇合適的品種。

(2)在無配方奶粉的情況下，可以采用牛奶、羊奶或普通奶粉。

(3)在無上述奶類及代乳品時，只能因地取材，使用當(dāng)?shù)厥澄铮彝ブ谱髅缀蛎婧?；可適當(dāng)添加豆粉和食用油，以增加蛋白質(zhì)和熱量，較大嬰兒可添加雞蛋。

(4)一旦可以獲得奶類代乳品時，應(yīng)逐漸更換。

3.人工喂養(yǎng)應(yīng)注意事項(xiàng)

(1)指導(dǎo)母親掌握調(diào)制嬰兒配方奶粉的正確方法。

(2)用溫開水調(diào)制配方奶或其他代乳品，無條件時可用瓶裝潔凈水。

(3)用具要洗凈消毒，最好用煮沸消毒。

(4)母親或養(yǎng)護(hù)人員在喂養(yǎng)前要洗手。

(5)6月齡以內(nèi)嬰兒有條件的要重新建立母乳喂養(yǎng)。

4.輔食添加

(1)提供足夠的碳水化合物食品，如粥、面、飯。

(2)提供動物性食物。創(chuàng)造條件保證孩子每天吃1個雞蛋，至少每天一餐動物性食物，可以制作成蒸雞蛋、煮雞蛋、雞蛋面片湯、肉末粥、肉末面片、蒸肉丸等。

(3)提供豆類、蔬菜、水果。制作要切細(xì)或搗爛。

(4)食物要求多樣化。

(5)鼓勵兒童進(jìn)餐、飲水，幫助度過疾病期。

5.嬰幼兒輔食營養(yǎng)補(bǔ)充品的使用

為了盡快改善嬰幼兒的營養(yǎng)狀況，在短期內(nèi)可以發(fā)揮作用的一個措施是采用輔食營養(yǎng)補(bǔ)充品，如嬰幼兒營養(yǎng)包，可加入家庭日常制作的嬰幼兒輔食中(粥、面糊、面片湯)，補(bǔ)充輔食的營養(yǎng)成分，增加?jì)胗變籂I養(yǎng)攝入。

6.在災(zāi)后恢復(fù)期和重建期利用《生長發(fā)育監(jiān)測圖》對嬰幼兒的營養(yǎng)狀況和生長發(fā)育進(jìn)行評估。

第四部分 嬰幼兒營養(yǎng)

一、嬰幼兒的營養(yǎng)需要

嬰幼兒從母乳和食物中獲得所需的能量和營養(yǎng)素。根據(jù)性質(zhì)和功能可將營養(yǎng)素分為六類：蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素、礦物質(zhì)和水。由于嬰幼兒群體生長發(fā)育迅速和對食物供給需求的特殊性，嬰幼兒期較易缺乏的營養(yǎng)素主要包括維生素A、維生素D、鐵、鋅等。

(一)能量和宏量營養(yǎng)素

嬰幼兒所需要的能量來自母乳和其他食物中的碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的氧化。蛋白質(zhì)、脂肪與脂類、碳水化合物又被稱為宏量營養(yǎng)素，也是產(chǎn)生能量的營養(yǎng)素。

1.能量

一切生物均需要能量維持其生命活動，按體表面積計(jì)算，兒童基礎(chǔ)代謝高于成人，嬰兒期基礎(chǔ)代謝所需能量占其總能量的50%～60%，基礎(chǔ)代謝較高的原因是體表面積相對較大，能量容易損失；生長發(fā)育所需要的能量為生長發(fā)育兒童所特有。

(1)生理功能 ①維持基礎(chǔ)代謝，是人體最基本生命活動所必需的能量消耗，也是人體能量消耗的主要部分；②生長發(fā)育所需要的能量為小兒特有，用于合成新的組織和儲存在這些新組織中的能量，需要能量與生長速度成正比例；③身體活動，通常好動的兒童消耗的能量較多，如好哭多動的嬰兒比年齡相仿的安靜嬰兒高3～4倍；④食物熱效應(yīng)或食物特殊動力作用，人體攝食過程引起的能量消耗，涉及攝食后營養(yǎng)素的消化、吸收、合成、代謝轉(zhuǎn)化等一系列過程。食物特殊動力作用因生長發(fā)育的年齡特點(diǎn)不同而異，年齡愈小，蛋白質(zhì)需要相對地愈多，食物特殊動力作用也愈大。

(2)需要量 能量的推薦攝入量與其他營養(yǎng)素不同，是以平均需要量為基礎(chǔ)，不需要增加安全量，也沒有可耐受最高攝入量，因?yàn)橹灰獢z入量高于需要量，就可能會在體內(nèi)儲存或出現(xiàn)超重與肥胖。嬰兒的能量平均需要量包括每日總能量消耗量和組織生長發(fā)育的能量儲存量。嬰幼兒能量需要量見表4-1。

(3)缺乏病 如果長期總能量供給不足，可影響嬰幼兒的生長發(fā)育，出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩、體重不增甚至下降、營養(yǎng)不良，可伴有營養(yǎng)性貧血等。長期總能量供給過多時，增加發(fā)生超重和肥胖的風(fēng)險。

(4)食物來源 油脂類是能量密度最高的食物，其次是肉類，谷薯及雜豆類能量密度適中，魚蝦類和奶類的能量密度要更低些，而果蔬類則屬于能量密度較低的食物。

表4-1 嬰幼兒能量需要量(EER)ab

注：a.群體的能量推薦攝入量直接等同于該群體的能量需要量，而不是像其他營養(yǎng)素在平均需要量的基礎(chǔ)上±2倍標(biāo)準(zhǔn)差，能量的推薦攝入量不用RNI表示，而使用能量需要量(EER)表示人體能量攝入量；b.數(shù)據(jù)引自中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量(2013版)，中國營養(yǎng)學(xué)會，2014。

