楊媛媛，郭蕊，孟麗娟

漯河市中醫(yī)院骨科，河南 漯河市 462000

下肢深靜脈血拴(Deep Vein Thrombosis，DVT)是髖關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后患者常見的并發(fā)癥之一，多見于老年患者，嚴(yán)重的可造成患肢潰爛或殘疾，若未能得到及時有效的治療，將誘發(fā)肺栓塞，甚至死亡，因此預(yù)防老年髖關(guān)節(jié)周圍骨折患者下墜深靜脈血栓的形成具有極其重要的意義[1,2]。我院將丹參川芎嗪聯(lián)合低分子肝素應(yīng)用于對老年髖關(guān)節(jié)周圍骨折下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防中，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將我院于2016年8月—2018年7月期間接收的84例老年髖關(guān)節(jié)周圍骨折患者納入本次研究觀察范圍，采用抽簽的方式將患者等分為對照組(42例)與觀察組(42例)，對照組中男女患者例數(shù)比為22:20，年齡最大83歲，最小67歲，平均(71.67±7.84)歲；骨折部位：股骨頸26例，粗隆間16例；合并疾?。焊哐獕?4例，糖尿病16例，腦梗死3例，冠心病4例。觀察組中男女患者例數(shù)比為23:19，年齡最大84歲，最小65歲，平均(72.41±7.54)歲；骨折部位：股骨頸28例，粗隆間14例；合并疾?。焊哐獕?6例，糖尿病20例，腦梗死4例，冠心病2例。將兩組患者一般資料數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果顯示P＞0.05。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)并受其監(jiān)督。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者均經(jīng)我院檢查室X線檢查確診為髖關(guān)節(jié)周圍骨折；②60歲≤年齡≤85歲；③體質(zhì)量在45～100kg之間；④術(shù)前經(jīng)彩色多普勒超聲檢查雙下肢DVT陰性；⑤患者均簽署《知情同意書》，表示自愿參與本次研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡＜60歲或＞85歲；②體質(zhì)量＜45kg或＞100kg；③術(shù)前彩色多普勒超聲檢查雙下肢DVT陽性；④凝血酶原活動度不足60%；⑤血小板不足100×109/L；⑥患者或家屬拒絕參加；⑦對低分子肝素耐受性差或有低分子肝素藥品使用禁忌證；⑧有明顯出血傾向及術(shù)前血常規(guī)與凝血功能異常；⑨有心腦血管及腎功能不全等疾病史或靜脈血栓史。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者在入院后均行血常規(guī)、凝血機(jī)制及肝腎功能檢查，并行雙下肢靜脈彩超檢查，均給予皮牽引及止痛治療，針對合并內(nèi)科疾病患者則給予常規(guī)對癥處理，但不使用其他可能對患者凝血功能產(chǎn)生影響的藥物；同時于術(shù)后24h開始行踝關(guān)節(jié)被動或主動運(yùn)動，按摩下肢、下肢肌肉等長收縮等物理方法預(yù)防下肢深靜脈血栓。在此基礎(chǔ)上給予對照組單一低分子肝素(生產(chǎn)企業(yè)：深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20060190)治療：給予0.3mL低分子肝素注射液于術(shù)后8h推注，此后每隔12h皮下注射1次，連續(xù)治療10d。給予觀察組丹參川芎嗪聯(lián)合低分子肝素治療：術(shù)后8h給予患者丹參川芎嗪注射液(生產(chǎn)企業(yè)：貴州拜特制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H52020959)靜脈滴注，用5%～10%葡萄糖注射液250～500mL稀釋，5～10mL/次，1次/d，直到術(shù)后10d；同時給予0.3mL低分子肝素鈣注射液皮下注射1次，以后1次/d，直到術(shù)后10d。

