呂永利 王培紅 羅勛高 曾婭 萬盈璐

隨著人類輔助生殖技術(shù)及生殖醫(yī)學(xué)的發(fā)展，體外受精-胚胎移植 (in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)技術(shù)為不孕不育夫婦帶來了福音[1]。隨著全面二胎的開放，接受IVF-ET治療的患者逐年增多，臨床上IVF-ET術(shù)主要包括控制性促排卵、陰道B超引導(dǎo)穿刺取卵、體外受精和胚胎移植四個(gè)過程。取卵作為其中唯一的有創(chuàng)操作，容易使患者產(chǎn)生疑問及焦慮情緒，如何對(duì)這部分患者進(jìn)行有針對(duì)性的、行之有效的健康教育，幫助其更好地完成整個(gè)取卵治療的周期，成為輔助生殖護(hù)理過程中關(guān)注的焦點(diǎn)問題。傳統(tǒng)的健康教育模式存在單向灌輸、形式單調(diào)等弊端，而且僅應(yīng)用于住院患者的健康宣教中。研究指出[2]，不同的患者有著不同的健康教育需求。同時(shí)，門診患者的健康教育由于受時(shí)間、知識(shí)水平和學(xué)習(xí)能力的限制，不可能在有限的時(shí)間內(nèi)對(duì)其進(jìn)行全面的教育，需要評(píng)估何種需求最迫切，同時(shí)對(duì)患者最有益。本研究通過將基于患者需求的健康教育模式應(yīng)用于IVF-ET取卵的門診患者中，解決門診取卵患者對(duì)于取卵術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)相關(guān)的健康教育的需求。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象：采用方便抽樣選取2017年6月—12月在本院行IVF-ET治療的128例患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合IVF-ET的取卵患者；(2)本次行IVF-ET取卵的患者，之前無取卵或取卵失敗；(3)文化程度在小學(xué)及以上；(4)知情并自愿參與本研究；(5)無嚴(yán)重視聽功能障礙；(6)無精神疾病和軀體疾??；(7)未同時(shí)參與其他相關(guān)研究。簽署知情同意書，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入該研究的對(duì)照組60例，年齡28～45歲，平均(35.2±4.8)歲。大學(xué)18例，高中25例，初中10例，小學(xué)7例。不孕時(shí)間為(3.5±1.3)年；試驗(yàn)組病人68例，年齡25～44歲，平均(34.8±4.0)歲。其中大學(xué)18例，高中28例，初中12例，小學(xué)10例。不孕時(shí)間為(3.7±1.3)年。兩組年齡、文化程度、不孕時(shí)間等一般資料無顯著性差異(P>0.05)。

2.研究方法：對(duì)健康宣教人員統(tǒng)一進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，使之能夠順利完成健康教育工作，考核合格后方可參與本研究。避免在進(jìn)行試驗(yàn)過程中出現(xiàn)由于宣教者的原因而影響結(jié)果。

(1)對(duì)照組采用常規(guī)方法對(duì)病人進(jìn)行健康教育，由接診護(hù)士詳細(xì)介紹就診流程、IVF-ET取卵相關(guān)基本知識(shí)；向患者介紹用藥目的、藥物作用、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)等；制定合理的飲食計(jì)劃，向患者介紹飲食的作用、注意事項(xiàng)；發(fā)放健康教育宣傳單，教會(huì)患者使用現(xiàn)代化的教育媒介；候診區(qū)域張貼健康教育展板模型、圖片，同時(shí)設(shè)立健康教育處方。護(hù)理人員應(yīng)使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，指導(dǎo)患者準(zhǔn)確執(zhí)行各項(xiàng)診療措施，并講解檢查、治療的目的、注意事項(xiàng)等；講解IVF-ET相關(guān)手術(shù)過程；指導(dǎo)患者及家屬保持良好心理狀態(tài)、能配合治療及護(hù)理，以及回院復(fù)診的時(shí)間地點(diǎn)，并告知患者科室的咨詢電話。

(2)試驗(yàn)組采取基于患者需求的健康教育模式。建立健康教育小組。醫(yī)療護(hù)理專家共13名，男5名，女8名。職稱：副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師3名，護(hù)師2名，教授1名，副教授2名，主治醫(yī)師4名；本科學(xué)歷6名，碩士2名，博士5名。工作年限8～23年，平均(15.8±4.4)年。負(fù)責(zé)患者健康教育宣教的需求調(diào)查、健康教育宣教落實(shí)、健康教育效果評(píng)價(jià)。