2.蛋白質(zhì)

蛋白質(zhì)是人體必需的宏量營養(yǎng)素，也是生命活動中頭等重要的成分，細(xì)胞各組分中含量最為豐富、發(fā)揮的功能作用也最多。從生命的產(chǎn)生、生長發(fā)育與生存以及最后的消亡都與蛋白質(zhì)有關(guān)，蛋白質(zhì)是生命的物質(zhì)基礎(chǔ)，沒有蛋白質(zhì)就沒有生命。

(1)生理功能 構(gòu)成人體、組織、器官的重要成分，也是組織修復(fù)的重要成分，身體的生長發(fā)育可被視為蛋白質(zhì)的不斷積累過程；調(diào)節(jié)生理功能，蛋白質(zhì)是構(gòu)成體內(nèi)多種具有重要生理功能的必需物質(zhì)(如酶類、多種功能性蛋白質(zhì)、抗體等)，參與維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和多種生命活動；供給能量；提供特殊氨基酸等。生長發(fā)育期的兒童需要9種必需氨基酸，即異亮氨酸、亮氨酸、賴氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、蘇氨酸、色氨酸、纈氨酸和組氨酸。

(2)推薦與適宜攝入量 年齡越小，所需蛋白質(zhì)的量相對越多。初生到6月齡嬰兒，9種必需氨基酸的需要量均比成人大5～10倍，蛋白質(zhì)適宜攝入量為9g/d，按公斤體重計(jì)算的適宜攝入量為1.5g/kg，非母乳喂養(yǎng)嬰兒的蛋白質(zhì)適宜攝入量應(yīng)適當(dāng)增加。7～12月齡嬰兒的推薦攝入量為20g/d。嬰幼兒的蛋白質(zhì)適宜/推薦攝入量見表4-2。

(3)缺乏病 處于生長發(fā)育時期的兒童，對蛋白質(zhì)缺乏更為敏感，如果蛋白質(zhì)長期供應(yīng)不足，易發(fā)生蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良(表現(xiàn)有消瘦型、水腫型和混合型)。臨床表現(xiàn)為體重減輕或生長緩慢、皮下脂肪消失、皮膚干燥松弛、體弱無力、貧血、免疫和應(yīng)激能力降低，血漿蛋白含量降低，并可出現(xiàn)營養(yǎng)性水腫，容易反復(fù)感染疾病。

(4)食物來源 蛋白質(zhì)的主要食物來源可分為動物性和植物性，通常動物性蛋白質(zhì)(包括禽、畜和魚蝦類)的營養(yǎng)價值優(yōu)于植物蛋白質(zhì)。為改善膳食蛋白質(zhì)的營養(yǎng)狀況，兒童日常膳食中應(yīng)保證有一定數(shù)量的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。豆類食物含有豐富的蛋白質(zhì)，特別是大豆含量高達(dá)35%～40%，氨基酸比例也較合理，體內(nèi)利用率較高，是植物蛋白質(zhì)的優(yōu)質(zhì)來源。

表4-2 嬰幼兒蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物RNI或AIa

注：a.數(shù)據(jù)引自中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量(2013版)，中國營養(yǎng)學(xué)會，2014；AI為適宜攝入量，RNI為推薦攝入量；b.%E占總能量的百分比；c.為花生四烯酸；d.DHA的AI值。

3.脂類

脂類包括脂肪和類脂。脂肪又稱為三酰甘油，是由一分子甘油和三分子脂肪酸結(jié)合而成；類脂包括磷脂和固醇類，而固醇類則為一些類固醇激素的前體，如七脫氫膽固醇為維生素D3的前體物。

(1)生理功能 脂類是構(gòu)成人體細(xì)胞的重要成分，如細(xì)胞膜、神經(jīng)髓鞘都必須有脂類(如磷脂)參與構(gòu)成，也是合成某些維生素和激素的前體；脂類與蛋白質(zhì)和碳水化合物是產(chǎn)能的三大營養(yǎng)素，在為人體提供能量方面發(fā)揮重要作用，而且富含脂肪的食物是食物中能量密度最高的營養(yǎng)素；提供必需脂肪酸，如亞油酸和α-亞麻酸；促進(jìn)脂溶性維生素和維生素A原(β-胡蘿卜素)的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)和利用；保溫和保護(hù)作用，能防止體內(nèi)散熱保溫和保護(hù)內(nèi)臟不受損害。

(2)適宜與推薦攝入量 嬰兒期是人一生中生長發(fā)育最快的時期。充足的能量，特別是高能量密度脂肪的供給，為嬰兒生長發(fā)育所必需。良好營養(yǎng)狀況的乳母，其乳汁能滿足0～6月齡嬰兒的營養(yǎng)需要。7～12月齡的嬰兒，推薦膳食脂肪提供的能量占總能量的適宜比例為40%；1～3歲的幼兒，推薦膳食脂肪提供的能量占總能量的適宜比例為35%。推薦0～6月齡嬰兒花生四烯酸的適宜攝入量為150mg/d；7～12月齡的嬰兒，推薦亞油酸的適宜攝入量為4.6g/d，占總能量的6%；1～3歲的幼兒，推薦亞油酸的適宜攝入量應(yīng)占總能量的4%。嬰幼兒脂類適宜攝入量見表4-2。

(3)缺乏病 脂肪缺乏會嚴(yán)重影響兒童的生長發(fā)育，年齡越小的兒童影響越明顯；長期膳食中缺乏必需脂肪酸可導(dǎo)致喂養(yǎng)兒生長發(fā)育遲緩、生殖障礙，還會引起嚴(yán)重的皮膚損傷(皮疹)、肝臟、腎臟、神經(jīng)和視覺等多種疾病。

