高紅利，李素仙，高偉祺，陳維紅

山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院藥學(xué)部，山西 太原 030032

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是呼吸系統(tǒng)常見病和多發(fā)病，其患病率和病死率高，已成為重要的公共衛(wèi)生問題。全球疾病負擔(dān)研究項目顯示，預(yù)計至2020年COPD 將位居全球死亡原因的第三位，位居全球疾病負擔(dān)的第五位[1]。目前中國全人群COPD的患病率約為2.9%[2]。COPD是一種以肺功能呈進行性減退為主要特點的慢性病，迄今為止尚無特定的治療藥物和治療方法，整體治療原則是以改善癥狀和提高生活質(zhì)量為目的的藥物治療[3]。

多數(shù)報道表示[1-5]，COPD 患者吸入糖皮質(zhì)激素、支氣管擴張藥物(如復(fù)合制劑：布的奈德福莫特羅粉吸入劑)可有效改善病情，對于穩(wěn)定期的 COPD患者具有較好療效。但是在臨床中很多患者因不能夠正確地使用吸入裝置，不能保證足量藥物到達預(yù)定部位，從而不能取得理想的防治效果。據(jù)了解，依從性差導(dǎo)致治療效果不佳已成為COPD治療中的一個常見問題[6,7]。近年來，隨著科技信息技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)地不斷發(fā)展，利用現(xiàn)代信息技術(shù)滿足人們的個性化藥學(xué)服務(wù)需求已成為廣大醫(yī)院藥師的重要職責(zé)。加之在藥品零差率醫(yī)改政策落地實施之后，藥師提供慢病藥學(xué)服務(wù)具有經(jīng)濟和社會雙重效益，因此本文選擇我院COPD患者使用中具有代表性的藥物—布地奈德福莫特羅粉吸入劑，以藥師通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)平臺干預(yù)COPD患者使用該藥吸入裝置為切入點，探討藥學(xué)服務(wù)的新模式，具體內(nèi)容如下。

1 方法

1.1 研究對象選取2017年6月—12月在我院呼吸科住院的COPD患者120例作為研究對象，出院后隨訪三個月。入選標準： ①我院呼吸科診斷為COPD的患者；②患者需要接受布地奈德福莫特羅粉吸入劑的治療；③患者具有智能通訊設(shè)備且具有獨立操作手機APP(應(yīng)用軟件)的能力；④患者知情同意并愿意接受藥師的用藥教育干預(yù)。知情同意書包括三方面內(nèi)容：強調(diào)吸入裝置的正確使用對疾病的重要性、介紹藥師的職業(yè)和“樂之健康”小程序的功能、患者同意或不同意通過“樂之健康”接受藥師服務(wù)的簽字。排除標準： ①肝腎功能不全和患有惡性腫瘤者；②中途退出治療或隨訪失聯(lián)者；③合并精神疾病、聽力障礙、語言障礙或意識不清者；④未成年或年齡超過75歲者；⑤孕期或哺乳期患者。

將入選患者依次進行數(shù)字編號，同意下載“樂之健康”APP并同意通過此平臺接收藥師服務(wù)的患者納入A組，為干預(yù)組，相反，不同意的患者納入B組，為非干預(yù)組，每組60例。

1.2 干預(yù)措施干預(yù)組患者在藥師的幫助下下載并注冊“樂之健康”手機APP，接受藥師對于布地奈德福莫特羅粉吸入劑關(guān)于吸入裝置正確使用的現(xiàn)場操作指導(dǎo)。“樂之健康”是我院藥學(xué)部與某技術(shù)公司合作開發(fā)的手機APP藥品說明書解讀軟件，并已投入試運行?！皹分】怠遍_發(fā)過程中說明書動畫內(nèi)容地審核，均由我院50余名一線藥師參與完成，隨著平臺功能的不斷完善和內(nèi)容的不斷充實，“樂之健康”應(yīng)用中的藥學(xué)服務(wù)范圍不斷擴大和深入，目前可實現(xiàn)以下多個功能：記錄患者用藥情況、用藥感受、不良反應(yīng)；追蹤、回訪慢性病患者，提供專業(yè)的用藥、生活方式指導(dǎo)；建立醫(yī)療機構(gòu)對慢性病患者的數(shù)據(jù)庫資料以及市內(nèi)網(wǎng)上購藥服務(wù)等。

我們利用“樂之健康”手機APP實現(xiàn)與患者的互聯(lián)，干預(yù)組患者，我們定期推送用藥提醒、說明書動畫演示、用藥不良反應(yīng)記錄、用藥咨詢以及類似于微信聊天功能等服務(wù)，可以保證干預(yù)組患者與藥師的便利溝通；非干預(yù)組患者使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑僅遵醫(yī)囑，藥師不進行用藥干預(yù)，只負責(zé)收集病例信息以及添加患者微信和聯(lián)系方式，以便后期跟蹤回訪。

1.3 觀察指標

1.3.1 患者用藥依從性 通過英國GLENFIELD醫(yī)院臨床藥師Anna Murphy設(shè)計的吸入給藥七步法結(jié)合中國患者吸入裝置使用情況，編訂問卷，責(zé)任藥師分別在1個月、2個月、3個月時分10個步驟對使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑的患者通過線上交流(平臺或電話隨訪)進行評分：坐直、打開 、裝藥 、吸氣 、咬緊、吸氣 、屏氣 、重復(fù) 、清潔和漱口每個步驟操作正確得1分，分數(shù)越高依從性越好[8,9]。