1.2.2 護(hù)理方法 ①老年患者由于環(huán)境適應(yīng)能力較差，自理能力下降，外傷后極易產(chǎn)生焦慮、恐懼等消極情緒，因此護(hù)理人員應(yīng)給予患者更多的體貼與尊重，加強(qiáng)與患者的溝通交流，增強(qiáng)患者的信賴，根據(jù)其心理狀態(tài)給予個性化的心理疏導(dǎo)。②對患者面部表情是否痛苦、出汗多少、血壓是否升高、脈搏是否加快等情況進(jìn)行密切觀察，認(rèn)真傾聽患者的訴說；幫助患者翻身時應(yīng)注意動作輕柔，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑及時給予止痛劑或止痛泵，同時也可指導(dǎo)患者進(jìn)行緩節(jié)律的呼吸以及聽音樂等放松療法，以緩解疼痛。③加強(qiáng)對患者的病情觀察，加大巡視力度，注意患者術(shù)后傷口敷料及滲血情況，尤其是合并糖尿病的患者；協(xié)助患者將其肢體擺放在舒適位置，以免由于體位原因引發(fā)髖關(guān)節(jié)脫位及患肢疼痛；仔細(xì)觀察患者下肢末梢血運(yùn)情況與皮溫、感覺等，以便及時發(fā)現(xiàn)血栓前兆。④對患者內(nèi)科疾病進(jìn)行積極治療，同時加強(qiáng)對其皮膚護(hù)理，如按時協(xié)助翻身拍背、按摩皮膚受壓部位、應(yīng)用氣墊床、保持床單平整等，以免發(fā)生褥瘡；鼓勵其多喝水，保持清淡飲食。⑤勸告患者戒煙，以改善血液黏稠度；協(xié)助其正確擺放體位，避免雙下肢過度外展；同時鼓勵其在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行早期功能鍛煉，針對無法鍛煉的患者，則自上而下按摩其患肢，以免出現(xiàn)靜脈內(nèi)膜損傷。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)對兩種治療方案下患者下肢深靜脈血栓的形成情況進(jìn)行對比，并觀察患者治療前后血紅蛋白、血小板、血D-二聚體值及凝血指標(biāo)的變化情況，其中深靜脈血栓形成判定標(biāo)準(zhǔn)為[3,4]：患肢局部存在明顯壓痛，疼痛常見于排腸??；有暗紅色或紫色色素沉著，溫度明顯較健側(cè)肢體高，腫脹，雙下肢同一部位周徑差＞1cm；彩色多普勒提示陽性，即血管腔內(nèi)可見低回聲或無回聲團(tuán)塊，遠(yuǎn)端血管管腔變粗，加壓后管腔無明顯改變，出現(xiàn)血管充盈缺損或血流繞行現(xiàn)象，探頭壓迫觀察或擠壓遠(yuǎn)端肢體時靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號；血液檢測異常，Luke's征及Homan's征陽性。血紅蛋白、血小板、血D-二聚體值及凝血指標(biāo)分別從入院時、術(shù)后1d、術(shù)后10d進(jìn)行觀察檢測，凝血指標(biāo)包括凝血活酶時間(Activated partial thromboplastin time, APTT)、血漿凝血酶原時間(Prothrombin time, PT)、凝血酶時間(Thrombin time, TT)、纖維蛋白質(zhì)(Fibrin Protein, FIB)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法以統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS21.0對本次研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，其中計數(shù)資料以百分比(%)表示，采用卡方χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗。數(shù)據(jù)間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，以檢驗結(jié)果P＜0.05進(jìn)行說明。

2 結(jié)果

2.1 對比兩種治療方案下患者下肢深靜脈血栓形成情況對照組42例患者術(shù)后3個月內(nèi)共11例(26.19%)發(fā)生下肢深靜脈血拴，均為手術(shù)側(cè)，其中7例為累及股靜脈與腘靜脈的近端血栓，4例為局限于小腿的遠(yuǎn)端血栓；術(shù)后第4d、第7d、第9d、第20d出現(xiàn)患肢腫脹者各1例，行彩色多普勒超聲檢查明確為下肢深靜脈血栓；有4例下肢深靜脈血拴于術(shù)后10d復(fù)查彩色多普勒超聲檢查時發(fā)現(xiàn)，其余3例為術(shù)后1個月隨診常規(guī)超聲多普勒檢查確診。觀察組42例患者術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓3例(7.14%)，均為手術(shù)側(cè)，為累及股靜脈與腘靜脈的近端血栓，其中2例患者于術(shù)后12d患肢出現(xiàn)明顯腫脹，行彩色多普勒超聲檢查明確為深靜脈血栓；另外1例為術(shù)后1個月復(fù)查彩色多普勒超聲檢查時發(fā)現(xiàn)。觀察組術(shù)后下肢深靜脈血拴發(fā)生率顯著較對照組低(χ2=5.49，P=0.02)。

2.2 對比兩組治療前后血紅蛋白、血小板、血D-二聚體值的變化治療前兩組血紅蛋白、血小板及血D-二聚體均無明顯差異(P＞0.05)，治療后10d兩組血紅蛋白、血小板及血D-二聚體均明顯下降(P＜0.05)，與同時期的對照組相比，觀察組治療后血紅蛋白、血小板差異均不明顯(P＞0.05)，但血D-二聚體明顯較低(P＜0.05)，詳情見表1。

2.3 對比兩組患者治療前后凝血指標(biāo)的變化情況治療前后兩組凝血指標(biāo)APTT、PT、TT、FIB差異均不明顯(P＞0.05)，詳情見表2。

表 1 兩組患者治療前后血紅蛋白、血小板、血D-二聚體值變化情況對比Tab 1 Comparison of hemoglobin, platelet and blood D-dimer before and after treatment in two groups

