陳云云，楊守東

1. 豐城市人民醫(yī)院消化2科，江西 豐城 331100；2. 內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院藥劑科，內(nèi)蒙古 包頭 014010

內(nèi)鏡是治療消化道出血的一種重要手段[1,2]，食管胃底靜脈曲張出血是肝硬化較嚴重并發(fā)癥，具有出血嚴重、病死率高等特點，如不對其進行及時治療，對患者生命有嚴重威脅[3]，內(nèi)鏡下套扎及組織膠注射術(shù)是目前臨床中治療此情況的常見方式，具有顯著效果，但是同時易使患者出現(xiàn)再出血情況，對患者產(chǎn)生不良影響[4]，因此對其危險因素進行分析十分必要。本研究旨在考察食管胃底靜脈曲張出血內(nèi)鏡下套扎及組織膠注射術(shù)后再出血的預(yù)防效果及影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月1日—2018年1月1日期間收治的120例食管胃底靜脈曲張出血患者作為研究對象，均接受內(nèi)鏡下套扎及組織膠注射術(shù)，所選患者均同意參加此次研究并自愿簽署知情同意書。在醫(yī)院倫理委員會同意并監(jiān)督的情況下進行本實驗。所選患者中男100例，女20例；年齡在40～69歲，平均年齡(49.56±3.82)歲。其中乙肝32例，丙肝35例，酒精肝53例，隨機分為觀察組、對照組、聯(lián)合組各40例。觀察組男34例，女6例；年齡在42～69歲，平均年齡(49.38±3.21)歲；其中乙肝11例，丙肝12例，酒精肝17例。對照組男33例，女7例；年齡在42～68歲，平均年齡(48.56±4.02)歲；其中乙肝10例，丙肝11例，酒精肝19例。聯(lián)合組男33例，女7例；年齡在40～69歲，平均年齡(49.16±3.66)歲；其中乙肝11例，丙肝12例，酒精肝17例。三組一般資料比較無明顯差異(P＞0.05)。

1.2 方法對所選患者行內(nèi)鏡下套扎及組織膠注射術(shù)。方法：開展常規(guī)胃鏡觀察，記錄患者食管靜脈曲張數(shù)目、部位、大小以及具體情況，應(yīng)用內(nèi)鏡擬好注射位點，采取三明治法開展注射，即在內(nèi)鏡應(yīng)用下為患者注射2mL碘化油[5]，避免組織膠凝固，將適量組織膠快速推入曲張靜脈，更換新注射器，再次行2mL碘化油注射，退出注射器針頭后行0.9%氯化鈉10mL注射液，避免堵塞針頭，對患者曲張靜脈進行觀察，當發(fā)現(xiàn)其變粗、變白且無活動性出血后以U形狀退出內(nèi)鏡[6]，行接扎器安裝，自胃底食管黏膜處開展密集套扎治療。

觀察組：術(shù)后給予普奈洛爾(陜西永壽制藥有限責任公司，國藥準字H61020344)30mg/d，分3次服用，保持原有心率下降約20%～25%或心率不低于55次/min作為維持劑量。對照組：5-單硝酸異山梨醇酯(樂普藥業(yè)(北京)有限責任公司，國藥準字H20083014)20mg/d，分2次服用。聯(lián)合組：普奈洛爾＋單硝酸異山梨醇酯治療，用法用量同上。

1個月后復(fù)查胃鏡。對靜脈曲張未消失者，行第二次內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡下靜脈曲張硬化劑注射術(shù)和(或)三明治夾心法聯(lián)合內(nèi)鏡下靜脈曲張硬化劑注射術(shù)治療。每隔3個月復(fù)查胃鏡，連續(xù)兩次檢查無異常改為6個月復(fù)查胃鏡，跟蹤隨訪1年，觀察患者再出血發(fā)生率。

1.3 評價標準止血成功：術(shù)后3天內(nèi)無活動性出血，糞便變黃；再出血：活動性出血治療后停止3天后再次出現(xiàn)嘔血和(或)便血。

1.4 觀察指標①觀察患者一般資料：性別、年齡以及病因；②觀察患者臨床情況并記錄，包括Child-Pugh分級、腹水、靜脈曲張血管數(shù)量＞2支、脾切除術(shù)并分流術(shù)；③觀察患者肝功能生化指標及曲張靜脈內(nèi)徑情況并記錄。