(4)食物來源 主要食物來源除食用油脂含約100%脂肪外，含脂肪豐富的食品為動物性食物和堅(jiān)果類食物，故人類膳食脂肪主要來源于動物的脂肪組織、畜禽肉、堅(jiān)果和植物的種子。動物性脂肪中所含有的飽和脂肪酸比例高于植物性脂肪。給兒童烹調(diào)的食物使用脂肪除了可以改善食物香味、增進(jìn)食欲，還可以提供相對較高的能量。

4.碳水化合物

碳水化合物廣泛存在于動植物中，是構(gòu)成其結(jié)構(gòu)的骨架物質(zhì)。碳水化合物是一大類有機(jī)化合物，包括糖(單糖、雙糖和糖醇)，寡糖(低聚果糖、低聚半乳糖、異麥芽低聚糖、棉子糖、水蘇糖等)，多糖(淀粉和非淀粉多糖)。

(1)生理功能 提供和儲存能量，是人類最為經(jīng)濟(jì)和最主要的能量來源；構(gòu)成機(jī)體組織的重要物質(zhì)，參與細(xì)胞組成和多種生命活動，每個細(xì)胞都有碳水化合物，以糖脂、糖蛋白和蛋白多糖形式存在；具有節(jié)約蛋白質(zhì)作用，攝取足量碳水化合物可防止蛋白質(zhì)通過糖原異生途徑轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟?，減少蛋白質(zhì)消耗；抗生酮作用，攝取充足碳水化合物可以防止脂肪不能徹底氧化導(dǎo)致的酮血癥和酮尿癥，以及解毒作用和增強(qiáng)腸道功能作用。

(2)需要量與推薦量 0～6月齡內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)，能滿足其全部營養(yǎng)需要，碳水化合物的適宜攝入量為60g/d；7～12月齡碳水化合物的適宜攝入量為85g/d；1～3歲的幼兒，推薦碳水化合物提供的能量占總能量比為50%～65%。嬰幼兒碳水化合物的適宜攝入量見表4-2。

(3)缺乏病 僅以富含碳水化合物類食物為主食的小兒，能量密度低且體積大，提供的能量持續(xù)時間短，容易發(fā)生能量供給不足。長期能量供給不足會導(dǎo)致兒童出現(xiàn)消瘦、體重不增或下降、生長遲緩等。然而兒童如果長期攝入的碳水化合物超過身體需要量時易引起超重和肥胖。過多進(jìn)食糖果、甜食會影響食欲，并容易發(fā)生齲齒。

(4)食物來源 碳水化合物(淀粉)主要來自谷類和薯類，單糖和雙糖主要來源于蔗糖、糖果、甜食、糕點(diǎn)、甜味水果、含糖飲料和蜂蜜等。膳食中的水果和蔬菜類食物除了提供一定量的碳水化合物，還可以提供膳食纖維和某些低聚糖，有助于預(yù)防齲齒、促進(jìn)腸道益生菌生長與定殖。

(二)維生素

維生素是一類有機(jī)化合物，能維護(hù)身體健康，促進(jìn)生長發(fā)育和調(diào)節(jié)生理功能。與兒童生長發(fā)育和健康狀況相關(guān)的維生素有12種，可分為脂溶性維生素和水溶性維生素兩類。脂溶性維生素包括維生素A及其前體類胡蘿卜素、維生素D、維生素E和維生素K；水溶性維生素包括維生素B1、維生素B2、維生素B6、維生素B12、煙酸、葉酸、生物素、膽堿、泛酸、維生素C等。

1.維生素A

維生素A缺乏癥是全球范圍最普遍存在的公共衛(wèi)生營養(yǎng)問題，是發(fā)展中國家兒童嚴(yán)重感染和發(fā)生死亡的最主要的營養(yǎng)影響因素之一，維生素A缺乏被列入聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)重點(diǎn)消滅疾病之一。

(1)生理功能 維持上皮組織、黏膜層的完整性和功能健全；構(gòu)成眼內(nèi)視覺細(xì)胞內(nèi)的感光物質(zhì)(視紫紅質(zhì))，維持正常視覺過程；促進(jìn)生長發(fā)育和維護(hù)生殖功能；維持和促進(jìn)免疫功能；促進(jìn)體內(nèi)鐵的吸收和利用；促進(jìn)造血器官功能以及骨骼發(fā)育和健康。

(2)適宜與推薦攝入量 目前還沒有適當(dāng)?shù)墓δ苤笜?biāo)確定嬰兒的維生素A需要量。根據(jù)母乳中維生素A含量和嬰兒攝乳量的結(jié)果，推薦0～6月齡嬰兒適宜攝入量為300μgRAE/d(RAE，視黃醇活性當(dāng)量)；7～12月齡嬰兒為350μgRAE/d；0～1歲嬰兒可耐受最高攝入量為700μgRAE/d。嬰幼兒維生素A的適宜與推薦攝入量見表4-3。

(3)缺乏病 維生素A缺乏癥的臨床表現(xiàn)與其缺乏的階段和程度有密切關(guān)系。在邊緣型維生素A缺乏和亞臨床缺乏階段主要表現(xiàn)為非特異的臨床表現(xiàn)，如免疫功能降低，易患各種感染性疾病，特別是呼吸道感染和腹瀉；影響骨骼生長、貧血等。在重度缺乏階段才表現(xiàn)為干眼癥、夜盲癥，甚至失明。無論臨床癥狀嚴(yán)重與否，甚或是無明顯癥狀的亞臨床維生素A缺乏，都應(yīng)盡早進(jìn)行維生素A的補(bǔ)充治療。