宣教內(nèi)容需求調(diào)查：設(shè)計(jì)《IVF-ET取卵患者需求調(diào)查表》，在取卵術(shù)前發(fā)放給試驗(yàn)組68名患者，調(diào)查表內(nèi)容包括患者及家屬在取卵的治療過程中普遍關(guān)心的問題以及擔(dān)心的問題，以及醫(yī)務(wù)人員因?yàn)橹委熜枰蚧颊呒凹覍傩滩⒍酱倨湔莆盏膯栴}。具體分為以下6類：①取卵前需要做哪些檢查；②取卵前需要做哪些準(zhǔn)備工作；③取卵手術(shù)的過程是怎樣的；④如何配合以保證取卵手術(shù)順利、安全完成；⑤如何對(duì)常見并發(fā)癥的自我觀察及預(yù)防；⑥取卵術(shù)后的休息與活動(dòng)。每個(gè)條目給出下列選項(xiàng)：“非常需要”“一般需要”“無所謂”“完全不需要”。同時(shí)設(shè)置修改欄，可對(duì)其中的各條目進(jìn)行補(bǔ)充、刪除、以及修改。問卷回收后形成基于患者需求的健康教育內(nèi)容。根據(jù)上述問卷調(diào)查所得的患者健康教育需求確定培訓(xùn)內(nèi)容。將培訓(xùn)內(nèi)容以調(diào)查問卷的形式發(fā)放給7名醫(yī)療護(hù)理專家及試驗(yàn)組68名患者，問卷采用單選題和開放式答題方式，單選題給出下列選項(xiàng)：“完全同意”“比較同意”“不同意”。同時(shí)設(shè)置修改欄，可對(duì)其中的各條目進(jìn)行補(bǔ)充、刪除以及修改。問卷回收后對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行評(píng)估、總結(jié)，當(dāng)意見趨于一致時(shí)，最后形成全面細(xì)致的健康教育培訓(xùn)庫。

健康教育落實(shí)：根據(jù)上述的需求調(diào)查內(nèi)容和最終的健康教育培訓(xùn)庫內(nèi)容，對(duì)試驗(yàn)組患者開展形式多樣的健康教育，每位患者將接受至少兩種以上形式的健康指導(dǎo)，如口頭宣教、文字宣傳(板報(bào)、宣傳欄、健康教育單)、視聽教材(多媒體、幻燈、投影、錄像、廣播等)、展覽(模型、圖片或?qū)嵨?等。有健康指導(dǎo)單發(fā)放給患者，編制健康教育手冊(cè)及制作取卵視頻。將抽象的取卵過程拍攝成直觀的動(dòng)畫宣教視頻。在每次HCG注射日將患者和家屬集中起來，實(shí)施健康教育，鼓勵(lì)患者和家屬加入到健康教育分析討論中。根據(jù)掌握程度實(shí)施個(gè)性化的健康教育，對(duì)取卵相關(guān)知識(shí)掌握較差或執(zhí)行能力較差的患者及家屬，實(shí)施一對(duì)一的個(gè)性化健康教育，直至患者徹底掌握。在取卵術(shù)前完成所有健康教育。

3. 健康教育效果評(píng)價(jià)：采用不同問卷進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。首先向患者講解所發(fā)放問卷的填寫方法及注意事項(xiàng)，自行填寫，收回時(shí)檢查是否有遺漏項(xiàng)，及時(shí)聯(lián)系患者或家屬補(bǔ)全。雙錄入數(shù)據(jù)并核對(duì)。3種調(diào)查問卷對(duì)照組發(fā)放60份、試驗(yàn)組發(fā)放68份，回收率100%。

(1)患者滿意度調(diào)查表。此量表近5年廣泛應(yīng)用于本院，信效度良好。內(nèi)容包括護(hù)理態(tài)度、流程介紹、預(yù)約安排、護(hù)理操作、指導(dǎo)用藥、健康教育、責(zé)任心、答復(fù)和幫助、關(guān)心和滿意度、護(hù)理評(píng)價(jià)十個(gè)方面，每單項(xiàng)為0～10分，滿分100分。于取卵結(jié)束后現(xiàn)場發(fā)放并回收。

(2)健康知識(shí)知曉率。采用問卷調(diào)查的方式，調(diào)查所涉及問題跨越了整個(gè)取卵過程。共20項(xiàng)內(nèi)容。知識(shí)知曉率=答對(duì)總題數(shù)/(調(diào)查人數(shù)×每份問卷問題數(shù))，在實(shí)施健康教育前和健康教育結(jié)束后發(fā)放，并當(dāng)場回收。