1.5 統(tǒng)計學分析建立Excel數(shù)據(jù)庫對數(shù)據(jù)資料進行分析，分析軟件工具SPSS20.0，計量資料采用(χ－±S)表示，兩組間比較，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用%表示且用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1三組患者再出血發(fā)生率及藥物成本效果分析聯(lián)合組再出血率顯著低于觀察組、對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。根據(jù)2018年市場零售價，觀察組服用的普奈洛爾(10mg/片)價格為0.39元/片，平均每例患者治療1個月的成本為：0.39×3×30=35.1元；對照組服用的單硝酸異山梨醇酯(20mg/片)價格為0.4元/片，平均每例患者治療1個月的成本為：0.4×2×30=24.0元。聯(lián)合組平均每例患者治療1個月的成本為：0.39×3×30＋0.4×2×30=59.1元。三組藥物成本效果分析見表1。

2.2 對比兩組患者臨床情況兩組患者臨床情況比較中，Child-Pugh A級差異不顯著(P＞0.05)，Child-Pugh B級、C級、腹水、靜脈曲張血管數(shù)量＞2支、脾切除術(shù)并分流術(shù)比較，差異顯著(P＜0.05)，見表2。

表 1 三組患者再出血發(fā)生率及藥物成本效果分析 (n, %)Tab 1 Analysis of the incidence of rebleeding and the effect of drug cost in patients (n, %)

2.3 對比兩組患者肝功能生化指標及曲張靜脈內(nèi)徑情況 兩組肝功能生化指標及曲張靜脈內(nèi)徑情況，AST、曲張靜脈內(nèi)徑對比，差異顯著(P＜0.05)，見表3。

2.4 食管胃底靜脈曲張患者早期再出血影響因素分析將再出血與止血組患者一般資料和各指標結(jié)果比較中具有統(tǒng)計學意義的作為自變量，對食管胃底靜脈曲張患者早期再出血影響因素進行分析，結(jié)果表明下述因素為食管胃底靜脈曲張患者早期再出血危險因素(P＜0.05)，見表4。

表 2 臨床情況對比 (n, %)Tab 2 Comparison of clinical conditions (n, %)

表 3 肝功能生化指標及曲張靜脈內(nèi)徑情況對比 Tab 3 Biochemical indexes of liver function and comparison of the internal diameter of varicose veins

表 3 肝功能生化指標及曲張靜脈內(nèi)徑情況對比 Tab 3 Biochemical indexes of liver function and comparison of the internal diameter of varicose veins

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表 4 食管胃底靜脈曲張患者早期再出血影響因素分析Tab 4 Analysis of influencing factors of early rebleeding in patients with esophageal and gastric varicose veins

3 討論

在以往食管胃底靜脈曲張出血治療中，普遍采用內(nèi)鏡治療，包括內(nèi)鏡下組織粘合劑以及套扎法，其中粘合劑法是在患者靜脈血管內(nèi)注入組織膠，使血液固化，對血管破潰處行有效封堵，止血效果好且預(yù)后情況好[7,8]。但是單純應(yīng)用粘合劑，易發(fā)生靜脈曲張閉塞，而且機率較大，另外由于組織膠固化物完全排出要幾個月，且排出后易引發(fā)二次出血[9,10]。內(nèi)鏡下套扎則是對患者曲張靜脈開展結(jié)扎，并確保結(jié)扎的曲張靜脈呈纖維化，從而閉塞曲張靜脈腔，降低、預(yù)防二次出血，不過其應(yīng)用可導致患者出現(xiàn)胃底靜脈內(nèi)壓力升高、引發(fā)胃底靜脈曲張破裂，而且由于靜脈較粗，操作困難，因此無法開展顯著止血治療[11,12]。兩種方式都存在一定局限性，因此本研究將兩者結(jié)合，以達到共同作用，互相補充，解決難點的目的，為患者治療提供更為有效的方式。