(4)食物來源 維生素A多存在于動物性食物中，如動物肝臟、蛋類和乳制品等。植物性食物中類胡蘿卜素(維生素A原)在體內(nèi)可部分轉(zhuǎn)化成維生素A，在深色蔬菜和水果中含量豐富(如南瓜、胡蘿卜、西蘭花、菠菜、芒果和橘子等)，其在腸道轉(zhuǎn)化為維生素A的比例約為12∶1～20∶1。建議對腹瀉和反復(fù)呼吸道感染的患兒補(bǔ)充維生素A，可改善癥狀、縮短病程、降低發(fā)病風(fēng)險。

表4-3 嬰幼兒脂溶性維生素RNI或AI和ULa

注：a.數(shù)據(jù)引自中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量(2013版)，中國營養(yǎng)學(xué)會，2014；RNI為推薦攝入量，AI為適宜攝入量，UL為可耐受最高攝入量，“-”未制定參考值；b.視黃醇活性當(dāng)量(RAE,μg)=膳食補(bǔ)充劑來源全反式視黃醇(μg)+1/2補(bǔ)充劑純品反式β-胡蘿卜素(μg)+1/12膳食全反式β-胡蘿卜素+1/24其他膳食維生素A原類胡蘿卜素(μg)；c.α-生育酚當(dāng)量(α-TE)，膳食中總α-TE當(dāng)量(mg)=1×α-生育酚(mg)+0.5×β-生育酚(mg)+0.1×γ-生育酚(mg)+0.02×δ-生育酚(mg)+0.3×α-三烯生育酚(mg)。

2.維生素D

維生素D被認(rèn)為是一種參與調(diào)節(jié)鈣、磷代謝的激素前體，它是生命必需的微量營養(yǎng)素和鈣磷代謝的重要生物調(diào)節(jié)因子。機(jī)體的營養(yǎng)狀況與暴露陽光的程度密切相關(guān)。

(1)生理功能 促進(jìn)腸道對鈣、磷的吸收，激發(fā)腸道黏膜轉(zhuǎn)運(yùn)鈣和磷，調(diào)節(jié)鈣磷代謝，促進(jìn)牙齒和骨骼的生長發(fā)育；對骨骼鈣的動員和促進(jìn)腎臟對鈣、磷的重吸收，維持血漿鈣、磷濃度的穩(wěn)態(tài)。參與了體內(nèi)很多物質(zhì)代謝過程，與多種疾病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。

(2)適宜與推薦攝入量 嬰兒處于快速生長發(fā)育期，維生素D需要量相對較高，是維生素D缺乏的高危人群，目前的研究數(shù)據(jù)還不足以確定嬰兒的平均需要量；建議0～12月齡嬰兒維生素D適宜攝入量為10μg/d。嬰幼兒維生素D的適宜與推薦攝入量見表4-3。

(3)缺乏病 皮膚暴露日光中紫外線不足或膳食中缺乏維生素D可導(dǎo)致維生素D缺乏。維生素D缺乏表現(xiàn)為一種骨骼疾病，在兒童中稱為佝僂病。兒童佝僂病的主要臨床表現(xiàn)為低鈣血癥、牙齒萌出延遲、骨骼發(fā)育障礙，骨骼不能正常鈣化、變軟、易彎曲、畸形，可能還合并有貧血和易患呼吸道感染，神經(jīng)、肌肉、造血系統(tǒng)和免疫器官的功能也會受到影響。急性佝僂病一般多見于6月齡內(nèi)的嬰兒，主要表現(xiàn)是骨軟化，患兒可能會出現(xiàn)驚厥和抽搐；較大兒童常見亞急性佝僂病，以骨質(zhì)增生為主。維生素D缺乏及維生素D缺乏性佝僂病的預(yù)防應(yīng)從圍生期開始，以嬰幼兒為重點(diǎn)對象并持續(xù)到青春期。

(4)食物來源 維生素D的來源可分為外源性和內(nèi)源性。外源性系指依靠食物來源，維生素D在自然界的存在并不豐富，以魚肝和魚油中含量最為豐富，其次是雞蛋；內(nèi)源性系指通過皮膚暴露于陽光下的紫外線，使皮膚中的7-脫氫膽固醇轉(zhuǎn)化成維生素D3。

3.維生素B1

維生素B1的化學(xué)名稱為硫胺素，也稱為抗腳氣病因子、抗神經(jīng)炎因子等。維生素B1是以鹽酸鹽的形式出現(xiàn)。

(1)生理功能 構(gòu)成多種輔酶成分，維持體內(nèi)正常物質(zhì)代謝；抑制膽堿酯酶活性，促進(jìn)胃腸蠕動；對神經(jīng)組織的作用。維生素B1對消化、循環(huán)、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)的正常生理功能起重要作用。

(2)需要量與適宜攝入量 基于母乳含量和嬰兒攝入量，0～6月齡嬰兒維生素B1的推薦適宜攝入量為0.1mg/d，7～12月齡嬰兒為0.3mg/d。1～3歲嬰幼兒維生素B1的平均需要量為0.5mg/d，推薦攝入量為0.6mg/d。嬰幼兒維生素B1的適宜與推薦攝入量見表4-4。

(3)缺乏病 維生素B1缺乏引起的疾病主要是被稱為腳氣病，臨床上根據(jù)患者的年齡分為成人腳氣病和嬰兒腳氣病。嬰兒腳氣病常發(fā)生在生后2～5月齡，主要是母乳維生素B1缺乏所致，起病急、發(fā)病突然。早期癥狀可有面色蒼白、急躁、哭鬧不安和浮腫，此時易被忽視。嚴(yán)重時可出現(xiàn)嗜睡、呆視、驚厥、心力衰竭，甚至死亡。