表 1 兩組患者治療前后血紅蛋白、血小板、血D-二聚體值變化情況對比Tab 1 Comparison of hemoglobin, platelet and blood D-dimer before and after treatment in two groups

注： 同組治療前后數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義, P＜0.05；治療后組間數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計學(xué)差異, P＜0.05

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表 2 兩組患者治療前后凝血指標(biāo)變化情況對比Tab 2 Comparison of coagulation indexes before and after treatment between the two groups

表 2 兩組患者治療前后凝血指標(biāo)變化情況對比Tab 2 Comparison of coagulation indexes before and after treatment between the two groups

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3 討論

髖關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后若靜脈回流緩慢、血液呈高凝狀態(tài)以及靜脈壁發(fā)生損傷，將極易形成靜脈血栓，而老年患者由于其生理的特殊性，其術(shù)后下肢深靜脈血拴發(fā)生率更高，相關(guān)文獻(xiàn)調(diào)查結(jié)果顯示[5,6]，高齡髖部骨折患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率超過40%，髖及膝關(guān)節(jié)重建術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的概率高達(dá)45%～70%。相關(guān)研究表明[7,8]，下肢骨折術(shù)后使用抗凝治療的患者下肢深靜脈血栓形成率明顯較術(shù)后未使用任何藥物治療患者低，這提示對行骨折術(shù)患者進(jìn)行有效的抗凝治療可明顯減少術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成風(fēng)險，緩解患者的痛苦，減少其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

常規(guī)的物理方法預(yù)防下肢深靜脈血栓主要是借助外力作用消除下肢血液瘀滯，以期達(dá)到預(yù)防血栓形成的效果，但無法從根本上改善患者創(chuàng)傷及手術(shù)后必然存在的高凝狀態(tài)，因此其預(yù)防效果不佳[9,10]。低分子肝素由肝素通過分離或降解而成，抗血栓形成作用的發(fā)揮是靠抗凝血酶Ⅲ增強(qiáng)對凝血因子與凝血酶的抑制，其對抗凝血因子具有可選擇性，抗凝效果確切；可激活纖維蛋白酶原，使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶，從而水解纖維蛋白而達(dá)到溶解血栓的效果，可有效改善血液黏度，促進(jìn)血液流動同時不會造成血液通透性的增加，對血小板數(shù)量與功能的影響較小，無需對患者進(jìn)行連續(xù)的實驗室檢測，現(xiàn)階段被廣泛應(yīng)用于骨科手術(shù)后對血栓形成的預(yù)防[11,12]。本次研究中，對照組單一采用低分子肝素治療，結(jié)果顯示治療前后患者血小板及凝血指標(biāo)均無明顯變化(P＞0.05)。

丹參川芎嗪由中藥丹參、川芎提取，丹參可調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，對血小板聚集及血栓形成具有抑制作用，其所含丹參素可有效保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，同時對脂質(zhì)的過氧化及血紅細(xì)胞聚集均具有抑制作用，可有效清除自由基，減少血流阻力，因此對血液循環(huán)具有顯著改善效果[13]；川芎嗪對血小板磷脂酶A2的活性可產(chǎn)生抑制作用，通過抑制內(nèi)源性花生四烯酸的釋放發(fā)揮對血栓素A2(Thromboxane，TXA2)合成的抑制效果，而TXA2可促進(jìn)血小板的釋放與聚集。相關(guān)研究表明，川芎嗪可有效增加血小板與紅細(xì)胞表面的靜電荷，增強(qiáng)紅細(xì)胞的變形能力，從而增加微循環(huán)灌注量，使得血流速度加快，進(jìn)而改善局部血液緩滯狀態(tài)[14,15]。

D-二聚體是血栓形成的重要指標(biāo)，本次研究中，對照組單一采用低分子肝素治療，觀察組聯(lián)合丹參川芎嗪與低分子肝素治療，同時配合給予科學(xué)護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，術(shù)后10d觀察組患者血清D-二聚體水平明顯較同時期的對照組低(P＜0.05)，下肢深靜脈血栓發(fā)生率明顯較低(P＜0.05)，這表明丹參川芎嗪聯(lián)合低分子肝素可顯著增強(qiáng)低分子肝素的抗血栓效果，有效預(yù)防老年髖關(guān)節(jié)周圍骨折下肢深靜脈血栓形成。

將丹參川芎嗪與低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)周圍骨折患者的治療中，可有效預(yù)防其下肢深靜脈血栓的形成，降低血D-二聚體值，對血小板、血紅蛋白及凝血機(jī)制均無明顯影響。