普奈洛爾屬于非選擇性β-受體阻滯劑，臨床研究證實可降低門靜脈壓，可預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂再出血，但單一用藥易引起乏力、哮喘等并發(fā)癥[13,14]。單硝酸異山梨醇酯是經(jīng)過活化的單硝基化合物，不需要經(jīng)肝臟脫硝基，且半衰期長，適用于肝、腎受損患者。降低門脈壓機理為：直接松馳門脈側(cè)枝，松馳肝血竇前纖維和竇隔的肌纖維，松馳動靜脈平滑肌的作用，降低門脈阻力，減少門脈血流，達到止血目的[15-17]。本組研究中觀察組、對照組再出血率無明顯差異，聯(lián)合組再出血率顯著低于觀察組、對照組，差異具有統(tǒng)計學意義，從藥理學角度分析，上述二者聯(lián)合用藥有協(xié)同降低門靜脈壓的作用，以進一步降低門靜脈壓，降低再出血率。成本效果分析是以某一特定的臨床目標為衡量標準，以此計算和比較其成本(C)與效果(E)比值或某單位效果所需費用的一種經(jīng)濟分析方法，成本效果比(C/E)越低，說明達到相同的治療目的所用的成本越少，成本效果分析可以評價獲得相同治療效果所需治療成本最低方案。本組研究中對照組(43.64，24.0/55.0%)藥物成本效果顯著低于觀察組(60.04，35.1/57.5%)、聯(lián)合組(73.88,59.1/80.0%)；說明單硝酸異山梨醇酯與普奈洛爾相比是一種更經(jīng)濟的預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂再出血藥物。即在達到相同效果情況下，單硝酸異山梨醇酯的用藥成本更低，較為符合我國總體經(jīng)濟水平不高、醫(yī)療資源相對匱乏的情況，更適合食管胃底靜脈曲張破裂再出血的維持治療。

通過研究發(fā)現(xiàn)，對比觀察組與對照組兩組患者一般資料，差異不顯著(P＞0.05)。表明患者再出血發(fā)生因素與性別、年齡以及病因均無關(guān)聯(lián)。相關(guān)學者[18,19]在研究中也對患者資料進行對比，差異不顯著，結(jié)果與本文相符。因此在研究內(nèi)鏡下套扎及組織膠注射術(shù)后再出血的危險因素時，可不考慮患者年齡等情況。對比觀察組與對照組兩組患者臨床情況，Child-Pugh A級比較，差異不顯著(P＞0.05)，Child-Pugh B級、C級、腹水、靜脈曲張血管數(shù)量＞2支、脾切除術(shù)并分流術(shù)比較，差異顯著(P＜0.05)。表明Child-Pugh分級以及腹水等情況均對患者再出血發(fā)生有所影響，在治療中需注意上述內(nèi)容，從而降低再出血發(fā)生概率，為患者提供安全、有效的治療效果，確?；颊哳A(yù)后情況。對比觀察組與對照組兩組患者肝功能生化指標及曲張靜脈內(nèi)徑情況，AST、曲張靜脈內(nèi)徑對比，差異顯著(P＜0.05)。表明在開展內(nèi)鏡下套扎及組織膠注射術(shù)前需對患者行肝功能生化指標檢驗以及曲張靜脈內(nèi)經(jīng)觀察，如過高則需考慮是否可能發(fā)生再出血情況，以便為患者干預(yù)后提供安全性保障。對食管胃底靜脈曲張患者早期再出血影響因素進行分析，AST、Child-Pugh B級、C級、腹水、靜脈曲張血管數(shù)量＞2支、脾切除術(shù)并分流術(shù)、曲張靜脈內(nèi)徑為食管胃底靜脈曲張患者早期再出血危險因素(P＜0.05)。分析發(fā)現(xiàn)，上述指標可作為指標用于開展術(shù)前檢查，以提高患者治療安全性。在臨床治療中對以上指標及情況進行注意，可改善患者預(yù)后，提高患者對醫(yī)院以及醫(yī)師的信賴程度，提升患者治療依從性，為醫(yī)患關(guān)系建立提供促進作用，從而確?；颊吒旎謴?fù)，早日回歸日常生活，對醫(yī)院以及醫(yī)師發(fā)展也有促進作用[20-24]。

單硝酸異山梨醇酯與普奈洛爾相比是一種更經(jīng)濟的預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂再出血藥物，單硝酸異山梨醇酯與普奈洛爾聯(lián)合應(yīng)用有助于提高止血效果。AST、Child-Pugh B級、C級、腹水、靜脈曲張血管數(shù)量＞2支、脾切除術(shù)并分流術(shù)、曲張靜脈內(nèi)徑為食管胃底靜脈曲張患者早期再出血危險因素，需在術(shù)前加以注意，以確?；颊甙踩?，提高患者信賴程度，對其危險因素進行研究可有效改善患者情況，具有顯著意義。