(4)食物來源 維生素B1廣泛存在于天然食物中，最為豐富的來源是葵花子仁、花生、大豆粉、瘦豬肉，其次是小麥粉、小米、玉米、大米等谷類食物，魚、蔬菜和水果中含量較少。

表4-4 嬰幼兒水溶性維生素RNI或AI和ULa

注：a.數(shù)據(jù)引自中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量(2013版)，中國營養(yǎng)學(xué)會，2014，RNI為推薦攝入量，AI為適宜攝入量，UL為可耐受最高攝入量，“-”未制定參考值；b.DFE，膳食葉酸當(dāng)量(DFE，μg)=天然食物來源葉酸(μg)+1.7合成葉酸(μg)，葉酸UL值按μg/d表示；c.NE，煙酸當(dāng)量(NE，mg)=煙酸(mg)+1/60色氨酸(mg)。

4.維生素B2

維生素B2又名核黃素。維生素B2在體內(nèi)主要以輔酶形式參與氧化還原反應(yīng)，與維生素B6和煙酸的代謝有密切關(guān)系。

(1)生理功能 維生素B2以輔酶形式參與許多代謝中的氧化還原反應(yīng)，在細(xì)胞呼吸鏈中的能量產(chǎn)生中發(fā)揮作用，或直接參與氧化反應(yīng)，或參與復(fù)雜的電子傳遞系統(tǒng)。

(2)需要量與適宜或推薦攝入量 人體維生素B2需要量受多種膳食因素影響。低脂肪、高碳水化合物的膳食可使機(jī)體對維生素B2的需要量減少，而高蛋白、低碳水化合物的膳食可使機(jī)體對維生素B2的需要量增加。基于母乳含量和嬰兒攝入量，0～6月齡嬰兒維生素B2的適宜攝入量為0.4mg/d，7～12月齡嬰兒為0.5mg/d。嬰幼兒維生素B2的適宜與推薦攝入量見表4-4。

(3)缺乏病 缺乏時常見表現(xiàn)為唇干裂、口角炎、舌炎、口腔黏膜水腫充血、鼻及臉部脂溢性皮炎、口周圍和外陰部(陰囊)周圍皮膚炎癥等；眼部癥狀有眼瞼炎、怕光、流淚、視物模糊等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)角膜血管增生。亞臨床維生素B2缺乏可影響兒童的生長發(fā)育；嚴(yán)重維生素B2缺乏可引起免疫功能低下和胎兒畸形。還需要注意維生素B2缺乏常常伴有其他營養(yǎng)素缺乏。

(4)食物來源 維生素B2廣泛存在于奶類、蛋類、各種肉類食品，以及動物內(nèi)臟、谷類、蔬菜和水果。

5.葉酸

葉酸即蝶酰谷氨酸，是B族維生素之一。由于葉酸在膳食中的重要性逐漸被認(rèn)知，特別是隨著葉酸與出生缺陷、葉酸與心血管疾病及腫瘤的研究深入，葉酸已經(jīng)被認(rèn)為是一種很重要的微量營養(yǎng)素。

(1)生理功能 葉酸在腸壁、肝臟及骨髓等組織中，經(jīng)葉酸還原酶作用，還原成具有生物活性的四氫葉酸，作為一碳單位轉(zhuǎn)移酶系的輔酶，發(fā)揮一碳單位傳遞體的作用，參與嘌呤和胸腺嘧啶的合成，參與氨基酸之間的相互轉(zhuǎn)化，參與血紅蛋白及重要甲基化合物的合成，如腎上腺素、膽堿、肌酸等，促進(jìn)骨髓造血功能。

(2)需要量與適宜或推薦攝入量 基于母乳含量和嬰兒攝入量，0～6月齡嬰兒葉酸的適宜攝入量為65μgDFE/d，7～12月齡嬰兒為100μgDFE/d。1～3歲嬰幼兒葉酸推薦攝入量為160μgDFE/d(DFE，葉酸當(dāng)量)。嬰幼兒葉酸的適宜與推薦攝入量見表4-4。

(3)缺乏病 缺乏葉酸可引起巨幼紅細(xì)胞性貧血，主要表現(xiàn)有面色蒼白、精神萎靡、頭暈、乏力、可合并出現(xiàn)舌炎、食欲下降和腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀。胎兒期缺乏易引起神經(jīng)管畸形。

(4)食物來源 葉酸廣泛存在于各種動、植物性食物中。富含葉酸的食物有肝、腎、雞蛋、豆類食物、酵母、綠葉蔬菜、水果和堅(jiān)果。

6.維生素C

維生素C又稱為抗壞血酸。維生素C是一種較強(qiáng)的還原劑，可使細(xì)胞色素C、A及分子氧還原，與一些金屬離子螯合，可增強(qiáng)某些金屬酶的活性。

(1)生理功能 參與羥化反應(yīng)，促進(jìn)膠原和神經(jīng)遞質(zhì)的合成，促進(jìn)類固醇激素羥化、促進(jìn)各種有機(jī)藥物或毒物的轉(zhuǎn)化解毒；參與還原反應(yīng)，促進(jìn)抗體形成，促進(jìn)鐵吸收，促進(jìn)四氫葉酸形成，維持巰基酶的活性等。維生素C參與維持牙齒、骨骼、血管和肌肉的正常功能，增強(qiáng)對疾病的抵抗力，并在促進(jìn)傷口的愈合中發(fā)揮著重要作用。

