陳瑞玲

首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院藥學部，北京 100050

跌倒是指不能控制或非故意地倒在地上或其他較低平面上，且排除遭受猛烈打擊、意識喪失、突然癱瘓或癱瘓發(fā)作等原因。跌倒是我國傷害死亡的第四位原因，而在65歲以上的老年人中則為首位。老年人跌倒死亡率隨年齡的增加急劇上升。跌倒除了導致老年人死亡外，還導致大量殘疾，并且嚴重影響老年人的身心健康。如跌倒后的恐懼心理可以降低老年人的活動能力，使其活動范圍受限，生活質(zhì)量下降[1]。肢體乏力、步態(tài)不穩(wěn)、平衡障礙、多種藥物治療、跌倒病史、意識模糊、特定的醫(yī)療干預(yù)、年齡、性別、視覺缺陷、認知下降(尤其是注意力和執(zhí)行功能障礙)、環(huán)境等因素均可導致跌倒，尤其對于老年人，藥物因素是導致跌倒的重要危險因素[1,2]。本文回顧跌倒的藥源性因素，并提出防治策略，旨在為臨床用藥及服務(wù)提供參考。

1 跌倒的藥源性因素

1.1 引起跌倒的藥品種類及機制

1.1.1 作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物 作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，如抗精神病藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥等，均可增加老年人跌倒風險。其影響機制包括藥物的錐體外系反應(yīng)及其他神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，或有困倦、視物模糊、體位性低血壓等不良反應(yīng)，從而影響姿勢穩(wěn)定性，導致運動障礙及認知功能紊亂，增加跌倒風險。具體藥物品種及影響機制，見表1所示。

1.1.2作用于心血管系統(tǒng)的藥物 此類藥物包括降壓藥物、抗心律失常藥物、治療慢性心功能不全藥物等。其導致跌倒的機制主要是藥物引起的心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)，如低血壓、心動過速；其次該類藥物導致的神經(jīng)性水腫、頭痛、血鉀異常等不良反應(yīng)，也對患者跌倒的發(fā)生有較嚴重影響。

1.1.3 降糖藥物 在使用胰島素及其類似物和口服降糖藥期間，如果使用過量或進食不佳，可導致患者發(fā)生低血糖，會出現(xiàn)頭暈、共濟失調(diào)、昏迷、震顫等導致跌倒因素的出現(xiàn)。

1.1.4 抗變態(tài)反應(yīng)藥 第一代抗組胺藥，由于有一定的中樞抑制作用，表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜、嗜睡、疲倦、乏力、眩暈、頭痛、精神運動性損傷、視物模糊等，易發(fā)生低血壓、精神錯亂、癡呆和頭暈等，導致跌倒。

1.1.5 其他 氨基糖苷類抗菌藥物，易導致前庭功能失調(diào)，出現(xiàn)眩暈、平衡障礙等癥狀，使跌倒風險增加；胃腸解痙藥，如曲美布汀、阿托品、東莨菪堿等有眩暈、視力調(diào)節(jié)障礙、困倦等，也會增加跌倒的風險。

表 1 可導致跌倒的藥物、影響機制及影響程度分層Tab 1 Drugs that can cause falls, impact mechanisms and stratification of impact degree

2 給藥途徑、同服藥物數(shù)量

2.1 給藥途徑藥物的吸收速度與給藥途徑有關(guān)，按照藥效出現(xiàn)時間從快到慢，其順序為靜脈注射、肌內(nèi)注射、皮下注射和口服。藥物的不良反應(yīng)出現(xiàn)也遵循上述時間規(guī)律。研究表明：跌倒患者中靜脈注射給藥占的比例最高，可能由于靜脈注射迅速產(chǎn)生藥效的同時，也伴隨著不良反應(yīng)的快速出現(xiàn)[3]。

2.2 同服藥物數(shù)量研究表明，使用多種藥物會增加跌倒的風險[4]。研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)中服用一種精神類藥物的老年人跌倒風險是未服用組的1.5倍，而服用兩種以上的跌倒風險是未服用組的2.4倍[5]。可能由于多種類的藥物同時攝入會同時增加肝臟及腎臟的負擔，導致藥物濃度快速增加、水溶性藥物代謝減少，進一步影響了藥物的吸收分解及不良反應(yīng)的發(fā)生。同時使用兩種或以上藥物被認為是老年人跌倒的一個重要危險因素。尤其是當服用一種以上有類似不良反應(yīng)的藥物，將會增加不良反應(yīng)的風險及嚴重性。因此，服用多種藥物的老人應(yīng)尤其注意預(yù)防跌倒，可對不同藥物錯時服用，從而減少不良反應(yīng)導致的跌倒。

3 干預(yù)策略

預(yù)防是減少跌倒損傷的主要手段[6]。首先，建立防藥物相關(guān)性跌倒警示標識。第二，盡量使用最小劑量，選擇引起相應(yīng)癥狀較少的藥物，根據(jù)癥狀對癥處理。第三，根據(jù)不同機制制定相應(yīng)的應(yīng)對策略，如服用易引起低血壓的藥物時，應(yīng)囑患者臥床休息、家屬陪護等，盡量避免過早下床，并定期監(jiān)測血壓，指導患者日常生活中改變體位時節(jié)奏應(yīng)保持緩慢；對抗癲癇藥物長期使用存在骨質(zhì)疏松和骨折風險，應(yīng)定期監(jiān)測骨密度，防治骨質(zhì)疏松。老年人優(yōu)先選擇非苯二氮?類，應(yīng)避免長期使用，并建議上床后服用藥物。對長期進食不佳患者應(yīng)注意監(jiān)測血糖變化，避免低血糖事件。第四，臨床醫(yī)生和藥師應(yīng)掌握藥物藥理作用及不良反應(yīng)，對使用可增加患者跌倒發(fā)生風險藥物者加強隨訪。第五，臨床藥師要從健康教育、用藥指引、重點監(jiān)測等方法入手，有效地降低跌倒事件的發(fā)生。

4 結(jié)論

我國的慢性病及其危險因素監(jiān)測調(diào)查顯示，本國≥60歲居民6個月內(nèi)跌倒發(fā)生率為8%，處在較高水平[7]。我國≥65歲老年人跌倒死亡率為58.03/10萬，占該年齡人群全部傷害致死原因的34.83%，是老年人首位傷害死因[8]。易引起跌倒的藥物種類繁多，影響機制不盡相同，臨床醫(yī)療團隊應(yīng)該高度關(guān)注應(yīng)用易導致跌倒發(fā)生藥物的患者，對于老年人應(yīng)盡量避免或減少能導致跌倒發(fā)生的藥物，降低跌倒發(fā)生率，從而減少因跌倒而帶來的不必要的醫(yī)療與社會經(jīng)濟消耗。