(3)患者焦慮自評(píng)量表。采用華裔教授Zung于1971年編制的焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)。 SAS共20條目，采用4級(jí)評(píng)分，主要評(píng)定癥狀出現(xiàn)的頻度，其標(biāo)準(zhǔn)為：“1”表示沒有或很少時(shí)間有“2”表示有時(shí)有；“3”表示大部分時(shí)間有；“4”表示絕大部分或全部時(shí)間都有。20個(gè)條目中有15項(xiàng)是用負(fù)性詞陳述的，按上述1～4順序評(píng)分。其余5項(xiàng)(第5，9，13，17，19)，是用正性詞陳述的，按4～1順序反向計(jì)分。 將20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加，即得粗分；用粗分乘以1.25以后取整數(shù)部分，就得到標(biāo)準(zhǔn)分，按照國內(nèi)常模結(jié)果，SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。在實(shí)施健康教育前和健康教育結(jié)束后發(fā)放，并當(dāng)場回收。

結(jié)果

1. 采用基于患者需求的健康教育組對(duì)于整個(gè)護(hù)理體驗(yàn)整體滿意度及健康教育的滿意度均較對(duì)照組高(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組間患者滿意度比較

注：兩組比較，*P<0.05

2.患者在實(shí)施健康教育前，試驗(yàn)組健康知識(shí)知曉率(36.7%)與對(duì)照組(36.8%)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在進(jìn)行健康教育后，試驗(yàn)組健康知識(shí)知曉率分別為86.8%和70.0%，兩組的雙重差分估計(jì)量為3.3(16.7%)，說明進(jìn)行健康教育后，試驗(yàn)組健康知識(shí)知曉率高于對(duì)照組(P<0.001)。見表2。

3.患者在實(shí)施健康教育前，試驗(yàn)組患者焦慮程度與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在分別進(jìn)行健康教育后，試驗(yàn)組與對(duì)照組的焦慮程度分別是(44.5±8.6)和(52.9±7.7)，兩組的雙重差分估計(jì)量為-5.8，說明進(jìn)行健康教育后，試驗(yàn)組患者焦慮程度低于對(duì)照組(P=0.024)，見表3。

表2 兩組患者健康知識(shí)知曉率情況

注：兩組比較，*P<0.001；△模型1未調(diào)整協(xié)變量，模型2調(diào)整了年齡、受教育程度和不孕時(shí)間。

表3 兩組患者SAS效果評(píng)價(jià)情況

注：兩組比較，*P<0.05；△模型1未調(diào)整協(xié)變量，模型2調(diào)整了年齡、受教育程度和不孕時(shí)間。

討 論

1. 基于患者需求健康教育模式可以提高患者的滿意度

表1顯示，患者在滿意度各個(gè)維度的得分均優(yōu)于對(duì)照組。評(píng)價(jià)患者對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的滿意度，能了解健康教育在多大程度上滿足了患者的期望與需求?；诨颊咝枨蟮慕】到逃Ｊ匠浞煮w現(xiàn)了本科室的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，通過對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，使患者在充分準(zhǔn)備和理解的前提下，保證取卵過程的順利進(jìn)行。基于患者需求的健康教育模式是以患者需求為主的主動(dòng)學(xué)習(xí)，患者根據(jù)自己年齡、記憶力、接受能力、掌握程度的不同決定了整個(gè)健康教育的節(jié)奏快慢，護(hù)患互動(dòng)，增加了護(hù)士與患者交流，融洽了護(hù)患關(guān)系，且健康教育為整體護(hù)理中的一部分，效果的好壞影響患者取卵的過程[3]，患者的所有健康需求均得到了滿足，使得患者感受到尊重及自我存在感，對(duì)于本科室的健康教育及其他服務(wù)感到滿意，從而進(jìn)一步提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。但在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)于用藥指導(dǎo)給出的評(píng)分低于其他各項(xiàng)條目，總結(jié)分析原因?yàn)轶w外受精-胚胎移植患者的臨床用藥指導(dǎo)相當(dāng)復(fù)雜，病人對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行用藥宣教不是完全信任，而醫(yī)生進(jìn)行用藥指導(dǎo)太過簡單，患者無法完全掌握。因此，下一步準(zhǔn)備制作用藥指導(dǎo)手冊(cè)，以供患者進(jìn)行查閱，同時(shí)邀請(qǐng)臨床藥師共同參與健康教育，可在用藥宣教方面更加深入。