(2)需要量與推薦攝入量 目前國內(nèi)外尚缺少嬰幼兒維生素C的平均需要量數(shù)據(jù)。基于母乳含量和嬰兒攝入量，0～12月齡嬰兒維生素C的適宜攝入量為40mg/d。1～3歲嬰幼兒維生素C平均需要量為35mg/d，推薦攝入量為40mg/d。嬰幼兒維生素C的適宜與推薦攝入量見表4-4。

(3)缺乏病 維生素C缺乏主要引起壞血病。前驅(qū)癥狀起病較慢，表現(xiàn)體重減輕、四肢無力、衰弱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛，嬰兒發(fā)病多在生后6個月至1周歲；全身各部位均可出現(xiàn)大小不等和程度不同的出血，最初局限于毛囊周圍和牙齦等處，進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)皮下組織、肌肉、關(guān)節(jié)等處出血、甚至血腫或瘀斑。其他臨床癥狀還有牙齦炎和骨質(zhì)疏松等。

(4)食物來源 人體內(nèi)不能合成維生素C，因此必需有食物提供。富含維生素C的食物有新鮮蔬菜和水果。蔬菜中以辣椒、萵苣、苦瓜、白菜、豆角、菠菜等含量豐富；水果中酸棗、紅棗、草莓、柑橘、檸檬等含量最多。

(三)礦物質(zhì)

對人體必需的礦物質(zhì)包括宏量元素和微量元素。宏量元素包括鈣、磷、鉀、鈉、鎂、氯等；微量元素包括鐵、碘、鋅、硒、銅、氟、鉻、錳、鉬等。其中鈣、鐵、碘、鋅與兒童生長發(fā)育和健康狀況密切相關(guān)。

1.鈣

鈣是人體含量最多的礦物元素，正常人體內(nèi)含有1 000～1 200g的鈣，其中99.3%集中于骨骼和牙齒組織。

(1)生理功能 構(gòu)成人體骨骼和牙齒的主要成分，鈣對保證骨骼的正常生長發(fā)育和維持骨骼健康發(fā)揮有至關(guān)重要的作用；維持多種正常生理功能，包括維持神經(jīng)、肌肉興奮性，促進(jìn)血液凝固和腺體分泌等功能。

(2)適宜與推薦攝入量 根據(jù)0～6月齡嬰兒通過母乳攝入的鈣(182mg/d)，推薦0～6月齡嬰兒鈣的適宜攝入量為200mg/d，7～12月齡為250mg/d；1～3歲兒童鈣的平均需要量為500mg/d，推薦攝入量為600mg/d。嬰幼兒每天鈣的適宜與推薦攝入量見表4-5。

(3)缺乏病 由于我國居民膳食鈣攝入量長期不足，鈣缺乏是較為常見的營養(yǎng)性疾病。主要表現(xiàn)為骨骼的病變，兒童期由于生長發(fā)育旺盛，對鈣的需要量較多，如果鈣攝入量長期不足，同時伴有蛋白質(zhì)和維生素D缺乏者易發(fā)生佝僂病，臨床表現(xiàn)有生長發(fā)育遲緩、新形成骨骼結(jié)構(gòu)異常、骨骼鈣化不良、骨骼變形等，常多見于2歲以下的嬰幼兒。嚴(yán)重缺鈣可引起手足搐搦癥。

(4)食物來源 奶和奶制品富含鈣，且利用率高于其他食物來源的鈣，是鈣的良好來源。豆類、硬果類食物、可連骨一起食用的小魚、小蝦和某些綠色蔬菜也是鈣的良好來源。

表4-5 嬰幼兒宏量礦物質(zhì)RNI或AI和UL (mg/d)a

注：a數(shù)據(jù)引自中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量(2013版)，中國營養(yǎng)學(xué)會，2014；RNI為推薦攝入量，AI為適宜攝入量，UL為可耐受最高攝入量，“-”未制定參考值。

2.鐵

鐵是人體內(nèi)含量最多的一種必需微量元素，也是目前研究最多的微量元素之一。人體鐵缺乏引起的貧血仍然是世界性的主要營養(yǎng)問題之一。

(1)生理功能 鐵是構(gòu)成血紅蛋白、肌紅蛋白、細(xì)胞色素A和一些呼吸酶的成分，參與體內(nèi)氧和二氧化碳的轉(zhuǎn)運(yùn)、交換和組織呼吸等重要生命過程；鐵與紅細(xì)胞的形成和成熟有關(guān)；鐵還參與催化促進(jìn)β-胡蘿卜素轉(zhuǎn)化為維生素A、嘌呤與膠原的合成、抗體產(chǎn)生、脂類在血液中的轉(zhuǎn)運(yùn)以及藥物在肝臟的解毒等功能。

(2)適宜與推薦攝入量 1～3歲兒童鐵平均需要量為6mg/d。推薦0～6月齡嬰兒鐵的適宜攝入量為0.3mg/d，7～12月齡嬰兒鐵的推薦攝入量為10mg/d。嬰幼兒鐵的適宜與推薦攝入量見表4-6。

(3)缺乏病 缺鐵可引起小細(xì)胞性貧血(缺鐵性貧血)。缺鐵還影響少突膠質(zhì)細(xì)胞的活性，影響髓鞘形成，影響神經(jīng)遞質(zhì)代謝、相應(yīng)受體的形成和能量供應(yīng)，從而引起神經(jīng)和行為改變，表現(xiàn)?？摁[，易激惹，還會表現(xiàn)為注意力不集中，記憶與思維能力下降，行為異常，直接影響學(xué)習(xí)能力。鐵缺乏可出現(xiàn)抵抗感染的能力降低、增加鉛的吸收。

