陳菲

湖北工業(yè)大學(xué)計算機(jī)學(xué)院 湖北省 武漢市 430068

一、前言

隨著信息技術(shù)的迅速發(fā)展，信息系統(tǒng)在各個領(lǐng)域都有了廣泛深入的應(yīng)用，尤其是在衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域，計算機(jī)應(yīng)用已經(jīng)逐步深入到了各個層面，并且正在向臨床應(yīng)用發(fā)展。它對醫(yī)院的臨床管理、患者信息共享具有重要意義，電子病歷應(yīng)運(yùn)而生，已經(jīng)成為醫(yī)院信息化建設(shè)的重要組成部分。

二、什么是電子病歷？

電子病歷（Electronic Health Record）是以電子化方式管理的有關(guān)個人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息。

電子病歷系統(tǒng)是指為人們提供各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中采集、存儲、傳輸、提取和處理衛(wèi)生信息的計算機(jī)與通訊處理系統(tǒng)，包括各種醫(yī)療知識獲取和輔助診斷決策等功能。

三、臨床醫(yī)護(hù)人員的需求

臨床醫(yī)護(hù)人員是電子病歷系統(tǒng)的一線用戶，是系統(tǒng)最重要的使用者。一個好的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)該為臨床醫(yī)護(hù)人員提供一體化集成的業(yè)務(wù)操作平臺，幫助醫(yī)護(hù)工作者解決以下問題：

全面記錄患者在本院的歷次就診信息，便于醫(yī)護(hù)人員查詢和檢索，獲得完整、準(zhǔn)確的病人資料，加強(qiáng)個性化治療，體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)精神；

為醫(yī)護(hù)人員提供方便、快捷、易于使用的醫(yī)療文書書寫工具，準(zhǔn)確記錄患者臨床診療信息，保證醫(yī)療文書書寫質(zhì)量；

及時獲取患者在相關(guān)醫(yī)技科室的檢查、檢驗(yàn)信息，并將相關(guān)信息自動歸集到患者電子病歷中，保證病歷信息的完整性和準(zhǔn)確性；

為臨床工作開展提供輔助決策支持，提供臨床知識庫支持；結(jié)合患者全面的健康資料，提高診斷水平；

對患者的診治過程做到全過程監(jiān)控，可以通覽患者在院期間的治療情況和相關(guān)病征、生命體征的變化趨勢，以便及時補(bǔ)充、完善治療方案；

電子病歷可以為醫(yī)務(wù)人員的科研、教學(xué)提供重要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)資料。

四、系統(tǒng)功能的分析與設(shè)計

在本系統(tǒng)中根據(jù)用戶不同的操作權(quán)限分為了管理員和醫(yī)務(wù)人員兩大類，同時醫(yī)務(wù)人員又細(xì)分為門診醫(yī)生和前臺醫(yī)生。而對于系統(tǒng)的參與者還有一個病人，整個系統(tǒng)就是圍繞病人，對其進(jìn)行寫病歷，到病歷的一些管理，并且可以對需要輸出的病歷進(jìn)行打印輸出。整個系統(tǒng)的頂級流圖如右圖所示。

管理員：負(fù)責(zé)科室管理、醫(yī)生管理和以及醫(yī)院的密碼管理操作。科室的管理包括科室的創(chuàng)建以及對已有科室的更新和刪除操作；醫(yī)生管理包括醫(yī)生注冊，以及醫(yī)生信息的更新操作。而密碼管理包括整個醫(yī)院的醫(yī)院密碼的查詢與更新，同時管理自己的管理員密碼的更新操作。

門診醫(yī)生：負(fù)責(zé)給病人寫病歷，以及對本科室的病歷的查詢和修改操作，同時，對信息無誤的病歷進(jìn)行歸檔操作。

前臺醫(yī)生：負(fù)責(zé)錄入病人的信息，并對病人信息進(jìn)行管理，包括查詢、修改和刪除操作，同時，對歸檔完成的病歷，可以進(jìn)行查詢和打印、刪除操作。