2. 基于患者需求的健康教育模式可以調(diào)高患者的知識(shí)掌握率

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者取卵相關(guān)知識(shí)得分均高于對(duì)照組，且試驗(yàn)組提高效果優(yōu)于對(duì)照組。目前本科室傳統(tǒng)的健康教育多采取護(hù)理人員口頭宣教、發(fā)放宣傳單、放置健康教育展板等方式，常發(fā)生教育內(nèi)容疏漏、教育工作形式化、不全面等現(xiàn)象[4]，考慮患者的健康需求尚少，單向傳播較多，以傳授為主[5]，難以取得患者的配合，甚至?xí)a(chǎn)生逆反心理。當(dāng)IVF-ET患者到了某治療環(huán)節(jié)時(shí)，部分護(hù)理人員僅僅是完成其崗位工作流程中對(duì)該患者注意事項(xiàng)的宣教[6]，這種片段式的教育，缺乏系統(tǒng)性與連貫性，忽視了患者對(duì)教育內(nèi)容的接受與掌握程度，患者被動(dòng)接受取卵知識(shí)的灌輸，相應(yīng)的互動(dòng)較少，因醫(yī)學(xué)的專業(yè)性，患者可能并未完全了解[7]?；颊咴诒究剖医逃摺皢l(fā)式”的講解過程中，學(xué)習(xí)并掌握自己真正需要的、重要的輔助生殖?？浦R(shí)?；诨颊咝枨蟮慕逃Ｊ綇浹a(bǔ)了傳統(tǒng)健康教育對(duì)患者健康需求的忽視，更加精準(zhǔn)地了解患者的需求，通過對(duì)患者健康需求進(jìn)行指導(dǎo)和調(diào)查，形成健康教育問題庫，并獲得了廣大醫(yī)務(wù)工作者及患者的認(rèn)同，從而使得護(hù)理人員在實(shí)施健康教育時(shí)做到有據(jù)可依，以免因個(gè)人健康知識(shí)的良莠不齊，而影響健康教育的質(zhì)量。同時(shí)強(qiáng)調(diào)患者的自主參與意識(shí)，健康教育護(hù)士圍繞一個(gè)個(gè)問題與患者進(jìn)行互動(dòng)討論[8]，患者積極思考、主動(dòng)表達(dá)，在輕松、愉悅的環(huán)境下更容易掌握專業(yè)、正確的知識(shí)[9]。從患者的知識(shí)盲點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估及針對(duì)性教育，使患者接受到的健康教育知識(shí)更為個(gè)性化，對(duì)于患者及家屬的疑問解答也更具有針對(duì)性，提高病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員的忠誠和信任關(guān)系以及依從性，提高護(hù)理質(zhì)量[10]，從而通過健康教育獲得健康知識(shí)、提高健康技能。

3. 降低患者的焦慮癥狀

本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)健康教育相比，試驗(yàn)組焦慮程度明顯低于對(duì)照組，且試驗(yàn)組焦慮緩解程度高于對(duì)照組。取卵的多數(shù)病人缺乏足夠的心理準(zhǔn)備及相關(guān)的疾病知識(shí)，對(duì)未來治療產(chǎn)生各種恐懼，不可避免會(huì)出現(xiàn)不良情緒反應(yīng)，從而影響疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。健康教育干預(yù)可以有效減少不良行為的發(fā)生[11]。研究對(duì)象由于多年不孕加上年齡偏大，思想負(fù)擔(dān)重，患者本就承受著來自家庭和社會(huì)的雙重壓力，取卵手術(shù)的無菌要求，導(dǎo)致家屬不能直觀的了解患者取卵的過程，又由于取卵的創(chuàng)傷性，會(huì)出現(xiàn)出血、感染、臟器損傷等各種并發(fā)癥，使得患者對(duì)取卵手術(shù)存在一定的緊張和焦慮[12]，甚至誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)。通過基于患者需求的健康教育，使得患者對(duì)取卵操作有直觀和全面的認(rèn)識(shí)，同時(shí)患者、家屬、醫(yī)務(wù)人員共同參與，可以更好地調(diào)動(dòng)患者的家庭社會(huì)支持系統(tǒng)，從生活上、生理上、心理上多安慰，從而減輕焦慮癥狀。由醫(yī)護(hù)人員用通俗易懂的語言、形式多樣的教育方法耐心解釋手術(shù)相關(guān)知識(shí)，針對(duì)她們的不同情況，介紹取卵的各個(gè)環(huán)節(jié)，用藥的目的，手術(shù)準(zhǔn)備、過程、時(shí)間、先進(jìn)性和安全性以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，有針對(duì)性地實(shí)施宣教，并對(duì)宣教的效果定期評(píng)價(jià)，對(duì)患者未掌握的知識(shí)，再次進(jìn)行循環(huán)宣教，促進(jìn)了對(duì)健康教育形式的理解與接受[13]。使患者的疑問在取卵術(shù)前得到及時(shí)的解答，在取卵前把健康教育提前完成，患者能夠盡快轉(zhuǎn)變心態(tài)以適應(yīng)手術(shù)的成功進(jìn)行。

4. 研究的局限及建議

由于基于患者需求的健康教育模式僅在本科室取卵過程中施行，還需擴(kuò)大在門診應(yīng)用的范圍，進(jìn)行持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)，在臨床實(shí)踐中不斷的完善，需要更多臨床中心、大樣本、高質(zhì)量的研究，以便能延伸到整個(gè)生殖輔助患者中。