(4)食物來源 鐵廣泛存在于各種食物中，但是吸收率相差很大。一般動物性食物的鐵含量和吸收率高于植物性食物。富含鐵的食物有動物肝臟、動物全血、畜禽肉、魚等。維生素A和維生素C能夠促進(jìn)鐵在體內(nèi)的吸收和利用。

表4-6 嬰幼兒微量元素RNI或AI和ULa

注：a.數(shù)據(jù)引自中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量(2013版)，中國營養(yǎng)學(xué)會，2014；RNI為推薦攝入量；AI為適宜攝入量；UL為可耐受最高攝入量，“-”未制定參考值。

3.碘

碘是人體的必需微量元素，參與甲狀腺激素的合成，碘攝入量不足，嚴(yán)重的可引起甲狀腺功能低下和克汀病，輕度缺乏易發(fā)生亞臨床克汀病和智力低下等。

(1)生理功能 碘的功能作用通過甲狀腺素的作用表現(xiàn)出來，包括參與能量代謝、促進(jìn)代謝和體格生長以及神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育等重要生理功能。

(2)適宜與推薦攝入量 0～6月齡的主要碘來源是母乳，0～6月齡嬰兒碘的適宜攝入量為85μg/d；7～12月齡嬰兒碘的適宜攝入量為115μg/d。嬰幼兒碘的適宜與推薦攝入量見表4-6。

(3)缺乏病 因缺碘導(dǎo)致的一系列功能障礙統(tǒng)稱為碘缺乏病，臨床表現(xiàn)取決于缺乏程度、機(jī)體發(fā)育階段和機(jī)體對缺碘的反應(yīng)能力等。胎兒期由于孕期母體缺碘，出生后表現(xiàn)為甲狀腺功能減退、甲狀腺腫，嚴(yán)重缺碘可發(fā)生地方性呆小??；大年齡兒童由于長期缺碘能引起地方性甲狀腺腫，主要表現(xiàn)為甲狀腺功能減退、亞臨床型克汀病、智力發(fā)育障礙、體格發(fā)育障礙、單純聾啞等癥狀。

(4)食物來源 在缺碘地區(qū)，補(bǔ)充碘被證明是預(yù)防碘缺乏和嚴(yán)重殘疾的重要、可行和有效的措施，包括食鹽加碘、碘油等預(yù)防措施。碘的主要食物來源為海產(chǎn)品食物(如海洋生物-海帶、紫菜、鮮海魚、干貝、海蜇、龍蝦等)，其次是飲用含碘的水、食用碘鹽或海鹽。

4.鋅

鋅是細(xì)胞內(nèi)最為豐富的微量元素，也是人體的必需微量營養(yǎng)素，在兒童營養(yǎng)與生長發(fā)育中發(fā)揮重要作用。

(1)生理功能 鋅在體內(nèi)通過其具有的催化、結(jié)構(gòu)和調(diào)節(jié)三種功能，參與多種酶、蛋白質(zhì)、核酸的合成與激活，參與維持離子通道和生物膜的完整性，在兒童生長發(fā)育、學(xué)習(xí)認(rèn)知行為發(fā)育、創(chuàng)傷愈合、味覺和免疫調(diào)節(jié)等方面發(fā)揮重要作用。

(2)適宜與推薦攝入量 WHO提出1～3歲嬰幼兒鋅的生理需要量為0.83mg/d，1～3歲嬰幼兒鋅的推薦攝入量為4.0mg/d。嬰幼兒鋅的適宜與推薦攝入量見表4-6。

(3)缺乏病 目前已知鋅缺乏沒有特定的臨床癥狀和生化特征性改變。其相關(guān)表現(xiàn)有降低生長發(fā)育速度(表現(xiàn)為生長遲緩)或免疫功能降低等。臨床常見的與鋅缺乏有關(guān)的癥狀包括：①生長發(fā)育：生長發(fā)育不良、矮小、瘦弱，學(xué)習(xí)認(rèn)知能力差，性功能發(fā)育延遲；②食欲：味覺障礙、偏食、厭食或異食；③皮膚狀況：皮膚干燥、皮疹；④免疫力降低：反復(fù)腹瀉、感染、口腔潰瘍；⑤精神癥狀：精神萎靡、精神發(fā)育遲緩等。由于兒童腹瀉與鋅缺乏存在惡性循環(huán)，WHO已向全球5歲以下急性或慢性腹瀉患兒推薦補(bǔ)鋅治療，具體補(bǔ)充方法為：6個月以下元素鋅10mg/d，6個月以上元素鋅20mg/d，持續(xù)10～14天。

(4)食物來源 貝殼類海產(chǎn)品、瘦肉、動物內(nèi)臟是鋅的極好來源。干果類食物和谷類胚芽也富含鋅，通常植物性食物鋅含量較低。

另外，鈉、鉀、銅、鎂、磷等也是人體必需的礦物質(zhì)，因?yàn)樯攀持衼碓簇S富，嬰幼兒一般不會發(fā)生缺乏。

(四)水

年齡越小，體表面積越大，體內(nèi)含水量越多。嬰兒體內(nèi)水分占體重的70%～75%，高于成人(占體重的60%～65%)。

1.需要量

人體對水的需要量主要受代謝情況、年齡、身體活動程度、環(huán)境溫度/濕度、膳食等因素的影響，水的需要量個體差異很大。由于嬰幼兒的自身調(diào)節(jié)能力有限，故易發(fā)生嚴(yán)重失水。

2.生理功能

水是構(gòu)成細(xì)胞和體液的重要組成部分，構(gòu)成人體的內(nèi)環(huán)境；參與人體的新陳代謝過程，使各種生理生化反應(yīng)能夠順利進(jìn)行；水通過吸收代謝過程中產(chǎn)生的能量，調(diào)節(jié)人體體溫；器官、關(guān)節(jié)、胸腔、胃腸道中的水分發(fā)揮著潤滑作用。