1.3.2 臨床療效的觀察 藥師通過面對面或電話隨訪的方式分別在患者使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑之前、1個月、2個月、3個月時進行COPD評估測試評分(CAT)，CAT評分僅涉及8個問題，但內(nèi)容卻涵蓋了癥狀、活動能力、心理、睡眠和社會影響各個方面，分數(shù)計算也及其簡單，每道問題分數(shù)為0～5，總分為0～40分，分數(shù)越高病情越嚴重。CAT評分與嚴重程度：＞30分非常嚴重；20＜評分≤30嚴重；10＜計分≤20中等；＜10分病情輕微[10,11]。

1.3.3 安全性評價 所用藥物的常見不良反應(yīng)和注意事項均應(yīng)提前告知患者。通過互聯(lián)工具記錄每個患者治療3個月內(nèi)所有藥物相關(guān)不良反應(yīng)，計算不良反應(yīng)發(fā)生率，以評估兩組患者治療過程中的安全性。要求患者如發(fā)生嚴重藥物不良反應(yīng)或不能耐受時，必須及時回訪，做出相應(yīng)的處理。

1.3.4 醫(yī)療成本經(jīng)濟學(xué)評價 醫(yī)療直接成本為衛(wèi)生服務(wù)本身，即用于直接提供預(yù)防、診斷、治療、服務(wù)等所花費的成本。本研究中COPD患者的直接成本包括門診、住院、檢查、藥物以及其他醫(yī)療相關(guān)成本，(A組)患者在計算成本時增加5元/人次藥師服務(wù)費(該成本為假設(shè)成本，本研究中藥師干預(yù)服務(wù)不收取任何費用)，(B組)患者按照規(guī)定計算醫(yī)療直接成本[7]。

1.4 統(tǒng)計分析應(yīng)用SPSS(20.0)軟件進行數(shù)據(jù)處理，兩組之間的差異性比較采用兩個樣本的秩和檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

從表1、表2可以看出，干預(yù)組在用藥依從性、臨床療效方面都明顯優(yōu)于非干預(yù)組，具有顯著差異(P=0.000，P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。表3中，(P=0.636，P＞0.05)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，對于用藥期間所發(fā)生的不良反應(yīng)，干預(yù)組也少于非干預(yù)組。兩組患者安全性評價見表4。

因為所研究的患者觀察時間較短，在短期內(nèi)患者住院及門診次數(shù)也無明顯差異，所以對于醫(yī)療成本方面的差異可能不能全面評估，本研究的結(jié)果中可以看到，醫(yī)療成本干預(yù)組和非干預(yù)組無顯著差異，但是從預(yù)期來講，如果長時間內(nèi)，非干預(yù)組的醫(yī)療成本應(yīng)該大于干預(yù)組患者。

3 討論

3.1 本課題參與人員均為我院經(jīng)驗豐富的藥師，碩士學(xué)歷人員占50%以上，具有很強的實踐能力和科研能力。

表 1 兩組患者依從性評分比較的秩和檢驗Tab 1 The rank sum test for comparison of patient compliance score between the two groups

表 2 兩組患者臨床療效觀察評分比較的秩和檢驗Tab 2 The rank sum test of clinical efficacy observation score comparison between two groups of patients

表 3 兩組患者醫(yī)療成本比較的秩和檢驗Tab 3 The rank sum test of medical cost comparison between two groups of patients

表 4 兩組患者安全性評價Tab 4 The safety evaluation of two groups of patients

3.2 研究結(jié)果藥師干預(yù)對慢阻肺患者的疾病情況、安全用藥、生活質(zhì)量、經(jīng)濟方面有著很大的作用，同時在目前醫(yī)護人員嚴重緊缺的情況下，“樂之健康”軟件的成功應(yīng)用，不僅實現(xiàn)“幫助患者看懂說明書”，還加強了以“安全用藥教育”為核心的藥學(xué)服務(wù)的深度和廣度。具體優(yōu)點有：①促進慢性病出院患者合理使用藥品，提高了其生活質(zhì)量，降低了經(jīng)濟負擔(dān)；②患者通過“樂之健康”推送的用藥信息，用藥疑問隨時咨詢，大大提高了我院出院患者長期的安全用藥管理水平，在一定程度上也提高了全院的醫(yī)療服務(wù)水平；③提高藥師的公眾認可度。為藥師參與慢病管理找準了切入點；④充分了解“樂之健康”軟件，促進軟件的改進。

3.3 本研究的局限性主要表現(xiàn)在①本研究主要針對出院患者，對患者的評分主要通過患者的主觀描述，因患者的文化水平層次不同，醫(yī)學(xué)藥學(xué)知識有限，可能描述會有一定誤差。②本研究要求具有智能設(shè)備及獨立操作的能力，但慢阻肺患者中有很大一部分為經(jīng)濟貧困患者，達到這個要求有一定難度，所以只能通過家屬來傳達信息，這樣導(dǎo)致我們的研究有一定的不可控因素。③本研究時間較短，對患者的跟蹤觀察具有一定的局限性。

4 結(jié)語

我們后續(xù)需要研究的問題是針對慢阻肺患者的人群特點(生活貧困)，有針對性地探索個體化、多元化的藥學(xué)服務(wù)模式，使大多數(shù)慢病患者都能享受到專業(yè)的藥師服務(wù)，更大范圍地提高藥師的公眾認可度，承認藥師的社會和經(jīng)濟效益。