首先管理員登錄系統(tǒng)后，然后可以進(jìn)行醫(yī)生管理、科室管理和密碼管理三種操作。醫(yī)生管理是對本醫(yī)院相關(guān)的醫(yī)生進(jìn)行查詢修改，以及信息錄入的操作；科室管理是對醫(yī)院已有的科室進(jìn)行查看和管理，包括修改信息，新建科室和刪除科室等功能；密碼管理是對整個醫(yī)院的密碼進(jìn)行查詢和定期更新操作，同時也可以修改自己的管理員密碼。

門診醫(yī)生登錄系統(tǒng)后，可以選擇病人管理、病歷管理和密碼管理操作。病人管理是給該科室就診的病人填寫病歷；病歷管理是對填寫好的病歷進(jìn)行修改、查看操作，并且對沒有錯誤的病歷進(jìn)行歸檔操作；密碼管理是對自己的登錄密碼進(jìn)行修改操作。

前臺醫(yī)生登錄系統(tǒng)后，可以選擇病人管理、病歷管理和密碼管理操作。病人管理包括將病人信息錄入并選擇科別，并且可以信息錄入完成的病人信息進(jìn)行查詢、修改和刪除；病歷管理是對已經(jīng)歸檔的病歷進(jìn)行查詢，可以根據(jù)不同的條件選擇不同的查詢方式，同時對查詢出來的病歷進(jìn)行打印輸出操作；密碼管理是將自己的登錄密碼進(jìn)行修改操作。

五、系統(tǒng)特點(diǎn)

1)支持病歷醫(yī)學(xué)術(shù)語、文檔的全結(jié)構(gòu)化和半結(jié)構(gòu)化存儲

系統(tǒng)中，通過引入元素的概念實(shí)現(xiàn)了對病歷中的醫(yī)學(xué)術(shù)語進(jìn)行結(jié)構(gòu)化的處理，元素分為簡單元素和復(fù)雜元素，通過在病歷文檔中對這些元素進(jìn)行設(shè)定，絕大多數(shù)內(nèi)容通過簡單的鼠標(biāo)點(diǎn)擊即可實(shí)現(xiàn)，提高了病歷質(zhì)量水平。

2）豐富的病歷模板庫

把病歷中對醫(yī)學(xué)術(shù)語的描述性文字拆分為最小的有業(yè)務(wù)含義的元素，再把他們進(jìn)行歸類，然后按照不同科室不同病種病歷的書寫格式和用詞，分別把元素組織在一起，就形成了電子病歷模板，電子病歷模板是各種電子病歷書寫格式的參照，是電子病歷的基礎(chǔ)。

3)醫(yī)學(xué)專用輸入法

借助手工對選擇的模板進(jìn)行修改和補(bǔ)充來完成病歷的編輯工作。自動對醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語進(jìn)行結(jié)構(gòu)化處理與存儲。

4)支持電子病歷的結(jié)構(gòu)化查詢與檢索

根據(jù)設(shè)置的檢索條件對病歷庫中的結(jié)構(gòu)化信息進(jìn)行檢索，檢索出符合要求的病歷，并可展示某一患者所有病歷信息，對醫(yī)生的決策起到良好的輔助作用；同時，可以進(jìn)行各種醫(yī)學(xué)類的統(tǒng)計分析，為臨床科學(xué)研究獲得寶貴的資料。

六、結(jié)語

綜上所述，本系統(tǒng)以一個中小型醫(yī)院為例設(shè)計一個電子病歷系統(tǒng)，能實(shí)現(xiàn)病歷的計算機(jī)錄入和管理。整個電子病例系統(tǒng)分為醫(yī)務(wù)人員和管理員兩大模塊，醫(yī)務(wù)人員模塊實(shí)現(xiàn)了對病人和病歷的相關(guān)管理功能；管理員模塊實(shí)現(xiàn)了對醫(yī)生、科室和密碼的相關(guān)管理功能。系統(tǒng)有基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、新增病例、病歷管理、病例查詢等模塊，可根據(jù)需要輸出病例等文檔報表，界面簡潔友好、快速實(shí)用和查詢方便。