3.缺乏表現(xiàn)

水的攝入量不足或丟失過多，可引起體內(nèi)失水，也稱脫水。一般來說，水的供應(yīng)不會缺乏。但是，在小兒腹瀉時，大量失去水分和電解質(zhì)，極易發(fā)生脫水。根據(jù)電解質(zhì)喪失的比例不同，可將脫水分成三種類型：

(1)高滲性透水 以水分丟失為主，電解質(zhì)丟失相對較少。臨床表現(xiàn)，輕度表現(xiàn)為口渴、尿少、尿比重升高；中度表現(xiàn)除了上述癥狀外，還表現(xiàn)有皮膚干燥、口舌干裂、聲音嘶啞等；重度脫水可進(jìn)一步出現(xiàn)皮膚粘膜干燥、高熱、煩躁等，嚴(yán)重者危及生命。

(2)低滲性脫水 以電解質(zhì)丟失為主，水分丟失較少。特點(diǎn)為循環(huán)血量降低，細(xì)胞外液低滲。早期多尿、晚期少尿或閉尿，尿比重低，尿Na+、Cl-降低。

(3)等滲性脫水 水和電解質(zhì)按比例丟失，臨床上較常見。兼有上述兩型脫水的特點(diǎn)，臨床上有口渴和尿少的表現(xiàn)。

4.預(yù)防

及時發(fā)現(xiàn)脫水和確定脫水的類型，補(bǔ)充足夠的水分和適量的電解質(zhì)是挽救小兒生命的關(guān)鍵。

二、嬰幼兒所需營養(yǎng)素的食物來源

對于生后最初6個月的嬰兒，所需要的能量和全部營養(yǎng)素來自母乳。6月齡之后隨著輔食的添加，來自母乳的能量和營養(yǎng)素所占的比例逐漸降低，而來自輔食的能量和營養(yǎng)素逐漸增加。6月齡之后嬰幼兒所需營養(yǎng)素的食物來源匯總于表4-7。

表4-7 嬰幼兒所需營養(yǎng)素的膳食來源

三、膳食營養(yǎng)素參考攝入量

膳食營養(yǎng)素參考攝入量(DRIs)是在推薦膳食供給量(RDA)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一組參考值，以保證人體合理攝入營養(yǎng)素，避免缺乏和過量。兒童營養(yǎng)與保健中常用的指標(biāo)有平均需要量(EAR)、推薦攝入量(RNI)、適宜攝入量(AI)和可耐受最高攝入量(UL)。不同年齡的RNI或AI匯總見表4-1～表4-6。

1.平均需要量

平均需要量(EAR)系指某一特定性別、年齡和生理狀況群體中個體對某種營養(yǎng)素需要量的平均值，是制定推薦攝入量的基礎(chǔ)。按照平均需要水平攝入某一種營養(yǎng)素的量能滿足某一特定性別、年齡及生理狀況群體中50%個體的需要量，不能滿足另外50%個體對該營養(yǎng)素的需要。

2.推薦攝入量

推薦攝入量(RNI)系指可以滿足某一特定性別、年齡和生理狀況群體中絕大多數(shù)個體(97%～98%)需要量的某種營養(yǎng)素?cái)z入水平，某種營養(yǎng)素?cái)z入量長期達(dá)到RNI水平，可以滿足機(jī)體對該營養(yǎng)素的需要，并可維持機(jī)體健康和組織中有適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)素儲備，主要用作個體每日攝入該種營養(yǎng)素的目標(biāo)值。RNI相當(dāng)于傳統(tǒng)的RDA。

3.適宜攝入量

適宜攝入量(AI)系通過觀察或?qū)嶒?yàn)獲得的健康群體某種營養(yǎng)素?cái)z入量。當(dāng)研究某種營養(yǎng)素的個體需要量可利用的資料不足計(jì)算平均需要量時，可以用AI代替RNI。例如純母乳喂養(yǎng)的足月健康兒，從出生到6月齡的食物全部來自母乳，估計(jì)嬰兒經(jīng)母乳攝入絕大多數(shù)營養(yǎng)素的量就是嬰兒需要營養(yǎng)素的AI。AI作為個體營養(yǎng)素?cái)z入量的目標(biāo)。

4.可耐受最高攝入量

可耐受最高攝入量(UL)系指平均每日攝入營養(yǎng)素的最高限量?！翱赡褪堋毕抵高@一攝入水平在生物學(xué)上一般是可以耐受的。通常對于一般群體，攝入量達(dá)到UL對幾乎所有的個體均不至于達(dá)到損害健康的程度，但也不表示超過此攝入量對健康是有益的。

附錄一 家庭輔食的制作

食材選擇應(yīng)富含能量、蛋白質(zhì)、鐵、鋅、鈣、維生素A等多種營養(yǎng)素，以當(dāng)?shù)厣a(chǎn)的肉、魚、禽、蛋類、新鮮蔬菜和水果為主；烹飪時盡量保持食物中的營養(yǎng)成分和原有口味，不添加鹽、糖以及其他刺激性調(diào)味品；食物質(zhì)地適合嬰幼兒的進(jìn)食能力；生吃的水果和蔬菜必須用清潔水徹底洗凈；水果和蔬菜應(yīng)去掉外皮、內(nèi)核和籽。具體的輔食選擇及制備方法見附錄表1。同時附錄表2列舉了幾種常見的食譜制作可供參考。

表1 不同家庭輔食選擇及制備方法

表2 幾種不同的食譜舉例